全部步驟(椎間孔鏡)手術(shù).doc

STORZ椎間孔鏡技術(shù)操作步驟概念德國STORZ 的TESSYS椎間孔鏡技術(shù)是一種“由外向內(nèi)（outside-in）”技術(shù)。使用由德國STORZ公司專利的、獨(dú)特設(shè)計(jì)的椎間孔鏡和相應(yīng)的配套手術(shù)器械，從病人身體側(cè)方或側(cè)后方進(jìn)入椎間孔，在工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)，工作套管放在硬膜外腔，神經(jīng)根的下部，因此，可以避免損傷神經(jīng)根。工作套管不放在椎間隙，從椎間盤纖維環(huán)之外使用STORZ獨(dú)特設(shè)計(jì)的一套完整的手術(shù)器械，在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出的髓核組織后，使用美國ellman公司獨(dú)特設(shè)計(jì)的、可控制長度和彎曲角度的雙頻射頻機(jī)專用的Trigger-Flex雙極技術(shù)消融殘余組織、止血、和利用局部熱收縮的原理，封閉破損的纖維環(huán)。手術(shù)時，病人在完全清醒的狀態(tài)下，醫(yī)生和病人之間可以互相交流。可以根據(jù)情況采取側(cè)臥位或俯臥位實(shí)施手術(shù)。手術(shù)過程簡單，整個手術(shù)過程可以不到1小時，病人在手術(shù)后當(dāng)天就可以出院。手術(shù)可以在門診手術(shù)室完成。與目前其它的脊柱微創(chuàng)髓核摘除技術(shù)相比，STORZ椎間孔鏡技術(shù)適應(yīng)癥更廣、更微創(chuàng)、損傷更小、效果更明顯、恢復(fù)更快。TESSYS椎間孔鏡技術(shù)原理圖示安全三角區(qū)用椎間孔鏡和相應(yīng)配套器械在安全三角區(qū)摘除突出的髓核手術(shù)入路側(cè)面觀手術(shù)入路背面觀手術(shù)入路軸向觀手術(shù)前L5-S1左側(cè)尾端突出髓核隨碎片解壓后的神經(jīng)根手術(shù)后L5-S1左側(cè)尾端手術(shù)前L3-L4外側(cè)向椎間盤突出突出的髓核碎片解壓后的神經(jīng)根手術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)配置器械和設(shè)備椎間孔鏡STORZ提供兩個系列的椎間孔鏡。一個是獨(dú)特設(shè)計(jì)的專門配合其光電一體機(jī)的椎間孔鏡，另一個是可以與其它光源和攝像系統(tǒng)兼容的椎間孔鏡。椎間孔鏡的工作通道最大可以達(dá)到3.7 mm。手術(shù)器械STORZ提供一整套完整的手術(shù)器械。既可以實(shí)施椎間孔鏡下手術(shù)，也可以實(shí)施經(jīng)皮穿刺手術(shù)。環(huán)鉆STORZ專門為擴(kuò)大椎間孔設(shè)計(jì)的環(huán)鉆可以安全有效地?cái)U(kuò)大椎間孔，不會損傷到神經(jīng)和其它軟組織。射頻機(jī): 脊柱外科專用的Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz雙頻射頻機(jī)。專門為髓核消融和纖維環(huán)收縮設(shè)計(jì)的兩檔雙極功能（雙極消融和加力雙極消融）。專利的獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸縮、可彎曲雙極射頻電極可以通過椎間孔鏡的工作腔達(dá)到工作部位，根據(jù)手術(shù)的需要任意改變工作方向。選配件治療椎管狹窄器械STORZ專門為治療椎管狹窄獨(dú)特設(shè)計(jì)的一套完整手術(shù)器械可以通過椎間孔鏡的工作通道治療椎管狹窄。光源攝像一體機(jī)STORZ專門為脊柱微創(chuàng)手術(shù)獨(dú)特設(shè)計(jì)的光源攝像一體機(jī)。圖像縮放旋轉(zhuǎn)器該產(chǎn)品可以連接到椎間孔鏡觀看和記錄手術(shù)過程?？梢?60度旋轉(zhuǎn)圖像、無級放大和縮小手術(shù)視野，由腳踏開關(guān)控制，醫(yī)生根據(jù)自己的需要自行控制。灌流泵STORZ專門為脊柱微創(chuàng)手術(shù)獨(dú)特設(shè)計(jì)的灌流泵可以精確調(diào)節(jié)速度、流量、壓力。文件管理系統(tǒng)STORZ獨(dú)特的文件管理系統(tǒng)可以存儲視頻、圖像、病人檔案。可以通過觸摸屏或聲控兩種方式控制。無線聲控系統(tǒng)STORZ獨(dú)特的無線聲控系統(tǒng)使手術(shù)中醫(yī)生可以用聲音遙控文件管理系統(tǒng)。脊柱手術(shù)專用手術(shù)床STORZ獨(dú)特設(shè)計(jì)的脊柱手術(shù)專用手術(shù)床通過液壓技術(shù)，可以任意調(diào)節(jié)病人的體位以達(dá)到最佳效果?？梢苑奖闶中g(shù)操作，改善病人的舒適程度，提高手術(shù)質(zhì)量。由于沒有腹部壓力，在實(shí)施開放手術(shù)時可以避免積壓腹主動脈和靜脈，減少出血。手術(shù)步驟第一步：手術(shù)前準(zhǔn)備需要拍矢狀位和橫斷面的MRI確定突出的性質(zhì)。拍側(cè)面的X片確定椎間孔的大小和髂脊的高度。如果椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開中線10 cm進(jìn)入。如果椎間盤突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開中線12-14 cm進(jìn)入。實(shí)際的旁開距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當(dāng)調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小、小關(guān)節(jié)面假性關(guān)節(jié)病的病人旁開的距離要大一些。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，對向下掉的髓核，進(jìn)入點(diǎn)要偏向頭側(cè)和外側(cè)。病人體位：如果采取側(cè)臥位，髓核突出側(cè)朝上。在腰部放一個枕頭或支架，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持屈曲。第二步：確定進(jìn)針路線首先沿著脊突標(biāo)記正中線，然后標(biāo)記髂脊。如果要進(jìn)入L5-S1，進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開中線12-14 cm。當(dāng)C型臂放在側(cè)位時，用一個長的器械，如抓鉗，幫助確定進(jìn)針路線。當(dāng)達(dá)到突出的髓核時，畫一條進(jìn)針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點(diǎn)。此點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。用抓鉗標(biāo)記進(jìn)針路線用抓鉗標(biāo)記進(jìn)針路線的解剖示意C型臂顯示進(jìn)針路線第三步：局部麻醉局麻進(jìn)針點(diǎn)針頭插到小關(guān)節(jié)突理想的進(jìn)針位置是稍微到達(dá)小關(guān)節(jié)突的頭端手術(shù)采用局麻，常用的參考配方如下(可根據(jù)情況作適當(dāng)調(diào)整)：手術(shù)前抗菌素：Cefalozin 2.0g止痛劑：Piritramic 15mg, i.m.鎮(zhèn)靜劑：Midazolam 1-2mg手術(shù)中鎮(zhèn)靜劑：Remifentanyl 0.05ug/kgBW/min, i.v. Midazolam 3-5mg, i.v.手術(shù)后止痛劑：視病人情況而定。對比劑對比劑（Lohexol）與Indigo Carmine（5ml/1ml)混合。其它局麻藥：Xylonest 2% 加AdrenalineBacitracin 2500 i.e. 和 Neomycinsulfat 35,000 i.e.第四部：椎間盤顯影局麻進(jìn)針點(diǎn)（5ccXylocaine和腎上腺素）。插入一個18G的針到安全三角區(qū)，到達(dá)突出髓核的后外側(cè)。在18G的針里插入一個21G或22G的針，到達(dá)突出的髓核。向椎間盤內(nèi)注入2cc與青蘭胭脂紅(indigo carmine)混合的對比顯影液。通?？梢钥吹綋p傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色。首先插入穿刺針確定位置，然后插入導(dǎo)絲到達(dá)預(yù)定位置。插入18G穿刺針進(jìn)針的解剖示意C型臂顯示進(jìn)針的位置在18G的針里插入一個21G或22G的針深層穿刺注射造影劑下邊是常見的五種典型的椎間盤變化椎間盤顯影第五步：放置導(dǎo)絲先插入18G的針，再沿著18G的針插入21G或22G的針直達(dá)椎間盤。然后，退出21G或22G的針，插入導(dǎo)絲。沿著導(dǎo)絲退出18G的針，導(dǎo)絲保留在原位。用鋒利的小手術(shù)刀在進(jìn)針點(diǎn)皮膚切開一個大約8 mm的切口。沿著導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)方向插入帶有綠色標(biāo)記的導(dǎo)桿。如果是L5-S1則需要插入一個特制的頭部彎曲的有綠色標(biāo)記的導(dǎo)桿。STORZ按照交通燈的概念設(shè)計(jì)導(dǎo)桿的插入順序。第一插綠色標(biāo)記的導(dǎo)桿，第二插黃色標(biāo)記的導(dǎo)桿，最后插紅色標(biāo)記的導(dǎo)桿。他們在這里的意義是：綠色：安全，直徑5.0mm。黃色：注意，直徑6.5mm。紅色：警惕，直徑7.5mm。在導(dǎo)桿外沿著導(dǎo)桿逐級放套管向外擴(kuò)張軟組織。套管也根據(jù)綠-黃-紅的次序逐級加大直徑。如果需要額外的局麻，可以拔出黃色套管，用21G或22G的針插入紅綠套管之間向小關(guān)節(jié)注射局麻藥。向小關(guān)節(jié)注射局麻藥插入導(dǎo)桿C型臂下顯示插入導(dǎo)桿在L5-S1水平的椎間盤突出采用STORZ特制的前部彎曲的導(dǎo)桿C型臂下顯示前部彎曲的導(dǎo)桿放置的位置橫切面解剖示意圖顯示C型臂下顯示前部彎曲的導(dǎo)桿放置的位置C型臂下顯示前部彎曲的導(dǎo)桿放置的位置第六步：用環(huán)鋸擴(kuò)椎間孔（深色代表粗齒，淺色代表細(xì)齒）如圖所示，環(huán)鋸套在套管的外邊，套管放在導(dǎo)桿的外邊。沿著套管放置環(huán)鋸，去掉小關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端增生的骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔。因此，通過環(huán)鋸切掉部分上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大椎間孔遠(yuǎn)端。使用環(huán)鋸前后用C型臂上下、水平從前后和側(cè)面確定器械和環(huán)鋸頂端的位置。環(huán)鋸的最前端不能超過中線！在鋸小關(guān)節(jié)時，可以退出導(dǎo)桿。從水平（側(cè)位）影像顯示，環(huán)鋸的前端保持在正好處于終板的后角。從前后位的影像顯示前端正好在脊突的中線，位于重疊的脊突頂端的位置。環(huán)鋸也根據(jù)綠-黃-紅的次序逐級加大直徑。首先使用綠色環(huán)鋸，依次使用黃色環(huán)鋸，最終使用紅色環(huán)鋸。針對椎間孔特別狹窄的病人，STORZ還有小直徑（4.0mm）的有藍(lán)色標(biāo)記的環(huán)鋸。環(huán)鋸的鋸齒采用特殊設(shè)計(jì)，當(dāng)順時針方向旋轉(zhuǎn)時不會損傷周圍的軟組織。環(huán)鋸一旦接觸到骨頭時，就應(yīng)該盡快沿著順時針的方向旋轉(zhuǎn)切割增生的骨質(zhì)。前進(jìn)或后退時都要保持順時針旋轉(zhuǎn)。在這個步驟時保持止痛是最重要的。導(dǎo)絲-導(dǎo)桿-套管-環(huán)鋸的關(guān)系插入導(dǎo)桿插入套管C型臂看套管的位置C型臂看套管的位置環(huán)鋸應(yīng)該放置的位置C型臂看環(huán)鋸的位置C型臂看環(huán)鋸的位置紅線為環(huán)鋸的警戒線下一步更換直徑大一些的黃色導(dǎo)桿和黃色環(huán)鋸。在更換導(dǎo)桿和環(huán)鋸時，一定注意導(dǎo)絲保留在原位。使用黃色環(huán)鋸時，也遵循上述的方法定位。更換步驟依次是：退出綠色環(huán)鋸、小心地反時針旋轉(zhuǎn)退出綠色套管、退出綠色導(dǎo)桿；導(dǎo)絲保持在原位不動，然后再放入黃色導(dǎo)桿、放入黃色套管、放入黃色環(huán)鋸。按照前述的方法用C型臂確定黃色環(huán)鋸的位置。注意避免刺激或損傷神經(jīng)根。用環(huán)鋸去除部分小關(guān)節(jié)用旋轉(zhuǎn)手柄卡住環(huán)鋸環(huán)鋸頂端不能超過紅色警戒線用環(huán)鋸去除部分小關(guān)節(jié)突用環(huán)鋸去除部分小關(guān)節(jié)突環(huán)鋸不能超過脊突中間線遵循上述方法更換紅色環(huán)鋸。完成擴(kuò)大椎間孔的工作。注意：如果病人椎間孔大，導(dǎo)桿和套管有可能滑過中線刺激或損傷神經(jīng)根。第七步：放置工作套管擴(kuò)完椎間孔后，取出環(huán)鋸，沿著紅色導(dǎo)桿放置工作套管。STORZ設(shè)計(jì)有多種樣式的工作套管，以滿足不同醫(yī)生的特殊需要。標(biāo)準(zhǔn)配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外徑都一樣是7.5 mm。確定放好工作套管以后，取出導(dǎo)絲和紅色導(dǎo)桿。用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。工作套管示意圖沿著套管放置工作套管用藍(lán)墊錘敲擊工作套管用C型臂從側(cè)面和前后位影像確定工作套管的位置工作套管頂端所在的位置獨(dú)特設(shè)計(jì)的套管頂端可以滿足人體各種情況保護(hù)神經(jīng)根免遭損傷獨(dú)特設(shè)計(jì)的套管頂端可以保護(hù)神經(jīng)根免遭損傷沿著工作套管放置手術(shù)器械或椎間孔鏡第八步：放置椎間孔鏡連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。如果病人有中央椎管狹窄，STORZ有獨(dú)特設(shè)計(jì)的專用手術(shù)器械和方法可以解決椎管狹窄。鏡下看到突出髓核碎片鏡下看到突出髓核碎片和硬膜囊鏡下看到突出髓核碎片和神經(jīng)根第九步：摘除突出的髓核在整個手術(shù)過程中病人必須保持清醒和配合。STORZ是專業(yè)的脊柱微創(chuàng)器械和設(shè)備制造企業(yè)，有完整的椎間盤摘除器械，如神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、神經(jīng)提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等。這些器械都可以通過椎間孔鏡的工作通道操作。如果突出的髓核比較大，也可以不用通過椎間孔鏡，用大號的髓核鉗通過工作套管直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。摘除髓核示意圖C型臂下顯示椎間孔鏡下看到椎間孔鏡下看到摘取髓核碎片摘除的髓核碎片手術(shù)后神經(jīng)根清晰可見第十步：應(yīng)用雙極射頻采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達(dá)到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3 mm以下的裂口。雙極射頻電極通過椎間孔鏡的工作通道獨(dú)特設(shè)計(jì)的雙極射頻電極工作原理雙極射頻電極汽化髓核組織雙極射頻電極作用于纖維環(huán)雙極射頻電極收縮突出的髓核雙極射頻電極小關(guān)節(jié)囊止血C型臂下看雙極射頻電極頂端雙極外側(cè)向雙極內(nèi)側(cè)向雙極第十一步：治療椎管狹窄STORZ具有一整套有著名脊柱外科醫(yī)生發(fā)明的、專利的、獨(dú)特設(shè)計(jì)的治療椎間孔狹窄和椎管狹窄的手術(shù)器械?？梢杂行У厝コ琴|(zhì)增生，消除壓迫癥狀。獨(dú)特設(shè)計(jì)的治療椎管狹窄的專用工具套裝1.鏡下骨鑿2.鏡下鈍圓形神經(jīng)剝離子3.長鏡下尖錐4.短鏡下尖錐5.Endo環(huán)鋸的手柄6