醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表.doc_第1頁(yè)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表.doc_第2頁(yè)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表.doc_第3頁(yè)
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附件2編號(hào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表首次配置 新增設(shè)備 更新 （劃選擇）填表日期： 填表人： 填表人電話： 一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱： ； 所在縣（區(qū)）： ； 醫(yī)院等級(jí)： ； 院辦電話： ；院 長(zhǎng)： ； 電話： ；設(shè)備主管院長(zhǎng)： ； 電話： ；二、申請(qǐng)配置設(shè)備名稱： ； 型號(hào)*： ；金額（萬(wàn)元）： ； 國(guó)別： ；設(shè)備職能部門名稱： ； 聯(lián)系電話： ； 設(shè)備科（處）長(zhǎng)： ； 電話： ；設(shè)備職能部門E-mail： ；設(shè)備使用臨床科室： ；科主任、電話： 、 ；使用此類大型醫(yī)用設(shè)備醫(yī)師 ；技術(shù)人員 ；醫(yī)學(xué)工程人員 數(shù)；三、本院上一年度工作量統(tǒng)計(jì)（必填項(xiàng)）：年門急診人次數(shù) ；年住院病人手術(shù)人次數(shù) ；年X光攝片量 （申請(qǐng)更新不填）；1、新增設(shè)備（需增填）：本院現(xiàn)有此類設(shè)備： 臺(tái)；已有設(shè)備上年度平均每臺(tái)檢查/治療人次數(shù)： ；已有設(shè)備上年度平均每臺(tái)檢查陽(yáng)性率： %； 2、更新設(shè)備：（需增填）原設(shè)備名稱： ；型號(hào)： ；生產(chǎn)廠家： ；原配置許可證號(hào)： ； 原設(shè)備購(gòu)置日期： ； 原設(shè)備上年度檢查/治療人次數(shù)： ；原設(shè)備上年度檢查陽(yáng)性率： %；擬處理意見(jiàn)： 廠家回收（是 / 否 ）；本院用至報(bào)廢（

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