兩定機構(gòu)考核管理辦法

威寧縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定威寧縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定 點零售藥店考核辦法點零售藥店考核辦法 根據(jù) 畢節(jié)市定點機構(gòu)協(xié)議 及其相關(guān)配套文件 結(jié)合我縣 近年來對定點醫(yī)療機構(gòu) 定點零售藥店 以下統(tǒng)稱兩定單位 管理 的實際情況 修改制定本辦法 一 考核目的 為切實保障本縣職工的基本醫(yī)療需求 加強對兩定單位的管 理 規(guī)范醫(yī)療服務行為 合理使用醫(yī)療保險基金 有效地控制醫(yī)療 費用 促進兩定單位健康 穩(wěn)定地發(fā)展 二 考核內(nèi)容與方法 年度考核分日常檢查和年終考核兩部分 總分為 100 分 其 中日常檢查占 60 分 年終考核占 40 分 檢查考核具體內(nèi)容和分 值見附表 1 醫(yī)療待遇稽查大隊根據(jù)兩定單位日常檢查內(nèi)容評分表 負責對兩定單位的日常檢查 日常檢查以專項檢查與普查相結(jié)合 每年對兩定單位的檢查不得少于 4 次 抽查門診處方不少于總量的 10 抽查出院病歷的不少于總量的 5 每項檢查扣分分值不超過本 項扣分上限 2 醫(yī)療待遇稽查大隊根據(jù)兩定單位年終考核內(nèi)容評分表 負責組織兩定醫(yī)療機構(gòu)和兩定零售藥店進行年終考核 并根據(jù)日常 檢查和年終考核情況確定年度考核總評分 三 考核評分標準 1 年度總評分在 90 分及以上的 年終最后一次結(jié)算時完全 結(jié)算所有費用 并對其中管理規(guī)范 服務信譽好 合理控制醫(yī)療費 用的先進兩定單位予以表彰 2 年度總評分在 90 分以下 80 分及以上的 每低 1 分在年 終最后一次結(jié)算時扣減 500 元費用 3 總評分在 80 分以下 70 分及以上的 除年終結(jié)算時扣 1 萬元外 對該兩定單位暫停兩定資格 限期整改 并予以通報批評 4 總評分低于 70 分的 除除年終結(jié)算時扣 2 萬元外 并根 據(jù)有關(guān)管理辦法取消該單位兩定資格 5 連續(xù)兩年 90 分以上的兩定單位 第三年醫(yī)療保險管理服 務中無違規(guī)行為的 年終考核免檢 并繼續(xù)保留先進一年 6 兩定單位在日常工作中嚴格管理 主動查處嚴重違規(guī)行 為的 經(jīng)核實在年度總評分中酌情予以獎勵加分 7 在平時或年終檢查考核中查實兩定單位有以下嚴重違規(guī) 行為的 扣除年度考核總評分的 30 分 并取消醫(yī)療保險兩定資格 1 弄虛作假 偽造涂改門診 住院病歷 騙取醫(yī)療保險基金 的 2 以藥易藥 以藥易物的 3 使用假冒偽劣藥品的 4 采用不正當手段弄虛作假劃卡結(jié)付的 5 為未取得兩定資格的醫(yī)療機構(gòu)或藥店提供劃卡服務的 6 私自將科室 診室 藥店柜臺承包并提供劃卡結(jié)付的 7 被衛(wèi)生 藥監(jiān)部門注銷或吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品 經(jīng)營許可證 8 其他嚴重違法違規(guī)行為的 8 定點醫(yī)院發(fā)生下列行為之一被查實的 按有關(guān)規(guī)定進行處 罰 并由人力資源和社會保障部門予以警告 限期整改 年終考核 時扣除 15 分 1 不執(zhí)行政府集中采購中標藥品及醫(yī)用耗材價格的 2 處方超量現(xiàn)象嚴重或為參保人員突擊醫(yī)療消費的 3 醫(yī)保藥品庫管理混亂且進 銷 存數(shù)量不符的 4 定點醫(yī)療機構(gòu)名義進行經(jīng)營性廣告宣傳的 5 藥房或藥庫內(nèi)發(fā)現(xiàn)假冒 偽劣 過期 失效藥品的 6 未認真查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證 發(fā)生冒名就診 住院的 7 私自將醫(yī)保專用線路接駁未經(jīng)允許的計算機等相關(guān)設備的 8 通過不正當藥品促銷手段 獲取醫(yī)保藥品回扣被查實的 9 將科 診 室出租 并為承租科 診 室或分支機構(gòu)提供 IC 劃卡服 務的 10 分解住院 轉(zhuǎn)嫁住院 掛名住院的 11 將自費或部分自費的檢查 治療 材料費用列入醫(yī)保范圍結(jié)付 的 12 將非醫(yī)?；鹬Ц兜牟》N列入醫(yī)保報銷范圍的 14 藥房及藥庫內(nèi)有藥準 消 字號以外的商品的 15 當年被衛(wèi)生 物價 藥監(jiān)等相關(guān)行政部門處罰超過兩次的 16 醫(yī)保藥品備藥率 醫(yī)保藥品占藥品比例 低于 50 的 9 定點藥店存在日用化妝品等非藥品類商品的 視情節(jié)予以扣 除 5 至 15 分 10 兩定機構(gòu)存在以下違規(guī)行為酌情予以扣 1 至 5 分 1 著裝不規(guī)范 2 藥品未分區(qū)分類或分區(qū)分類凌亂 3 處方藥無處方 4 未按照相關(guān)要求繳納相關(guān)保險