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用 人 單 位 勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案表姓 名： 單 位： 電 話： 建檔日期： 四川省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督總隊(duì)制勞動(dòng)者基本情況表部門姓名性別民族出生年月總工齡接害工齡家庭地址專業(yè)（工種）學(xué)歷技術(shù)職稱職業(yè)健康檢查表編號(hào)所在作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)史既往史職業(yè)病危害接觸史- 5 -職業(yè)健康檢查情況表上 崗 前 檢 查 情 況檢查日期結(jié) 論檢查機(jī)構(gòu)在 崗 期 間 檢 查 情 況檢查日期結(jié) 論檢查機(jī)構(gòu)復(fù)查項(xiàng)目復(fù)查結(jié)論復(fù)查機(jī)構(gòu)離 崗 時(shí) 檢 查 情 況檢查日期結(jié) 論檢查機(jī)構(gòu)教育培訓(xùn)情況表序號(hào)日期內(nèi)容形式備注作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)情況表序號(hào)作業(yè)場(chǎng)所名稱/崗位檢測(cè)日期檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)論檢測(cè)機(jī)構(gòu)復(fù)測(cè)日期復(fù)測(cè)結(jié)論復(fù)測(cè)機(jī)構(gòu)1動(dòng)力車間空壓機(jī)房巡檢崗2016-4-14噪聲合格四川鴻源環(huán)境檢測(cè)技術(shù)咨詢有限公司2發(fā)酵車間巡檢崗2016-4-14噪聲合格四川鴻源環(huán)境檢測(cè)技術(shù)咨詢有限公司3鍋爐房操作崗2016-4-14噪聲合格四川鴻源環(huán)境檢測(cè)技術(shù)咨詢有限公司4提取干燥操作崗2016-4-14噪聲合格四川鴻源環(huán)境檢測(cè)技術(shù)咨詢有限公司5機(jī)修電焊操作崗2016-4-15總粉塵符合四川鴻源環(huán)境檢測(cè)技術(shù)咨詢有限公司2016-4-15錳及其化合物符合四川鴻源環(huán)境檢測(cè)技術(shù)咨詢有限公司2016-4-15銅煙符合四川鴻源環(huán)境檢測(cè)技術(shù)咨詢有限公司6發(fā)酵車間操作位2016-4-14氨符合四川鴻源環(huán)境檢測(cè)技術(shù)咨詢有限公司7提取操作位2016-4-15乙酸乙酯符合四川鴻源環(huán)境檢測(cè)技術(shù)咨詢有限公司8污水站2016-4-15乙酸乙酯符合四川鴻源環(huán)境檢測(cè)技術(shù)咨詢有限公司職業(yè)病診療情況表診 斷 情 況診斷日

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