感覺閾值檢測儀的臨床依據(jù)(原文件).doc

感覺閾值測定儀VPT-I臨床依據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病常見并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍發(fā)生的主要危險因素之一，從病理生理角度，糖尿病對神經(jīng)系統(tǒng)的損害最早是從有髓和無髓小神經(jīng)纖維開始，引起相應(yīng)疼痛和溫度覺減退，并有交感神經(jīng)障礙引起的局部充血，隨后髓大神經(jīng)纖維受到損傷，從而引起震動感覺減退。 感覺閾值定量檢查儀（VPT）是一種簡單、無創(chuàng)性神經(jīng)功能檢測儀器，是對糖尿病深感覺的神經(jīng)定量檢查，目前在國際上已得到廣泛地認(rèn)可，并應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的臨床診斷中,它能較穩(wěn)定地評價DPN的程度，并預(yù)測糖尿病足發(fā)生的危險性。感覺閾值測定儀為糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的診斷和預(yù)測糖尿病足風(fēng)險提供一種良好手段，具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。 基于感覺閾值測定（VPT，VibrationPerceptionThreshold）被國際公認(rèn)為在學(xué)術(shù)上作為評價糖尿病神經(jīng)病變的一種標(biāo)準(zhǔn)。我公司對該設(shè)備項目進行了研發(fā)和生產(chǎn)。 國際參考值： 預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險的國際標(biāo)準(zhǔn)為（檢測位置：大腳趾基部）：l15V低風(fēng)險2.16-25V中度風(fēng)險3. 25V高風(fēng)險4.閾值參照表是對一般的成年年輕人，小孩及青少年趨向低一些，而年長者讀數(shù)趨向高一些，尤其對遠(yuǎn)端的末梢且50歲以上的人。震動感覺閾值糖尿病周圍神經(jīng)功能的重要評估指標(biāo) 大多數(shù)足潰瘍的發(fā)生與DPN密切相關(guān)。此外，糖尿病引起的步態(tài)異常、局部壓力改變和摩擦導(dǎo)致的足部皮膚和皮下結(jié)構(gòu)損傷能共同作用產(chǎn)生足潰瘍。最近有數(shù)據(jù)顯示糖尿病患者足潰瘍的年發(fā)病率略高于2%；而DPN患者足潰瘍的年發(fā)病率則為7.2%，是普通糖尿病患者的3倍多。眾所周知，足潰瘍糖尿病患者的死亡率約是無潰瘍糖尿病患者的兩倍，DPN相關(guān)的足部并發(fā)癥還會產(chǎn)生巨大的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。約50%的糖尿病足病住院是因為足潰瘍，在美國，單個潰瘍確診后連續(xù)2年的門診和住院治療費用約為28000美圓。糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的15倍，隨訪顯示50%的截肢患者其對側(cè)下肢最終也將被截肢。截肢相關(guān)的費用將高達(dá)30000-33500美圓。糖尿病足的綜合治療費用相當(dāng)于糖尿病其他方面診治費用的總和。 早期篩查DPN對于確定高風(fēng)險人群、降低足潰瘍和截肢的發(fā)生率顯得尤為重要。為了更好的應(yīng)對足病相關(guān)的風(fēng)險，相應(yīng)的措施應(yīng)該含蓋患者教育、局部和全身的干預(yù)，后期預(yù)防性藥物等。在神經(jīng)病變的起始，神經(jīng)軸突發(fā)生萎縮退化之前，這些措施就應(yīng)該盡早采用。雖然DPN的早期篩查在并發(fā)癥防治防治方面意義重大，但是我們發(fā)現(xiàn)在臨床工作中，DPN的早期篩查并沒有得到良好的應(yīng)用。原因之一是許多醫(yī)生并不十分了解DPN的常用無創(chuàng)篩查方法；另外，由于50%的DPN患者可以不表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，這導(dǎo)致神經(jīng)功能檢查結(jié)果與感覺癥狀之間缺乏良好的相關(guān)性。 DPN早期篩查不充分可引起嚴(yán)重的后果，主要是直接導(dǎo)致干預(yù)措施的拖延。研究顯示及早的干預(yù)措施將有可能使患者的潰瘍發(fā)生率降低60%、截肢發(fā)生率降低85%。最近的一項研究還顯示：在DPN的最早期階段，大神經(jīng)纖維和小神經(jīng)纖維可以發(fā)生異常改變，但這種改變可以在亞臨床水平，并不足以引起明顯的神經(jīng)癥狀。 震動感覺閾值（Vibration Perception Threshold, VPT）是定量感覺檢查（QST）的一種重要方法，它通過相關(guān)的儀器為臨床提供一種快捷、經(jīng)濟和準(zhǔn)確的DPN早期篩查方法，能及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高風(fēng)險人群。QST和VPT檢查： DPN發(fā)病隱匿，早期癥狀并不明顯，到后期才會出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。保護性感覺的缺失是患者發(fā)生嚴(yán)重足病或DPN相關(guān)并發(fā)癥的高危因素和重要信號。疾病早期評估感覺缺失通常采用QST方法。它利用各種儀器產(chǎn)生特定的感覺刺激，并以特定的刺激強度，為感覺功能（即：輕觸覺、壓覺、震動覺、冷熱覺、疼痛覺）評價和軸突病理變化提供一種無創(chuàng)的定量檢測方法。 糖尿病震動感覺受損最早由Williamson在1905年觀察到，隨后大量的研究證實它與糖尿病的早期神經(jīng)病變密切相關(guān)。因此VPT檢查也被常規(guī)應(yīng)用于評價糖尿病患者的神經(jīng)損傷程度上，VPT值的增加也被報道為周圍神經(jīng)損傷的最早的臨床改變指標(biāo)。 VPT的定義是當(dāng)震動刺激能被患者明確感知時，其所對應(yīng)的震動刺激的最小伏特（Voltage）值。它是一種重要的QST檢查方法，它評估的是由皮膚震動刺激引起的本體感覺通路的傳導(dǎo)信息。與觸覺和溫度覺一樣，震動感覺反映的是基于離散分布神經(jīng)纖維的特定神經(jīng)解剖學(xué)通路情況。它的神經(jīng)選擇性體現(xiàn)在有髓A和A大感覺纖維。VPT測量方法 臨床上有許多儀器和工具可以用來測量震動感覺，電子類儀器包括Neurothesiometer, Vibrameter, Vibratron, Sensiometer, Maxibibrometer等；其他工具包括標(biāo)準(zhǔn)128Hz音叉和刻度音叉。檢查時通常取大腳趾末端檢查三次求其平均值。根據(jù)具體設(shè)備，VPT可以設(shè)定臨界值，以判斷長期并發(fā)癥風(fēng)險的高低。 基于電子類儀器的VPT檢查，如果任意一足的VPT25V，提示其發(fā)生神經(jīng)性潰瘍?yōu)楦唢L(fēng)險；如果VPT在16-24V之間，提示中度風(fēng)險；如果VPT15V，則為低風(fēng)險。神經(jīng)病變發(fā)展到后期，大、小神經(jīng)纖維都將受累，VPT檢查結(jié)果也將會隨著年齡和病程的增長而增加。 糖尿病神經(jīng)病變理想的篩查儀器應(yīng)該具有良好的敏感性和特異性，同時還要有很強的預(yù)后評估功能。文獻報道VPT檢查在預(yù)測糖尿病神經(jīng)病變和相關(guān)并發(fā)癥方面的敏感性為77.3%-100%；特異性為72.8%-81.0%。應(yīng)該指出，不同的設(shè)計方案和檢查方法，使臨床試驗之間的比較存在一定難度。VPT檢查結(jié)果升高是足潰瘍發(fā)生的獨立危險因素，有報道顯示其預(yù)測價值要高于SWF尼龍單絲檢查。 在一些糖尿病神經(jīng)病變的高發(fā)地區(qū)進行的研究顯示：與各種DPN篩查方法比較，足趾遠(yuǎn)端的VPT檢查對潰瘍發(fā)生的預(yù)測價值是最好的；其敏感性也是最高的。更重要的是，足趾遠(yuǎn)端的VPT檢查可以幫助在DPN出現(xiàn)明顯癥狀之前進行早期診斷。 如何選擇合適的震動感覺測量儀器，一定程度受限于市場產(chǎn)品、神經(jīng)檢查醫(yī)生的數(shù)量及檢查頻率。電子類的VPT檢查設(shè)備由于其操作簡便且能定量評估，通常被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的VPT檢查方法，被推薦在大樣本社區(qū)篩查和門診檢查中常規(guī)使用。但有些產(chǎn)品價格太貴會影響其普及程度。 標(biāo)準(zhǔn)的128Hz音叉雖然也一直被廣泛應(yīng)用，但它只能簡單的評估震動感覺的有或無，使其檢查效力遠(yuǎn)不如能提供振幅閾值的檢查設(shè)備。越來越多的證據(jù)支持使用一種有刻度的128Hz音叉進行臨床常規(guī)篩查工作?？潭纫舨嬖谡饎舆^程中，基于振幅強弱能在音叉兩個支端產(chǎn)生刻度讀數(shù)，讀數(shù)從0-8。當(dāng)檢測數(shù)值4/8時，提示高風(fēng)險。研究顯示刻度音叉通過對正常人群的試驗可以確定一個閾值，用以區(qū)分病變和非病變?nèi)巳?。其結(jié)果與電子儀器類的VPT檢查也有一定的可比性?？潭纫舨娴膬?yōu)點在于其攜帶方便、患者易于接受。但是，需要重點注意其震動產(chǎn)生的一致性，任何操作的不一致均可能引起方法學(xué)的誤差。 單純的震動感覺檢查可能并不能發(fā)現(xiàn)全部早期周圍神經(jīng)病變。Kastenbauer在其研究中發(fā)現(xiàn)有25%的正常震動感覺患者存在膝腱反射的缺失。最近一項前瞻性研究，對基礎(chǔ)DPN患者進行8.7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)有病人溫度覺閾值趨于惡化，而震動感覺閾值卻相對變化不大。因此在DPN臨床篩查中，推薦使用多種感覺檢查，而非單一檢查。這一策略在近期2005年的周圍神經(jīng)病變國際篩查指南中已有表述。VPT對于評估足潰瘍發(fā)生風(fēng)險的意義 過去20年中，有一系列重要的前瞻性臨床試驗研究了震動感覺與下肢并發(fā)癥風(fēng)險之間的關(guān)系。這些試驗的結(jié)果為我們提供了許多有用的信息，結(jié)果顯示在糖尿病患者進行相關(guān)風(fēng)險控制及治療目標(biāo)設(shè)定時，VPT有著無可替代的應(yīng)用價值（見表一列舉的臨床試驗結(jié)果）。 例如：Young等利用VPT檢查儀對469名患者進行了一項前瞻性研究，按照VPT的檢查結(jié)果將患者分成三組，即雙腳VPT25V。研究發(fā)現(xiàn)VPT25V的患者其發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險是VPT25V能使足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險增加7倍，去除年齡、性別和病程影響后，結(jié)果依然如此。 在一項針對1035例1、2型糖尿病患者的多中心臨床試驗中，Abbott等利用VPT檢查儀檢測雙側(cè)大腳趾的VPT數(shù)值，試驗證實：VPT升高是DPN患者發(fā)生足潰瘍的獨立預(yù)測因子。對于VPT25V的神經(jīng)病變患者，VPT每增加5V，其足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險將增加28%。利用多元線型回歸分析，考慮年齡、Michigan DPN記分、膝反射消失等相關(guān)因素，基礎(chǔ)狀態(tài)VPT數(shù)值每增加一個單位，足潰瘍發(fā)生的風(fēng)險將增加5.6%。 VPT作為潰瘍的獨立風(fēng)險因子的價值在Pham等的前瞻性研究中也得到證實。該研究在3個大型的糖尿病中心對248例患者進行了VPT檢查、足底壓力檢查、關(guān)節(jié)活動度檢查、SWF單絲檢查、神經(jīng)癥狀記分（NSS）和神經(jīng)失能記分（NDS）。各種檢查方法的比較中發(fā)現(xiàn)NDS是足潰瘍的敏感預(yù)測因子，進一步多因素分析則顯示VPT25V、單絲感覺缺失和足底壓力增高才是足潰瘍發(fā)生的真正獨立危險因子。 利用數(shù)學(xué)模型分析方法，VPT檢查還可以作為一個評價DPN患者健康經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的重要工具。Shearer等利用Monte Carlo仿真模型對10000例設(shè)計患者的震動感覺與疾病預(yù)后、花費、并發(fā)癥等的關(guān)系進行了研究。結(jié)果提示VPT值升高的患者其有質(zhì)量的生活年限將減少18%，壽命將比正常VPT的患者減少2個月。VPT升高的患者不僅在足潰瘍和截肢方面的花費是正常VPT患者的5倍，而且由于DPN相關(guān)的慢性并發(fā)癥引起的隨后10年的醫(yī)療花費總和也將高得驚人。因此，臨床中如何準(zhǔn)確、有效的發(fā)現(xiàn)震動感覺減退的患者，并及時給予相應(yīng)的干預(yù)和治療措施，對于改善患者生活質(zhì)量和減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)都有重要意義。DPN的藥物治療 對于DPN的治療和預(yù)防，目前還沒有一種藥物能比良好控制血糖更為有效，但一些嘗試性努力仍給DPN的治療未來帶來了曙光。 蛋白激酶C（PKC）活性升高是糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)病原因之一，它能使局部血流減少，影響神經(jīng)內(nèi)皮的氧化。動物實驗提示單獨或聯(lián)合使用PKC-抑制劑可以緩解糖尿病引起的痛覺過敏，也能使感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度損傷得到改善。另外，一項安慰劑對照的II期臨床試驗也證明PKC-抑制劑同樣可以改善DPN相關(guān)的神經(jīng)損傷記分（NIS）和神經(jīng)癥狀記分（NSS），其中尤其明顯的是下肢腱反射的改善和患者對震動感覺的恢復(fù)。 動物實驗結(jié)果顯示醛糖還原酶抑制劑（ARIs）對改善動物周圍神經(jīng)病變有一定效果，但這類藥物對人體的有效性還沒有完全被證實。類似的藥物還包括P-硫辛酸和維生素E，硫辛酸在德國已被成功的應(yīng)用于治療急性疼痛性糖尿病神經(jīng)病變；維生素E則被證明可以改善正中神經(jīng)和脛神經(jīng)的運動神經(jīng)元傳導(dǎo)速度。研究表明：氧化應(yīng)激在糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生機理中發(fā)揮一定作用，其可能的途徑是通過促進產(chǎn)生活性氧簇（ROS）或阻礙對ROS的消除，這一觀點還需更多的研究來證實。其他一些可以促進神經(jīng)滋養(yǎng)血管血流的潛在治療藥物有:前列環(huán)素Beraprost、改善Na+-K+-ATP酶活性的磷酸二酯酶藥物西洛他唑?？偨Y(jié)： 糖尿病神經(jīng)病變是患者發(fā)生致殘、致死的重要發(fā)展過程。早期預(yù)測和發(fā)現(xiàn)足潰瘍、截肢和DPN其他并發(fā)癥的風(fēng)險因素能有效防止臨床不良后果的產(chǎn)生，減少相關(guān)的醫(yī)療花費。 理想的糖尿病神經(jīng)病變篩查工具應(yīng)該能在短時間內(nèi)為臨床提供準(zhǔn)確而客觀的結(jié)果。檢查時間不能過長，結(jié)果要可靠，而且應(yīng)具有良好的敏感性、特異性及預(yù)后預(yù)測能力。 雖然神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和組織活檢可以幫助我們發(fā)現(xiàn)DPN的一些早期改變，但是用這些方法來進行常規(guī)篩查卻很不實際。最近，有人應(yīng)用角膜共聚焦顯微鏡和一些血漿標(biāo)志物來評估DPN，使DPN在發(fā)展過程中被早期發(fā)現(xiàn)更為容易。使用這些新方法，并結(jié)合針對病因的治療手段可以最終延緩或預(yù)防神經(jīng)病變的發(fā)展。最后，目前大量而有力的證據(jù)顯示：應(yīng)用音叉、電子儀器等進行的臨床VPT檢查是一種有效的年度并發(fā)癥篩查方法，能幫助確定風(fēng)險人群，使患者得到及時的足部治療和護理，患者教育也能得到及時開展。表一：VPT用于糖尿病患者DPN及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)后評估的臨床試驗列表研究者設(shè)計患者指標(biāo)參數(shù)結(jié)果潰瘍風(fēng)險Boulton et al.(1986) 病例對照86例足潰瘍49例無潰瘍史足潰瘍風(fēng)險大腳趾VPT值， LJMVPT25V, OR = 10.77LJM, OR= 3.57(p 0.001)Maser et al.(1989) Cohort100例神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)與大腳趾震動和溫度感覺關(guān)系VPT（音叉）；棉花觸覺VPT: 無病變 = 0.56 0.16,可能病變 = 0.64 0.19,確診病變 = 0.81 0.41 (p 0.001，組間均數(shù)比較)Young et al.(1994)前瞻性隨訪469例門診患者，無潰瘍史雙足VPT25V VPT值判斷足潰瘍發(fā)生風(fēng)險的有效性大腳趾VPT值足潰瘍累計發(fā)生率VPT25V組為19.8% (OR=7.99)VPT15V 組為2.9% (OR=1.21) (p 25V組4年隨訪發(fā)生70例足潰瘍。Lavery et al.(1998) 病例對照76例足潰瘍患者149例對照足潰瘍風(fēng)險因素大腳趾VPT值單變量分析：截肢病史(OR=40.5; p 0.001)和保護感覺缺失(OR=32.5; p 0.001) 是潰瘍獨立風(fēng)險因素；多變量分析：保護感覺缺失OR=15.2，截肢病史OR=10.0Frykberg et al.(1998)前瞻性交叉研究251例入選患者進行縱向跟蹤，分析足潰瘍發(fā)生風(fēng)險足潰瘍風(fēng)險足底壓力DPN診斷雙側(cè)足的SWF單絲兩點檢查大腳趾VPT檢查。132例VPT25 V，足潰瘍OR=11.7；190例SWF5.07，足潰瘍OR=9.6；96例Pmax66 kg/cm2，足潰瘍OR=3.9。p0.001多因素分析排除年齡、性別和病程影響后結(jié)果依舊。死亡風(fēng)險Coppini et al.(2000)前瞻性觀察，Cohort794例門診患者死亡預(yù)測大腳趾VPTHbA1c隨訪14年，201例（23.5%）死亡，年齡修正后的震動感覺閾值VPT是死亡最重要的風(fēng)險因素。P0.001方法比較Liniger et al.(1990)病例對照108例住院患者；58例糖尿病門診患者；26例足病潰瘍患者；214例健康對照。足潰瘍風(fēng)險腳趾VPT及刻度音叉檢查對照組VPT與年齡正相關(guān)，p0.001；糖尿病足潰瘍組，95%的刻度音叉值4；糖尿病組和對照組的刻度音叉結(jié)果分別是4.01.8 versus 5.41.4 (p 0.001)；VPT值與刻度音叉度數(shù)顯著相關(guān)r = 0.90, p 0.001。Coppini et al.(1998)病例對照405例糖尿病門診患者，按照1:3配對分有潰瘍/截肢或沒有潰瘍/截肢兩組。確定足病風(fēng)險音叉VPTMichigen神經(jīng)篩查25例（62%）發(fā)生足潰瘍，14例（3.5%）發(fā)生截肢。兩組VPT值分別為：有并發(fā)癥組25.510.1V；無并發(fā)癥組12.55.7V，p = 0.02。預(yù)后判斷的敏感性和特異性為：VPT = 70%, 72%；其他臨床檢查= 55%, 70%。Armstrong et al.(1998)病例對照30例年齡匹配的潰瘍患者，和85例健康對照。感覺篩查方法的敏感性和特異性足趾VPT10點SWF檢查神經(jīng)癥狀NS1敏感性和特異性: SWF or VPT25 V = 110%, 76.5%; SWF and VPT25 V = 88.2%, 88.2%; NS1 andSWF = 96.7%, 85.9%; NS1 and VPT25 V = 90.0%, 83.5%; NS1, SWF, VPT25 V = 86.7%, 89.4%Pham et al. (2000)前瞻性多中心248例門診患者足潰瘍風(fēng)險常用篩查方法的敏感性和特異性。NSS，NDS，VPT，SWF，足底壓力，關(guān)節(jié)活動73例患者(29%)，95只腳(19%)發(fā)生潰瘍； NDS5, VPT25 V, SWF10g及足底壓力6 kg/cm2 是顯著的潰瘍風(fēng)險因素(p0.001)；其敏感性和特異性分別為： NDS: 92%, 43%；VPT: 86%, 56%； SWF: 91%, 34%；足底壓力: 59%, 69%。潰瘍發(fā)生Young et al.(1993)多中心交叉試驗6487例門診患者周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率，年齡，病程NDS，膝反射，震動、針刺覺、腳趾溫度。神經(jīng)病變發(fā)病率為28.5%，20-29歲發(fā)病率5%；70-79歲發(fā)病率44.2%。10年發(fā)病率36.8%。平均VPT值21.113.5V，與NDS值顯著相關(guān)。Abbott et al.(1998)前瞻性多中心1035例，隨訪52周。VPT25 V每年評估足潰瘍發(fā)生率基礎(chǔ)和每年隨訪足部檢查，VPT累計足潰瘍發(fā)生率7.2%。VPT每增加一個單位，潰瘍風(fēng)險增加5.6%；Coppini et al.(2001)前瞻性隨訪12年985例門診神經(jīng)病變發(fā)生率風(fēng)險因素大腳趾VPT值78例（19.9%）發(fā)生神經(jīng)病變。神經(jīng)病變患者VPT值明顯高于無神經(jīng)病變患者（基線10.40.6V vs 9.40.8V；終訪12.60.45V vs 9.80.8V）。98.4%的神經(jīng)病變患者有VPT異常。Kastenbauer et al.(2001)前瞻性隨訪3.6年187例足潰瘍發(fā)生率風(fēng)險因素基線足檢查及連續(xù)三年隨訪，大腳趾VPT 25V異常。基線VPT：52例升高，135例正常。隨訪中10例基線VPT升高患者發(fā)生18個足潰瘍，其中6例潰瘍反復(fù)出現(xiàn)。VPT升高與嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥高度相關(guān)。注：VPT，震動感覺閾值；DPN，糖尿病周圍神經(jīng)病變；LJM，關(guān)節(jié)活動受限；OR，風(fēng)險概率；SWF，尼龍單絲；Pmax6，足底壓力6 kg/cm2；HbA1c，糖化血紅蛋白；NS1，Texas周圍神經(jīng)病變問卷1項以上神經(jīng)癥狀陽性；NSS，神經(jīng)癥狀記分；NDS，神經(jīng)無能記糖尿病足的研究進展來源：廣東醫(yī)學(xué)雜志 更新時間：2007-4-25文章錄入：Admin 糖尿病足的研究進展嚴(yán)勵王川中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科(廣州 510120)糖尿病足(diabetic foot, DF)是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命，其防治研究是當(dāng)今糖尿病領(lǐng)域的熱點之一。 1DF的流行病學(xué)特點主要有:患病率高。據(jù)報道，美國每年有3%的糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍，成年人中40%的足和下肢潰瘍由糖尿病所致1。我院調(diào)查了19992000年間500例糖尿病住院患者,下肢壞疽者36例，占同期住院患者的72%。危害性大。糖尿病患者下肢截肢率高，其危險性是非糖尿病患者的1540倍2，并且會造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。治療難度大。由于多種因素導(dǎo)致了DF的形成如神經(jīng)病變、血管病變和感染等，并且其起病隱襲，往往不引起患者的注意，故一旦發(fā)生，治療就非常困難，其中有510的患者需要行截肢手術(shù)，一側(cè)行截肢手術(shù)后，另一側(cè)肢體在5年內(nèi)有50的可能性也要行截肢術(shù)3。 DF危害雖大，但卻是可預(yù)防的。有研究表明，DF截肢中有50%是可以預(yù)防的，當(dāng)然，當(dāng)動脈阻塞至一定程度時，截肢將不可避免，但臨床上通過加強對有危險因素的糖尿病足的預(yù)防性保護和針對性治療，至少可推遲截肢。據(jù)國外研究發(fā)現(xiàn)，僅對糖尿病患者進行多學(xué)科的綜合護理即可明顯減少截肢率和縮短DF患者 1/3的住院時間。 2引發(fā)DF的危險因素引發(fā)DF的危險因素主要有神經(jīng)病變、外周血管病變、感染等。了解這些危險因素有助于正確地診斷和治療DF。 21神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，有6070的糖尿病患者會發(fā)生該病變4，病變部位以周圍神經(jīng)最為常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，可導(dǎo)致感覺、運動、自主神經(jīng)功能的受損。周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致DF最重要的原因之一，8085的DF患者中有神經(jīng)病變5。感覺受損，使患者失去自我保護機制，易受到外部的損傷，在出現(xiàn)足部病變時也難于早期發(fā)現(xiàn)和及時就診。運動神經(jīng)病變可使患者本體感覺受損，足部肌肉萎縮，肌肉間失去平衡，從而足部正常結(jié)構(gòu)破壞，在足部受力時易形成異常受力點，最后導(dǎo)致潰瘍的形成。自主神經(jīng)病變使皮膚干燥，易皸裂，為細(xì)菌的侵入創(chuàng)造條件。 22外周血管病變糖尿病患者發(fā)生外周血管病變的機率比非糖尿病患者高4倍，并且起病早，進展快，病情較嚴(yán)重，它隨著患者的年齡及病程的增長而增加4。血管病變的嚴(yán)重程度是決定傷口能否愈合及是否需要截肢及決定截肢平面的主要因素，有研究表明大約50的截肢患者有外周血管病變6。病變多廣泛累及肢體遠(yuǎn)端，特別是膝蓋以下。血管病變使組織不能獲得足夠的氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)，不能及時地排出代謝廢物及使治療藥物不能有效地到達(dá)病變部位。 23感染糖尿病患者不但糖代謝異常，而且白細(xì)胞功能和細(xì)胞免疫受損。由于神經(jīng)病變和外周血管病變的存在，微小的創(chuàng)傷即可引起微生物的侵襲和感染，并且感染易于擴散。感染可以是淺表的也可以是廣泛深層的。有研究表明糖尿病患者中85的低位截肢是由于嚴(yán)重的足部感染導(dǎo)致的。并且，同非糖尿病患者相比，同樣的足部感染，糖尿病患者的治療時間將大大延長7。 24其他危險因素足部畸形、視力障礙、吸煙、超重、患者缺乏相關(guān)教育等因素都與DF的發(fā)生和發(fā)展有一定的關(guān)系8，但有多密切的關(guān)系，目前尚缺乏這方面大宗調(diào)查的資料。 3DF的分類和分級根據(jù)病因，可將DF分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。還可根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可進行分級，目前常用的分級標(biāo)準(zhǔn)有Wagner分級法9和TEXAS大學(xué)糖尿病足分級分期法10（見表1和表2）。正確的分類與分級有助于選擇合適的治療方法和判斷DF的預(yù)后。兩種分類方法各具有優(yōu)點，如能將兩種方法結(jié)合起來，可更好的評估DF的嚴(yán)重程度。表1DF的Wagner分級表2TEXAS大學(xué)DF分級分期方法分級分期1級潰瘍史A期無感染2級表淺潰瘍B期感染3級深及肌腱C期缺血4級骨、關(guān)節(jié)D期感染并缺血 4DF相關(guān)的檢查方法及特點 41神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要了解是否仍存在保護性感覺。10克尼龍絲(Semmes-Weinstein monofilament)檢測:方法簡便易行、重復(fù)性好，花錢花時少11。振動覺閾值(VPT)檢測:利用biothesiomter測量患者感覺到振動的閾值，閾值升高，提示感覺異常?？梢远吭u估。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定:通常測定腓神經(jīng)及其分支的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，是反映周圍神經(jīng)病變較敏感的指標(biāo)。但價格較貴，方法較繁。 42周圍血管檢查觸診足背動脈搏動:足背動脈搏動消失是大血管病變的一個信息。傳統(tǒng)方法，簡便、實用。但不易標(biāo)準(zhǔn)化。踝動脈-肱動脈血壓比值(ABI):通過測定肢體不同平面的血壓可判斷動脈通暢程度及狹窄或阻塞部位，是非常有價值的反映下肢血管狀態(tài)的指標(biāo)。正常值為1014，09為輕度缺血，0507為中度缺血，40 mmHg，30 mmHg時提示周圍血供不足，20 mmHg則預(yù)示傷口不能愈合。超聲多普勒檢測下肢血流:具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點，同時可提供血流動力學(xué)的豐富信息，簡便、可靠。數(shù)字減影血管造影:可清楚了解下肢血管閉塞程度、部位，但為創(chuàng)傷性，費用高，且需特殊設(shè)備。 43足底壓力測定通過測定足部不同部位的壓力，進行步態(tài)分析，從而了解患者有否壓力的異常，為矯正提供依據(jù)。 5DF的治療 DF的防治目標(biāo)是預(yù)防為主，早期診斷、早期治療，不但可明顯改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，還可極大地減少相關(guān)的醫(yī)療支出，具有重要的社會及經(jīng)濟效益。 51一般治療支持對癥治療：包括限制活動、減少體重負(fù)荷、抬高患肢以利于下肢血液回流，減輕水腫。嚴(yán)格控制血糖、積極糾正酮癥酸中毒、低蛋白血癥、心、腦、腎并發(fā)癥及影響壞疽愈合的各種不良因素。局部清創(chuàng)、清除壞死組織、放置引流、常規(guī)消毒換藥等。加強對患者的教育，進行合理的足部護理以及防止來自外部的損傷。 52抗感染DF感染的病原菌中，以金黃色葡萄球菌常見，其次是鏈球菌、腸球菌、腸桿菌和厭氧菌等。治療糖尿病足部感染中使用抗生素的原則為：在未知病原菌的情況下可使用廣譜抗生素。輕、中度感染的門診患者可使用口服抗生素。病原菌明確后，應(yīng)使用敏感抗生素治療。治療時間可根據(jù)臨床征象、血沉及外周血常規(guī)、微生物檢查等結(jié)果來決定，對于未累及骨的感染，治療時間約需2周，有骨髓炎者則需要幾個月。 53缺血性足潰瘍的治療對于血管病變不是非常嚴(yán)重或沒有手術(shù)指征者，可采取內(nèi)科保守治療，使用擴血管藥物如前列腺素E、6542及活血化瘀中藥如燈盞花素、參脈等。對于血管病變嚴(yán)重者，在保守治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)行血管重建術(shù)。它可使部分大血管病變引起的肢端壞疽免于截肢手術(shù)。常用的方法有血管搭橋術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)、經(jīng)皮血管腔成形術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)等。我院整形外科已對幾十例DF患者進行了血管移植靜脈動脈化和腹直肌瓣游離，效果明顯，避免了截肢。動脈重建術(shù)有一定的適應(yīng)證和禁忌證，對大血管較好，對膝以下小血管效果較差。對于壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的血管病變不能行血管重建時，要果斷行截肢術(shù)。如有可能，截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。一側(cè)行截肢手術(shù)后，另一側(cè)肢體在5年內(nèi)有50的可能性也要行截肢術(shù)，因此術(shù)后必須對患者加強有關(guān)足部護理的教育。高壓氧治療：高壓氧可提高新生組織的血管化生，增加膠原的合成，提高中性粒細(xì)胞的殺菌作用，同時還可促進血小板源性因子的合成，該因子有促進傷口愈合的作用12。高壓氧治療適合于Wagner分級中3，4及較嚴(yán)重的2級潰瘍。對于非厭氧菌的嚴(yán)重感染，尤其合并肺部感染者不宜用高壓氧治療。 54神經(jīng)性足潰瘍的治療 541改變足部異常應(yīng)力采取合理的治療，90的神經(jīng)性潰瘍可以通過保守治療而愈合。處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病造成的壓力，通過足部壓力計了解患者是否有壓力分布改變及其部位，然后利用特殊的矯形鞋子或矯形器來改變患者足部壓力。國內(nèi)尚未見這方面的研究報道。 542改善神經(jīng)功能可用B族維生素、神經(jīng)生長因子等可促進神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白質(zhì)合成、促進軸索再生和髓鞘形成。 543覆蓋敷料敷料可防止傷口進一步受損、減少感染的危險、保持傷口愈合理想的環(huán)境。敷料分為保濕型和吸濕型兩類，大約有 1?000多種。目前還沒有一種敷料可完全使用于各種傷口，應(yīng)根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少及是否合并感染等來選擇不同特性的敷料2。由于DF原因多樣，臨床表現(xiàn)不一，因此其防治是一個綜合治療的過程，需要內(nèi)科、外科、放射科、康復(fù)科等多學(xué)科的密切合作?？偟膩碚f，DF的治療較以往已有了很大的進步，但目前仍沒有一種方法可完全治愈該病，更加說明對于DF來說預(yù)防重于治療。在DF的預(yù)防和治療方面我國遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家，主要表現(xiàn)在以下方面:對DF概念模糊，重治輕防、未與國際接軌，診斷標(biāo)準(zhǔn)較混亂，尚未建立適合我國國情的DF監(jiān)測和防治體系。所以在我國盡快開展這方面的研究，有著相當(dāng)重要的意義。本糖尿病中心近年來在國內(nèi)通過對大樣本糖尿病患者進行調(diào)查、追蹤，正在進行建立DF Markov模型的工作，其對明確DF發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律和主要影響因素，從而預(yù)測個體發(fā)生DF的概率和相對危險度，并根據(jù)不同的危險程度提出相應(yīng)的、合理的干預(yù)對策有重要意義。 1Edmonds M, Boulton A, Buckenham T, et al. Report of the diabetic foot and amputation group. Diabetic Med，1996,13:s27 2Jeffrey C. Critiquing clinical research of new technologies for diabetic foot wound management. J Foot Ankle Surg,2002,41(4):251 3Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. In: Harris MI, Cowie CC, Stern MP,et al. eds. In:Diabetes in America. 2nd ed. Washington DC: US Government Printing Office, 1995.409428 4Fritschi C. Preventive care of the diabetic foot. Nurs Cli