高危孕產婦評價表和登記表.doc

附件1濟南市高危孕產婦評分表高危因素及范圍5分（A級）10分（B級）20分（C級）固定因素基本情況1.年齡18歲，35歲1.年齡40歲，身高140cm體重40kg1.血型為Rh陰性2.身高145cm3.體重45kg或80kg2.輸卵管吻合術后及輔助生育懷孕者。4.不孕2年3.產道（軟、骨）畸形，骨盆狹小，宮頸內口松弛2.嚴重遺傳性疾病5.孕婦及一級親屬有遺傳病史4.胸廓畸形，脊柱畸形3.胸廓畸形伴肺功能不全6.孕婦或丈夫輕度智力低下、文盲或半文盲5.中度智力低下6.精神病靜止期4.重度智力低下5.精神病發(fā)作期7.心肌炎史7.重度子癇前期史8.腎臟疾病史6.心衰史，7.新生兒ABO或RH溶血癥換血史異常妊娠分娩史8.流產(自然、人工)2次；9.早產史1次9.(3次自然流產或早產2次)10.圍產兒死亡史10.先天畸形史，巨大兒分娩史11.低出生體重史11.附件手術史12.疤痕子宮（剖宮產史、子宮肌瘤剜除史等）；13.陰道難產史；14.產后出血史8.子宮破裂史妊娠合并癥心血管病12.原發(fā)性高血壓，血壓持續(xù)140/90mmHg15.原發(fā)性高血壓，血壓持續(xù)160/110mmHg9.心功能-16.心功能-級10.心房顫動11.先天性心臟病(紫紺型)17.心肌炎后遺癥，心律失常（頻發(fā)早搏、傳導阻滯）12.肺動脈高壓肝病13.正常ALT100單位18.ALT100單位13.重癥肝炎14.乙、丙肝病毒攜帶者19.急性肝炎或慢性肝炎14.急性脂肪肝20.肝內膽汁淤積癥（ICP）腎病15.（急、慢性）尿路感染21.腎臟疾病伴腎功能輕度損害15.腎臟疾病伴腎功能重度損害呼吸道疾病16.肺結核穩(wěn)定型22.肺結核活動型16.開放性肺結核，粟粒性肺結核23.哮喘17.哮喘伴肺功能不全血液病17.中度貧血：Hb6190g/L24.重度貧血：Hb3160g/L18.極重度貧血、再障等血液病18.（7109血小板5109/L）25.(5109/L血小板2109/L)19.血小板2109/L內分泌病19.甲亢、糖尿病(包括糖耐量受損)不需要用藥26.甲亢、糖尿病需要用藥20.甲亢危象21.糖尿病酮癥酸中毒腫瘤27.子宮肌瘤或卵巢腫瘤22.惡性腫瘤其他28.急性闌尾炎20.偶發(fā)癲癇29.癲癇需藥物控制30.自身免疫疾病靜止期23.自身免疫疾病活動期31.性病(梅毒、淋病等) 24.AIDS32.嚴重感染、不明原因的發(fā)熱等妊娠并發(fā)癥先兆流產33.先兆流產胎位不正21.(32周臀位)34.(32周橫位)先兆早產22.(34周)35.(34周)胎膜早破23.(3437周)36.(34周)延期/過期妊娠24.(41周)37.(42周，或胎盤功能低下)妊娠期高血壓疾病25.妊娠期高血壓38.輕度子癇前期25.重度子癇前期26.妊娠水腫以上39.慢性高血壓并發(fā)子癇前期26.子癇，HELLP綜合癥產前出血40.(28周邊緣性及部分性前置胎盤不明原因陰道流血)27.中央性前置胎盤、胎盤早剝羊水量異常41.羊水過多，羊水過少雙胎巨大兒42.雙胎28.(3胎及以上)胎兒宮內生長受限43.宮高第10百分位(結合B超)胎動27.胎動20次/12小時或50%44.胎動10次/12小時29.胎動消失母子血型不合45.ABO血型不合30.RH血型不合胎心46.胎心率基線120次/分或160次/分47.胎兒窘迫環(huán)境與社會因素28.孕早期接觸農藥、放射線等化學、物理因素、孕早期病毒感染29.家庭中受歧視備注1.有兩種以上高危因素時總高危評分由各單項相加累計，但其高危級別則以單項中最高者記錄。例1：身高145cm（A級）、Hb7克（A級）評分為5+5=10分，總評10分A級；例2：人流2次史（A級）、此次妊娠宮高小于第10百分位（B級），評分51015分，總評分15分B級；例3：高齡初產（A級）、子宮肌瘤剜除史（B級），先天性心臟病紫紺型（C級），評分5102035分，總評分為35分C級。2.評分為A級（除特殊標記外）的高危孕婦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道醫(yī)療保健機構進行管理。3.評分為A級帶以及評分為B級（除特殊標記外）的高危孕婦由縣級醫(yī)療保健機構進行管理。4.評分為B級帶以及評分為C級（除特殊標記外）的高危孕婦由市縣孕產婦搶救中心進行管理。5.評分為C級帶以及其它合并有復雜、疑難高危因素的孕婦由濟南市危急重癥孕產婦定點救治醫(yī)療機構進行管理。6.每級評定中，累計分值越高，危險程度越大。7.傳染病、性病、艾滋病按照有關規(guī)定進行管理。附件2 濟南市 縣（市）區(qū) 醫(yī)院高危孕產婦登記本填表說明1.凡在本單位進行產前檢查的孕婦均應篩查高危，凡篩查出的高危孕婦均應按孕期填寫此表。2.一個孕婦填寫一行，早孕期篩查出高危延續(xù)至中、晚孕者請接著在同一行內填寫。3.孕產婦編號按年度-鄉(xiāng)鎮(zhèn)序號-行政村序號-流水號編制（-），鄉(xiāng)鎮(zhèn)序號由市縣編制，行政村序號由鄉(xiāng)鎮(zhèn)編制。4.高危因素代號、高危評分按濟南市高危孕產婦評分表進行填寫，代號為級別+序號，如妊娠期高血壓代號為“A25”。5.該高危孕產婦如轉診，請注明上轉醫(yī)院名稱及轉診日期。孕產婦保健手冊編號姓名年齡詳細地址鄉(xiāng)、街（路）管區(qū)、村丈夫姓名聯系電話孕早期初篩結果管理措施管理結局日期孕周高危因素代號高危評分醫(yī)療處理增加產檢宣教轉診其它好轉加重解除接診醫(yī)院孕中期復評結果管理措施管理結局孕晚期復評結果管理措施管理結局孕產婦結局新生兒結局日期孕周高危因素代號高危評分醫(yī)療處理增加產檢宣教轉診其它好轉加重解除接診醫(yī)院日期孕周高危因素代號高危評分醫(yī)療處理增加產檢宣教轉診其它好轉加重解除接診醫(yī)院分娩日期附件3 濟南市高危孕產婦預約卡（正）序號本次產檢下次產檢預約單位預約醫(yī)師日期孕周日期孕周濟南市高危孕產婦預約卡（反）首次建冊情況：姓名： 年齡： 孕周： 周 戶口性質：常住流動 戶口地址： 現住址： 聯系電話： 建冊單位： 高危因素： 高危評分： 分處理意見： 醫(yī)生簽名： 檢查日期（追訪）：孕周： 周 產檢醫(yī)院： 高危因素： 高危評分： 分處理意見： 醫(yī)生簽名： 檢查日期（追訪）：孕周： 周 產檢醫(yī)院： 高危因素： 高危評分： 分處理意見： 醫(yī)生簽名： 檢查日期（追訪）：孕周： 周 產檢醫(yī)院： 高危因素： 高危評分： 分處理意見： 醫(yī)生簽名： 附件4濟南市高危孕產婦分級管理及危急重癥孕產婦指導搶救劃片范圍縣區(qū)A級單位B級單位C級單位定點救治歷下歷下區(qū)三院歷下區(qū)醫(yī)院濟南艾瑪婦產醫(yī)院市一院武警總院省中醫(yī)齊魯醫(yī)院省立東院千佛山醫(yī)院市中心醫(yī)院齊魯醫(yī)院千佛山醫(yī)院市中濟南圣瑪麗亞婦產醫(yī)院省警官醫(yī)院中醫(yī)大二附院市婦幼保健院槐蔭吳家堡醫(yī)院106醫(yī)院槐蔭區(qū)醫(yī)院省立醫(yī)院西院市立五院省立醫(yī)院省立醫(yī)院長清長清區(qū)中醫(yī)院長清區(qū)醫(yī)院平陰孝直醫(yī)院東阿醫(yī)院平陰縣中醫(yī)院平陰縣醫(yī)院天橋省醫(yī)科院附院456醫(yī)院山大二附院軍區(qū)總醫(yī)院市立四院省交通醫(yī)院山大二附院濟陽濟陽縣中醫(yī)院濟陽縣醫(yī)院商河龍桑寺醫(yī)院鄭路醫(yī)院商河縣中醫(yī)院商河保健站商河縣醫(yī)院歷城森特醫(yī)院歷城區(qū)中醫(yī)院市立三院歷城區(qū)醫(yī)院濟鋼醫(yī)院省立醫(yī)院東院章丘秀穗醫(yī)院刁鎮(zhèn)醫(yī)院高官寨醫(yī)院埠村醫(yī)院寧家埠醫(yī)院辛寨醫(yī)院明水社區(qū)衛(wèi)生服務中心龍山黨家社區(qū)衛(wèi)生服務中心章丘市醫(yī)院章丘婦保院附件5 濟南市高危孕產婦轉診通知單（第一聯轉出單位保存）孕婦姓名 年齡 民族 文化程度 家庭住址聯系電話家屬姓名與孕婦關系入院情況(主訴)診斷處理簡要經過生命體征BP R P T胎心率胎兒情況死 活 窒息宮縮產前出血無 有已出血亳升已經歷的產程時間轉診原因途中處理記錄轉出醫(yī)院轉診醫(yī)生簽名轉出時間 日 時 分護送者姓名及身份轉入醫(yī)院接診醫(yī)生簽名轉入時間日 時 分轉診工具向轉診單位反饋結果1.搶救成功 2.搶救失敗 3.入院時已死亡向轉診單位反饋轉診評價1.及時 2.延誤 3.應糾正的情況濟南市高危孕產婦轉診通知單（第二聯接診單位保存）孕婦姓名 年齡 民族 文化程度 家庭住址聯系電話家屬姓名與孕婦關系入院情況(主訴)診斷處理簡