房間隔穿刺技術.docx

房間隔穿刺 一、概述 正常情況下經皮途徑導管不能順行直接到達左心房。雖然可以逆行通過主動脈瓣和二尖瓣的兩個轉彎進入左心房，但導管操作上很麻煩。穿刺房間隔可使導管經右心房到左心房進行左心系統(tǒng)檢查操作變?yōu)榭赡芎秃喕?959年，Ross和Cope幾乎同時報道了房間隔穿刺術的臨床應用。此后Brockenbrough 和Mullins等在此基礎上對穿刺針和鞘管以及穿刺技術加以改良。早年的房間隔穿刺術主要用于二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者進行左心導管檢查。近20年，隨著心血管病介入治療的開展，特別是經皮二尖瓣成形術和射頻消融術，尤其是房顫射頻消融術的蓬勃發(fā)展，房間隔穿刺術這項技術開始日益被電生理醫(yī)生所重視。該技術已成為電生理醫(yī)生必須掌握的技術之一。二、相關解剖內容房間隔位于右心房和左心房之間，在右心房后部偏左，與額面和矢狀面均呈約45o夾角（圖13-1）。房間隔呈長方形，厚約2mm，高約為寬的2倍，中下13處為卵圓窩，卵圓窩直徑為2cm，邊緣隆起，前緣和上緣明顯，中心窩底部很薄，厚約lmm，此位置是房間隔穿刺進入左心房的理想部位。卵圓窩為胚胎時期卵圓孔的所在，約20-30%正常的心臟，在出生后雖在生理上閉合，但仍在窩底部上方殘留已潛在性的解剖通道，正常情況下無血液分流現(xiàn)象，在右心房壓力高于左心房時或作心導管插管時無需穿刺可經此通道進入左心房。卵圓窩大小不一，其右側面凹成窩狀，左側面則輕度凸出于左心房腔內。卵圓窩前上方和膜性室間隔間的膨隆區(qū)域，為主動脈隆凸，其左側比鄰主動脈根部的主動脈竇。卵圓窩的前下方為冠狀竇和三尖瓣環(huán)隔側，后緣為右心房后側游離壁（圖13-2）。二尖瓣病變時，左心房增大，特別是向下、向后和向右擴大，房間隔也隨之移位，卵圓窩從正常時凹向右房變成凸向右房。這時，卵圓窩從正常在房間隔的中下部向下移位，在嚴重病變時，卵圓窩上緣移至下13，同時隨著左房壓的升高，房間隔也可膨出，使其與主動脈根部的交界更為向前，與右心房交界更為向后，形成溝狀，這樣干擾導管在右心房內的轉動，并使導管更難接近卵圓窩。這時在正位影像下不易判斷穿刺方向，需要加用其他方法協(xié)助確定穿刺方向。在主動脈瓣病變時，擴大的主動脈牽拉卵圓窩向上向前，使卵圓窩的上緣可移至房間隔的上12處，房間隔變得更加垂直；并且由于主動脈擴張，房間隔的穿刺范圍變小。因此對于疑難病例，可能需要進行主動脈造影確定主動脈擴張和伸展的程度。與存在二尖瓣病變時穿刺點應更向下和向后不同，在主動脈病變時穿刺點應向上和稍向前。三、適應證和禁忌證 1適應證 1）二尖瓣球囊成形術; 2）房顫導管消融術; 3）起源于左心系統(tǒng)其他心律失常的導管消融術; 4）左心房-股動脈循環(huán)支持; 5）經皮左心耳堵閉術; 6）經皮經導管主動脈瓣及二尖瓣放置術等; 7）動物實驗研究。2禁忌證絕對禁忌證為位于房間隔部位的血栓和因房間隔缺損而接受了金屬傘堵閉的術后患者。相對禁忌證為導致房間隔穿刺困難，風險增大的情況，如：處在華法林有效抗凝治療中的患者、巨大的右心房、心臟大動脈的畸形和主動脈根部顯著擴張。四、方法及過程（一）房間隔穿刺的經典方法房間隔穿刺的經典方法是由Ross創(chuàng)立的，其要領是在后前位透視下將穿刺導管沿導絲送入上腔靜脈，再將穿刺針送至穿刺導管頂端距開口約1cm處，這時穿刺導管和穿刺針指向前方，在從上腔靜脈向下緩慢回撤到右心房的同時順時針旋轉指向左后下方，從下至上看為時鐘4-5點的位置（圖13-3）。繼續(xù)向下緩慢回撤時，頂端越過主動脈根部的隆凸向右移動（患者的左側）而與脊柱影重疊，再向下回撤時頂端滑進卵圓窩，透視下可見跳躍征，推送穿刺針即可刺入左房內。所以穿刺導管在回撤過程中共發(fā)生三次跳躍征象，自上腔靜脈回撤至右心房為第一次跳躍，再回撤越過主動脈隆凸出現(xiàn)第二次跳躍，最后回撤滑進卵圓窩的底部時產生最為明顯的第三次跳躍（圖13-4）。房間隔穿刺點一般約在右心房的中間部分，左心房輕度增大時房間隔的穿刺點在脊柱中右13交界線心臟投影的較高位置，隨著左心房的繼續(xù)擴大，穿刺點偏向下方和脊柱右緣，穿刺針指向也更為向后。（二）房間隔穿刺方法的改良 在Ross法的基礎上，先后出現(xiàn)許多改良方法以增加成功率，減少并發(fā)癥。Keefe等建議在后前位的基礎上加用倒位透視以觀察穿刺方向。Croft等建議右前斜位透視下根據(jù)主動脈根部造影對穿刺點前后位置進行判斷。Inoue等提出進行右、心房造影法進行房間隔穿刺點的定位，國內有學者提出左房-脊柱定位法進行房間隔穿刺。此外，還有主動脈瓣定位法、希氏束電圖定位法、電生理方法定位、右心導管定位法、經食管超聲定位法、經心內超聲定位法等。（三）右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺術以上這些房間隔穿刺方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，這使房間隔穿刺需要較多的經驗積累，對于術者熟練程度要求較高。經過改進的右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺術是一種比較簡單、可靠且易于掌握的穿刺方法。1 確定穿刺點高度（圖 13-5A）后前位透視下沿脊柱中線左心房影下緣上0.5-1.5個椎體高度；左心房影下緣不清楚者，可行肺動脈造影順向顯示左心房影以定位左心房下緣；有冠狀竇電極者，以冠狀竇電極與脊柱中線交界點代表左心房下緣。2 確定穿刺點前后位置（圖 13-5B）右前斜位45o透視下穿刺點位于心影后緣前1個椎體高度至心影后緣與房室溝影的中點之間。3 確定穿刺方向穿刺針及鞘管在右前斜位45o透視下遠段弧度消失呈直線狀或接近直線狀（圖13-5B），這說明鞘管頭端指向左后45o方向，即垂直于房間隔，并且在房間隔中央，此時鞘管尖的位置即是穿刺點的準確位置，沿該方向穿刺可避免穿刺點過于偏前（主動脈根部，圖13-5C）和過于偏后（右心房后壁，圖13-5D）而導致穿入主動脈或心臟穿孔。后前位透視下認為理想的穿刺點在右前斜位45o透視下可能明顯偏離房間隔，因此右前斜45o是房間隔穿刺點定位不可替代的體位。（四）房間隔穿刺步驟 常規(guī)采用經股靜脈途徑完成。 1術前準備術前拍攝心臟三位相，以觀察心房的形態(tài)、升主動脈的大小和走行方向、胸部及脊柱有無畸形。進行心臟超聲檢查，測定主動脈及心臟的大小、房間隔的形態(tài)，除外左房血栓。 2器械 0.032英寸145cm長指引導絲，房間隔穿刺鞘管，房間隔穿刺針。術前應檢查穿刺針角度和鞘管是否匹配。如不匹配可進行適當調整。 3穿刺過程首先將長的指引導絲送入上腔靜脈，沿導絲送入房間隔穿刺鞘管，退出指引鋼絲，經導管插入房間隔穿刺針，注意房間隔穿刺針的方向要同穿刺鞘管同軸，在透視下將穿刺針送至穿刺導管頂端距開口約1cm處。撤出房間隔穿刺針內的保護鋼絲，連接已抽取造影劑的10ml注射器，注入造影劑以驗證導管通暢。然后邊順鐘向旋轉穿刺針和鞘管，從下至上看為時鐘4-5點的位置，邊同步回撤，同樣注意穿刺導管回撤過程中的三次跳躍征象（圖13-4），撤到卵圓窩時影像上跳躍感最明顯，這就是初步定位的穿刺點，并且在后前位透視下適當調整穿刺點的高度（頭足方向）。在初步確定穿刺點位置的基礎上，在右前斜位 45o透視下適當旋轉穿刺外鞘，使穿刺針及鞘管頭端影像弧度消失呈直線狀或接近直線狀，此時鞘管尖的位置即是穿刺點的準確位置。如果位置滿意，將外輕輕向前推送，即可刺破卵圓窩進入左心房。在穿刺針進入左房后，用力推注造影劑，可以見到造影劑呈細線狀到達左房壁后散開（圖13-6A）。此外，可在左前斜位下見造影劑噴向脊柱方向。如穿刺針尾部接有壓力監(jiān)測，穿刺鞘管自上腔靜脈回撤至右心房出現(xiàn)低幅壓力波形，繼續(xù)回撤中貼在房間隔上時，壓力波形成一直線，當穿刺針出鞘穿刺時壓力驟然升高，過間隔進入左心房，可見左心房的壓力波形出現(xiàn)（圖13-6B）。穿刺過程中的壓力監(jiān)測顯示，穿刺針穿入左心房后，邊注射造影劑邊同步短距離推送穿刺針和內外鞘管，然后固定穿刺外，邊注射造影劑邊同步短距離推送內外鞘管。最后固定內鞘管，邊注射造影劑邊推送外鞘管。對房間隔較厚或穿刺點未在膜部者，穿刺針通過房間隔后鞘管通過會遇較大阻力，此時應避免盲目用力推送，即使用力推送也應避免鞘管通過后慣性前進。4注意事項 房間隔穿刺技術上要求較嚴格，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。對經驗豐富的術者，房間隔穿刺相對是安全的，很少發(fā)生并發(fā)癥。對初學者或正處在學習曲線階段者，要充分掌握和熟悉心臟影像解剖以及房間隔穿刺術基本要領，一般可在上級醫(yī)師指導下順利完成。需要注意的是：（1）至少兩個透視位證實穿刺針尖方向正確; （2）注意穿刺導管回撤過程中的三次跳躍；（3）操作輕柔，控制好穿刺針力度，避免穿刺后慣性力量; （4）在推進鞘前，注射造影劑確認進入左心房;（5）如果一旦穿刺失敗，首先可以微調穿刺點，將穿刺外撤至鞘管內，在右前斜位 45o，透視確保前段伸直前提下，適當旋轉鞘管，調整穿刺點位置并再次穿刺，仍失敗者需重新將長導絲放回鞘管內，送至上腔靜脈按原方法定位穿刺；（6）撤出內鞘后應用肝素。通過鞘管在左房內操作導管時也應注意，每次更換電生理導管時要先回抽鞘管內血液并用鹽水沖鞘管，從鞘管內撤換電生理導管時不宜速度過快，以免負壓進氣。經鞘管送入電生理導管導管時要盡早透視，以免穿破左心房，因經鞘管送導管時力量易傳導至頭端，尤其是進入左心耳時更易穿出。五、并發(fā)癥及處理房間隔穿刺的并發(fā)癥同術者的經驗有關，多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在初期。經驗較少的術者并發(fā)癥率高，而經驗豐富的術者和單位很少發(fā)生。房間隔穿刺最主要的并發(fā)癥是心臟壓塞。在房間隔穿刺點過于偏向前方時，有可能損傷三尖瓣和冠狀竇，造成心臟壓塞。也有可能穿入主動脈，如果只是穿刺針穿入主動脈，立即退出，多數(shù)不會引起癥狀。如果已經將鞘管送入主動脈則需要外科手術。在房間隔穿刺點過于偏向后方時，可能穿透右房后壁引起心臟壓塞。盡管心臟壓塞屬于嚴重的并發(fā)癥，但如果診斷及時，處理得當，可無嚴重不良后果。心臟壓塞的主要表現(xiàn)為患者煩躁、淡漠，也可突然意識喪失。體征為血壓下降，心率減慢。癥狀出現(xiàn)的輕重同出血速度密切相關，有時少量的出血即可造成嚴重癥狀。左前斜位下可見心影擴大，搏動消失，有時可見積液影。在明確已發(fā)生心臟壓塞的情況下，首先要穿刺引流。采用X線透視與造影劑指示下的心包穿刺引流。具體方法是普通18號長穿刺針連接抽有造影劑的10ml注射器，從左劍肋角進針，指向患者的左側后下方，與水平面夾角30o-45o，矢狀面夾角15o。透視下進針到達隔肌下后緩慢進針，針尖通過隔肌，刺入心包后有突破感，回抽血液，注射5ml造影劑，可證實針尖所在的位置，如在心包腔內造影劑會滯留在心包腔內，如在心臟內則隨血流流出心臟。證實在心包內后，送入145cm長導絲，沿導絲送入鞘管，再送入6F的豬尾導管至心臟的后基底部。心包積血排空后觀察30分鐘，如無新的心包積血和填塞出現(xiàn)，則可回病房觀察6-12小時后拔出導管。如果引流后仍然出血不止，則應外科治療?？傊块g隔穿刺術是電生理醫(yī)生必備的技能之一，出現(xiàn)心臟壓塞并發(fā)癥要會及時判斷和心包引流處理也是必須掌握的基本功。圖13-1 前后位下房間隔與左、右心房之間的關系。房間隔位于右心房和左心房之間，在右心房后部偏左，與額面和矢狀面均呈約45o夾角。心臟的右側緣黃色部分為右心房，心底后部紅色隱現(xiàn)部分為左心房，前方為主動脈和肺動脈。 A B圖13-2 卵圓窩右心房(A)、左心房(B)面觀 卵圓窩（FO）前上方和膜性室間隔間的膨隆區(qū)域，為主動脈隆凸，其左側比鄰主動脈根部（AO）的主動脈竇；前下方為冠狀竇（CS）和三尖瓣環(huán)（TV）隔側，后緣為右心房后側游離壁。圖13-3 穿刺針方向示意圖 穿刺針方向指向時針4-5點，IAS為房間隔，RA右心房，LA左心房。 A B C D圖13-4 穿刺導管在回撤過程中的三次跳躍征象 A 前后位下左、右心房的全景；B 腔內觀第一次跳躍，穿刺導管自上腔靜脈回撤落至右心房；C 腔內觀第二次跳躍，穿刺導管回撤越過主動脈隆凸出現(xiàn)；C腔內觀第三次跳躍，穿刺導管最后回撤滑進卵圓窩的底部時產生，最為明顯。圖中藍色細長管為穿刺導管。圖13-5房間隔穿刺術示意圖 A確定穿刺點高度，后前位透視下左心房影下緣上約1個椎體高度，范圍0.5-1.5個椎體，左心房影下緣可用冠狀竇電極估計或肺動脈造影顯示；B確定穿刺點前后位置和穿刺方向，右前斜位45o透視下穿刺點位于心影后緣前1個椎體高度至心影后緣與房室溝影的中點之間，且穿刺針及鞘管遠段弧度消失呈直線狀或接近直線狀。C