福州市院士(專家)工作站認(rèn)定申請表.doc

福州市院士（專家）工作站認(rèn)定申請表企業(yè)名稱（蓋章）： 企業(yè)所在地： 縣（市、區(qū)) 工作站聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日福州市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)編制二一三年四月填 報(bào) 說 明一、企業(yè)應(yīng)如實(shí)填報(bào)所附各表。要求文字簡潔，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、詳實(shí)。二、表內(nèi)欄目不得空缺，無內(nèi)容時(shí)填寫 “0”；數(shù)據(jù)有小數(shù)時(shí)，按四舍五入取整數(shù)填寫。三、工作站基本情況1、數(shù)據(jù)的起始日期為：企業(yè)與院士專家合作協(xié)議（合同）簽訂之日，截止日期為企業(yè)申報(bào)當(dāng)年前一年的12月31日。2、“工作站全稱”，院士工作站填寫格式為“企業(yè)名稱+院士工作站”；專家工作站填寫格式為:“企業(yè)名稱+專家工作站”。3、項(xiàng)目所屬技術(shù)領(lǐng)域是指：國家重點(diǎn)支持的高新技術(shù)領(lǐng)域中規(guī)定的內(nèi)容，包括：電子信息技術(shù)、生物與新醫(yī)藥技術(shù)、航空航天技術(shù)、新材料技術(shù)、高技術(shù)服務(wù)業(yè)、新能源及節(jié)能技術(shù)、資源與環(huán)境技術(shù)、高新技術(shù)改造傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)等；不屬于國家重點(diǎn)支持的高新技術(shù)領(lǐng)域范圍的，按實(shí)際情況填寫。4、“合作研發(fā)項(xiàng)目”是指企業(yè)與院士（專家）及其研發(fā)團(tuán)隊(duì)合作研發(fā)的項(xiàng)目。5、“合作實(shí)施成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目”是指企業(yè)引進(jìn)院士（專家）及其研發(fā)團(tuán)隊(duì)的研發(fā)成果，在企業(yè)實(shí)施轉(zhuǎn)化和產(chǎn)業(yè)化的項(xiàng)目。6、“合作實(shí)施人才培養(yǎng)”是指院士（專家）及其研發(fā)團(tuán)隊(duì)為企業(yè)培訓(xùn)、培養(yǎng)創(chuàng)新人才，包括院士（專家）為企業(yè)研發(fā)人員授課、指導(dǎo)，或者企業(yè)研發(fā)人員到院士（專家）團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、深造等。7、“院士（專家）團(tuán)隊(duì)進(jìn)站人員”是指以各種方式（包括人員進(jìn)駐以及網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程）進(jìn)站和企業(yè)開展合作研發(fā)工作的院士（專家）團(tuán)隊(duì)人員。四、設(shè)站企業(yè)基本情況1、“稅收關(guān)系隸屬”，企業(yè)應(yīng)根據(jù)稅務(wù)登記證件的發(fā)放機(jī)關(guān)分別填寫：“市直屬”、“鼓樓區(qū)”、“臺(tái)江區(qū)”、“晉安區(qū)”、“倉山區(qū)”、“閩清縣”、“永泰縣”、“羅源縣”、“馬尾區(qū)”、“長樂市”、“福清市”、“連江縣”、“閩侯縣”等。2、“企業(yè)類型”是指：高新技術(shù)企業(yè)，農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè)、重點(diǎn)基地企業(yè)，軟件企業(yè)，技術(shù)服務(wù)型企業(yè)，產(chǎn)業(yè)集群龍頭企業(yè)、其他具有科技研發(fā)基礎(chǔ)的企業(yè)、其他企業(yè)。3、“上年度”是指：企業(yè)申報(bào)當(dāng)年前1個(gè)財(cái)務(wù)年度。4、“科技活動(dòng)經(jīng)費(fèi)支出”是指：企業(yè)內(nèi)部研究開發(fā)投入和委托外部研究開發(fā)投入總和。- 7 - 工作站基本信息表工作站基本情況工作站名稱領(lǐng)銜院士(專家) 及所在單位工作站負(fù)責(zé)人年度研發(fā)經(jīng)費(fèi)預(yù)算(萬元)實(shí)際投入研發(fā)經(jīng)費(fèi)(萬元)年度運(yùn)行經(jīng)費(fèi)預(yù)算（萬元）實(shí)際投入運(yùn)行經(jīng)費(fèi)(萬元)合作研發(fā)項(xiàng)目(項(xiàng))項(xiàng)目所屬技術(shù)領(lǐng)域合作實(shí)施成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目(項(xiàng))合作實(shí)施人才培養(yǎng)(人次)院士(專家)及團(tuán)隊(duì)進(jìn)站人員(人)企業(yè)配合科研人員(人)設(shè)站企業(yè)基本情況企業(yè)名稱住所企業(yè)類型注冊資本(萬元)資產(chǎn)總額(萬元)稅收關(guān)系隸屬國稅地稅職工總?cè)藬?shù)(人)大專以上學(xué)歷科技人員(人)從事研究開發(fā)人員(人)上年度銷售收入(萬元)上年度繳納的各項(xiàng)稅收總額(萬元)上年度科技活動(dòng)經(jīng)費(fèi)支出(萬元)法定代表人職務(wù)電話聯(lián)系人職務(wù)電話聯(lián)絡(luò)地址E-mail企業(yè)法人代表承諾：特此聲明在此申報(bào)表中所填內(nèi)容及附件均屬實(shí)。若有虛假，本單位愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 簽名： 日期： 年 月 日 蓋章：縣（市）區(qū)科協(xié)審核意見蓋章： 年 月 日市認(rèn)定評審小組辦公室審核意見蓋章： 年 月 日進(jìn)站院士（專家）信息表院士（專家）姓名出生年月所在單位職務(wù)（職稱）研究領(lǐng)域及專長獲得項(xiàng)目成果情況獲獎(jiǎng)情況帶領(lǐng)的研發(fā)團(tuán)隊(duì)基本情況備注：專家工作站填寫本信息表，須加蓋專家所在單位公章。企業(yè)與院士（專家）合作項(xiàng)目登記表（按一表一項(xiàng)填報(bào)）項(xiàng)目名稱起止時(shí)間-領(lǐng)銜的院士（專家）本項(xiàng)目研發(fā)人員數(shù)項(xiàng)目所屬技術(shù)領(lǐng)域技術(shù)來源項(xiàng)目預(yù)算（萬元）項(xiàng)目總投資其中，研發(fā)經(jīng)費(fèi)總預(yù)算已支出研發(fā)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目預(yù)計(jì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（萬元）年產(chǎn)值稅收利潤項(xiàng)目基本情況核心技術(shù)及創(chuàng)新點(diǎn)合作進(jìn)展情況及取得的階段性成果項(xiàng)目實(shí)施取得的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益項(xiàng)目已完成投資（萬元）已實(shí)現(xiàn)銷售收入（萬元）已上繳稅收（萬元）已獲得利潤（萬元）其他福州市院士（專家）工作站認(rèn)定專家組綜合評價(jià)表工作站名稱領(lǐng)銜院士(專家)院士(專家)所在單位設(shè)站企業(yè)名稱設(shè)站企業(yè)核定類型設(shè)站企業(yè)上年度銷售收入核定額（萬元）設(shè)站企業(yè)上年度繳納的各項(xiàng)稅收總額核定額（萬元）設(shè)站企業(yè)上年度各項(xiàng)科技活動(dòng)經(jīng)費(fèi)支出核定額（萬元）企業(yè)的技術(shù)、人才需求與領(lǐng)銜院士的研究領(lǐng)域是否密切相關(guān)企業(yè)與院士專家合作研發(fā)項(xiàng)目核定數(shù)（項(xiàng)）企業(yè)與院士專家合作實(shí)施成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目核定數(shù)（項(xiàng)）合作研發(fā)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算核定總額（萬元）合作研發(fā)項(xiàng)目實(shí)際投入研發(fā)經(jīng)費(fèi)核定總額（萬元）合作項(xiàng)目所屬技術(shù)領(lǐng)域企業(yè)與院士專家合作實(shí)施人才培養(yǎng)人次核定數(shù)（人次）設(shè)站企業(yè)是否有研發(fā)機(jī)構(gòu)、研發(fā)團(tuán)隊(duì)工作站是否有必要的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)工作站是否有必要的辦公場所、科研儀器設(shè)備工作站是否有良好的運(yùn)行規(guī)范、后勤服務(wù)保障企業(yè)與院士（專家）及其研發(fā)團(tuán)隊(duì)合作項(xiàng)目先進(jìn)性方面的評價(jià)意見院士（專家）工作站運(yùn)行情況方面的評價(jià)意見企業(yè)與院士（專家）及其研發(fā)團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系及合作成效方面的評價(jià)意見綜合評價(jià)（對照若干規(guī)定規(guī)定的各項(xiàng)認(rèn)定指標(biāo)，進(jìn)行綜合評價(jià)，提出是否與予以認(rèn)定的意見）：專家組長簽字： 專家組成員簽字： 日期：認(rèn)定審批表市認(rèn)定評審小組意見 中共福州市委組織部（蓋章） 福州市公務(wù)員局（蓋章）福州市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)（蓋章）年 月 日市政府意見蓋章年 月 日附表認(rèn)定申請材料一企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本粘帖處認(rèn)定申請材料二企業(yè)稅務(wù)登記證副本粘貼處認(rèn)定申請材料三企業(yè)相關(guān)資質(zhì)證明材料粘貼處（高新技術(shù)企業(yè)、農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè)、重點(diǎn)基地企業(yè)、軟件企業(yè)、技術(shù)服務(wù)型企業(yè)提供相關(guān)資質(zhì)證書復(fù)印件；其他設(shè)站企業(yè)提供近三年開展科技研發(fā)活動(dòng)的說明材料）；認(rèn)定申請材料四 企業(yè)與院士（專家）簽定的合作合同或協(xié)議書 粘貼處（院士工作站建站協(xié)議書，須有院士簽名、企業(yè)蓋章；專家工作站建站協(xié)議書，須有專家簽名、專家所在單位蓋章、企業(yè)蓋章。）認(rèn)定申請材料五工作站基本情況說明材料粘貼處（詳細(xì)說明工作站的辦公條件、研發(fā)條件、后勤服務(wù)保障情況）認(rèn)定申請材料六工作站運(yùn)行情況說明材料粘貼處（詳細(xì)說明設(shè)站企業(yè)與院士（專家）及其研發(fā)團(tuán)隊(duì)開展科技研發(fā)合作、成果轉(zhuǎn)化合作或人才培養(yǎng)合作情況