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文檔簡介

.特種設備作業(yè)人員考核申請表姓 名性 別（照片）通信地址 市 縣（區(qū)）學 歷郵政編碼身份證號聯(lián)系電話（手機）申請考核作業(yè)種類電梯安全管理申請考核作業(yè)項目（代號）A4是否委托考試機構申請辦理取證手續(xù)： 是 否工作簡歷安全教育培訓和實習情況相關材料身份證(復印件，1份)照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2張）學歷證明（或畢業(yè)證復印件，1份）實習證明（1份）健康證明（1份）其他聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料實質內(nèi)容的真實性負責。 申請人(簽字)： 年 月 日 注1.以用人單位名義申請，“實習證明、健康證明”可由單位合并出具（附件D）；注2.以個人名義申請（包括用人單位未出具“實習證明”或“健康證明”），實習證明由專業(yè)培訓機構或者實習單位出具，健康證明由醫(yī)療機構出具（可參照機動車駕駛人身體條件證明）。注3.申請場（廠）內(nèi)專用機動車輛司機，另須提供實習指導人員的特種設備作業(yè)人員證原件及復印件（對應項目，持證2年以上）；或向專業(yè)培訓機構申請對應項目的操作技能培訓（64課時以上）。特種設備作業(yè)人員實習和健康證明茲證明 等 人（附人員清單）已于 年 月 日至 年 月 日參加實習，實習內(nèi)容 電梯運行與管理。以上人員均為本單位所聘用，且身體健康，能適應申請作業(yè)項目的工作需要。情況屬實，特此證明。單位地址：單位組織機構代碼:聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 實習指導人員(簽字):單位公章： 年 月 日證 明 余燕菊口腔門診部：本人

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