“調(diào)研山東”調(diào)查問卷.doc

附錄一：調(diào)研問卷此問卷不記名，僅用作科研調(diào)查，請(qǐng)您放心作答，謝謝！部分一1、您的性別：A 男 B 女 2、您的年齡：A、 60-64歲 B、 65-69歲 C、 70-79歲 D、 80歲以上3、您的居住地：A 城市 B 農(nóng)村4、您的婚姻狀況：A 有配偶同住 B 無配偶同住5、您的居住安排：A 獨(dú)居 B 非獨(dú)居 6、經(jīng)濟(jì)保障感：A 是 B 否7、您有慢性病嗎：A 有 B 無 8、您有養(yǎng)老保險(xiǎn)嗎：A 有 B 無9、您信教嗎: A信 B 不信10、您的養(yǎng)老方式：A家庭養(yǎng)老B 社會(huì)養(yǎng)老C社區(qū)服務(wù)部分二指導(dǎo)語：下面的題目是用于反映您在社會(huì)中所獲得的支持，請(qǐng)按各個(gè)題目的具體要求，根據(jù)您的實(shí)際情況來回答。謝謝您的合作。1您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項(xiàng)） （1）一個(gè)也沒有 （2）12個(gè) （3）35個(gè) （4）6個(gè)或6個(gè)以上 2近一年來您：（只選一項(xiàng)） （1）遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室 （2）住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起 （3）和同學(xué)、同事或朋友住在一起 （4）和家人住在一起 3您與鄰居：（只選一項(xiàng)） （1）相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交 （2）遇到困難可能稍微關(guān)心 （3）有些鄰居很關(guān)心您 （4）大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您 4您與同事：（只選一項(xiàng)） （1）相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交 （2）遇到困難可能稍微關(guān)心 （3）有些同事很關(guān)心您 （4）大多數(shù)同事都很關(guān)心您 5從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“”） 無 極少 一般 全力支持 A夫妻（戀人） B父母 C兒女 D兄弟姊妹 E其他成員（如嫂子） 6過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問題的幫助的來源有： （1）無任何來源 （2）下列來源：（可選多項(xiàng)） A配偶；B其他家人；C朋友；D親戚；E同事；F工作單位；G黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織；H宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織；I其他（請(qǐng)列出） 7過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有： （1）無任何來源 （2）下列來源：（可選多項(xiàng)） A配偶；B其他家人；C朋友；D親戚；E同事；F工作單位；G黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織；H宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織；I其他（請(qǐng)列出） 8您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：（只選一項(xiàng)） （1）從不向任何人訴述 （2）只向關(guān)系極為密切的12個(gè)人訴述 （3）如果朋友主動(dòng)詢問您會(huì)說出來 （4）主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解 9您遇到煩惱時(shí)的求助方式：（只選一項(xiàng)） （1）只靠自己，不接受別人幫助 （2）很少請(qǐng)求別人幫助 （3）有時(shí)請(qǐng)求別人幫助 （4）有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援 10對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您：（只選一項(xiàng)） （1）從不參加 （2）偶爾參加 （3）經(jīng)常參加 （4）主動(dòng)參加并積極活動(dòng) 部分三指導(dǎo)語：選擇最切合您晟近一周來的感受的答案。1你對(duì)生活基本上滿意嗎? A、是 B、否2你是否已放棄了許多活動(dòng)與興趣? A、是 B、否3你是否覺得生括空虛? A、是 B、否4你是否常感到厭倦? A、是 B、否5你覺得未來有希望嗎? A、是 B、否6你是否因?yàn)槟X子里一些想法擺脫不掉而煩惱? A、是 B、否7你是否大部分時(shí)間精力充沛? A、是 B、否8你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上? A、是 B、否9你是否大部分時(shí)間感到幸福? A、是 B、否10你是否常感到孤立無援? A、是 B、否11你是否經(jīng)常坐立不安，心煩意亂? A、是 B、否12你是否希望呆在家里而不愿去做些新鮮事? A、是 B、否13你是否常常擔(dān)心將來? A、是 B、否14你是否覺得記憶力如以前差? A、是 B、否15你覺得現(xiàn)在活著很催意嗎? A、是 B、否16你是否常感到心情沉重、郁悶? A、是 B、否17你是否覺得象現(xiàn)在這樣活著毫無意義? A、是 B、否18你是否總為過去的事憂愁? A、是 B、否19你覺得生括很令人興奮嗎? A、是 B、否20你開始一件新的工作很困難嗎? A、是 B、否21你覺得生活充滿活力嗎? A、是 B、否22你是否覺得你的處境已毫無希望? A、是 B、否23休是否覺得大多數(shù)人比你強(qiáng)得多? A、是 B、否24你是否常為些小事傷心? A、是 B、否25你是否常覺得想哭? A、是 B、否26你集中精力有困難嗎? A、是 B、否27你早晨起來很快括嗎? A、是 B、否28你希望避開聚會(huì)嗎? A、是 B、否29你做決定很容易嗎? A、是 B、否30你的頭腦象往常一樣清晰嗎? A、是 B、否部分四指導(dǎo)語：下面描述了人們生活中面出現(xiàn)的一些感受，請(qǐng)選中符合你現(xiàn)狀的條目；每個(gè)答案無所謂正確與錯(cuò)誤。這里并沒有對(duì)你不利的題目。請(qǐng)盡快作答，不要在每道題目上太多思考。從不 很少 有時(shí) 經(jīng)常1.你常感到與周圍人的關(guān)系和諧嗎? -2.你常感到缺少伙伴嗎? -3.你常感到?jīng)]人可以信賴嗎?-4.你常感到寂寞嗎? -5.你常感到屬于朋友們中的一員嗎? -6.你常感到與周圍的人有許多共同點(diǎn)? -7.你常感到與任何人都不親密了嗎? -8.你常感到自己的興趣與想法與周圍的人不一樣嗎? -9.你常感到想要與人來往、結(jié)交朋友嗎? -10.你常感到與人親近嗎? -11.你常感到被人冷落嗎? -12.你常感到你與別人來往毫無意義嗎? -13.你常感到?jīng)]有人很了解你嗎? -14.你常感到與別人隔開了