壓瘡護(hù)理、制度、預(yù)防.doc

一 、定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失禁患者；因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。四、危險(xiǎn)因素易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：活動(dòng)受限；體溫升高；意識(shí)狀態(tài)改變或感覺障礙；應(yīng)用矯形器械；營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂；藥物影響；皮膚受潮濕刺激；全身缺氧。五、壓瘡分期1、淤血紅潤(rùn)期（I期）為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。2、炎性浸潤(rùn)期（II期）紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3、淺度潰瘍期（III期）表皮水泡逐漸擴(kuò)大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。4、壞死潰瘍期為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范用壓瘡評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：1、保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高30度，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。4、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng)。5、健康教育對(duì)家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。6、對(duì)于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡傳報(bào)、登記、追訪等工作。預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。 1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓 (1)鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時(shí)可將間隔時(shí)間縮短。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。 (2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。 (3)對(duì)使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。 2.避免局部理化因素的刺激 （1）保持皮膚清潔干燥 （2）大小便失禁、出汗 （3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。 避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。 3.增進(jìn)局部血液循環(huán)經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。 (1)手法按摩 1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。 2)局部按摩用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次35min。 （2）電動(dòng)按摩器按摩： 4.改善營(yíng)養(yǎng)狀況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。壓瘡預(yù)防及護(hù)理工作規(guī)范要點(diǎn)：工作目標(biāo)：預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。（2）評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施，如定時(shí)翻身、氣墊減壓等。（3）對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者及家屬，進(jìn)行壓瘡治療。（4）在護(hù)理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。（5）與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。壓瘡防范登記管理制度1、 對(duì)院外帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的高?；颊?，要嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡處理、預(yù)防、監(jiān)控管理。由責(zé)任護(hù)士填寫入院帶壓瘡登記表和不可避免壓瘡評(píng)估表，24h內(nèi)上報(bào)，同時(shí)在護(hù)理記錄中做好相應(yīng)記錄。2、 入院帶壓瘡的患者，責(zé)任護(hù)士根據(jù)皮膚壓傷分度給予相應(yīng)處理，特殊情況請(qǐng)護(hù)理部會(huì)診處理。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在24h內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)。對(duì)院內(nèi)易發(fā)壓瘡的高?；颊?，要有預(yù)防、監(jiān)控管理措施，同時(shí)每日做好護(hù)理記錄。3、 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于24h內(nèi)查看患者，檢查責(zé)任護(hù)士壓瘡護(hù)理措施是否落實(shí)，醫(yī)療、護(hù)理病歷記錄和評(píng)估是否客觀，并在報(bào)表上簽名。科護(hù)士長(zhǎng)于48h內(nèi)、護(hù)理部主任于一周內(nèi)查看患者，