醫(yī)院感重點法律法規(guī)幻燈.doc

醫(yī)院感重點法律法規(guī)幻燈 醫(yī)院感染管理重點及工作程序衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南xx版有關院感持續(xù)改進內容? 1、根據(jù)法律、法規(guī)制定適合本院的各項規(guī)章制度。 ? 2、三級組織，各部門職責。 崗位職責。 ? 3、建筑布局、流程。 ? 4、監(jiān)測工作病例、消毒滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，感染病例報告資料。 ? 5、重點部門管理感染科、口腔科、手術室、ICU、新生兒病房、產房、內鏡（腹腔鏡）、血透室、檢驗科、供應室、垃圾站。 ? 6、重點項目管理呼吸機相關肺炎、血管內導管、導尿管、手術部位、透析相關感染。 ? 7、無菌操作、消毒隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露防護，耐藥菌監(jiān)測、抗生素合理應用。 ? 8、消毒藥械、一次性醫(yī)療用品驗證，復用器械清洗、消毒、滅菌、效果監(jiān)測。 有關法律法規(guī)? 1、中華人民共和國傳染病防治法xx年8月28日? 2、醫(yī)院感染管理辦法xx年平7月6日? 3、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例xx年?5月9日? 4、消毒管理辦法xx年3月28日? 5、醫(yī)院感染診斷標準（試行）xx年?1月2日? 6、抗菌藥物臨床應用指導原則xx年?8月19日? 7、醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范?xx年3月3日? 8、醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行)xx年4月6日? 9、血液透析器復用操作規(guī)范xx年8月?11日? 10、內鏡清洗消毒技術規(guī)范（xx年版）xx年?4月1日? 11、醫(yī)療廢物管理條例xx年6月16日? 12、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法?200年10月15日? 13、醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法?xx年5月27日? 14、醫(yī)療廢物分類目類xx年10月10日? 15、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定xx年11月27日中華人民共和國傳染病防治法xx.8.28修訂一.分類甲、乙、丙三類1.甲類病種2個鼠疫、霍亂2.乙類病種26個傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾等3.丙類病種11個流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血熱結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒副傷寒以外的感染性腹瀉等新增手足口病。 需要列入乙、丙類傳染病的由衛(wèi)生部決定并公布 3、乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、和人感染高致病性禽流感納入甲類傳染病管理。 ?法律責任?傳染病防治法第八章明確規(guī)定醫(yī)療機構違反本法對負有責任的主管人員和其他直接責任人依法給予降級、撤職、開除的處分，并可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 ?傳染病防治法在醫(yī)院感染控制中的作用與定位?第二十一條醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。 ?醫(yī)療機構應當有專門的部門或者人員，承擔傳染病疫情報告、本單位的的傳染病預防、控制以及責任區(qū)域內的傳染病預防工作。 ?醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部xx年6月15日通過，xx年9月1日實施。 ?規(guī)定醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考試合格方可上崗。 醫(yī)務人員定期培訓。 國內院感相關事件?深圳婦兒醫(yī)院感染事件?安徽宿州眼球事件?西安交大附一院新生兒死亡事件深圳婦兒醫(yī)院感染事件?1998年48月月?件嚴重的手術后傷口感染事件-4月內,166例例?術后358天手術切口紅腫、硬結、流膿等，傷口長時間不愈合天手術切口紅腫、硬結、流膿等，傷口長時間不愈合?原因:龜分支桿菌感染?錯誤配制消毒劑?結論:責任性醫(yī)療事故?處理:院長被免職，直接責任人主管藥師被開除公職，其他有關人員由醫(yī)院進行處理院長被免職，直接責任人主管藥師被開除公職，其他有關人員由醫(yī)院進行處理?46人狀告索賠金額2681萬元安徽宿州眼球事件?xx年12月,宿州市立醫(yī)院?染白內障手術術后嚴重感染:10位患者,9人眼球被摘除人眼球被摘除?結論:惡性醫(yī)療損害事件?原因:綠膿桿菌感染手術器械未嚴格滅菌，用酒精擦拭，術中使用的沖洗液受污染綠膿桿菌感染手術器械未嚴格滅菌，用酒精擦拭，術中使用的沖洗液受污染?處理:取消二級甲等醫(yī)院稱號,18名相關責任人西安交大附一院新生兒死亡事件?xx年8月28-9月16日日?收治94名新生兒,其中名新生兒死亡(5-15日)?處理:院長行政記過,主管副院長行政警告,撤銷新生兒科主任、護士長職務；免去醫(yī)務部部長、控制感染中心主任、醫(yī)務部質量控制辦公室主任、護理部主任、護理部副主任、總護士長職務撤銷新生兒科主任、護士長職務；免去醫(yī)務部部長、控制感染中心主任、醫(yī)務部質量控制辦公室主任、護理部主任、護理部副主任、總護士長職務?一醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院時已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 ?判斷醫(yī)院感染的原則: 一、下列情況屬于醫(yī)院感染? 1、無明確潛伏期的感染，入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期限后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 2、本次感染直接與上次住院有關。 3、在原有感染基礎上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。 4、新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。 5、由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。 6、醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。 醫(yī)院感染三級組織醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院管理小組醫(yī)院感染管理委員會組成、職責依據(jù)政策、法規(guī)制定醫(yī)院的規(guī)劃、制度并組織實施。 ?醫(yī)務人員在醫(yī)院感染控制是應履行下列職責? 1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 ? 2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。 ? 3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。 ? 4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例、及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。 ?發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。 ? 5、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及控制制度? 1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應立即報告醫(yī)務處和主管院長，同時通報相關臨床科室和職能部門。 ? 1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應立即報告醫(yī)務處和主管院長，同時通報相關臨床科室和職能部門。 ? 3、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查，分析原因，提出控制措施，并監(jiān)督執(zhí)行。 ? 4、對10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染及可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染，則按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求報告。 ? 5、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的規(guī)定進行報告及處理。 洗手管理制度? 1、醫(yī)務人員應遵循手衛(wèi)生學規(guī)范，加強洗手及手消毒，以預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全和自身職業(yè)安全。 ? 2、下列情況應進行洗手? （1）直接接觸每個病人前后?接觸病人皮膚如給病人測量體溫、脈搏或血壓及移動病人之后；?從同一病人身體的污染部位轉到清潔部位之前；?接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后，如處理痰杯、便盆、尿壺和導管之后，即使雙手未被明顯污染；?接觸特殊易感病人前后；?接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后。 ? （2）穿脫隔離衣前后，摘手套后。 ? （3）侵入性操作前后（如進行中心靜脈插管、留置導尿、外周靜脈插管或其它有創(chuàng)操作、戴無菌手套之前），處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后。 ? （4）離開隔離區(qū)域時。 ? （5）吃飯前后，便后，擤和擦鼻涕之后。 ? 3、下列情況應當進行手消毒? （1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；? （2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；? （3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；? （4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；? 4、手套的使用? （1）在接觸病人血液、體液、分泌物、粘膜、破損皮膚及傷口敷料前帶手套。 ? （2）在進行侵入性操作時應當戴無菌手套。 ? （3）接觸每一個病人后應更換手套。 ? （4）一次性無菌手套不得重復使用。 ? 4、手衛(wèi)生應達到的要求? （1）類和類區(qū)域（層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等）醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應5cfu/cm2。 ? （2）類區(qū)域（婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等）醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應10cfu/cm2。 ? （3）類區(qū)域（感染性疾病科、傳染病科及病房）醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應15cfu/cm2。 ? （4）各區(qū)域工作的醫(yī)務人員的手，均不得檢出致病微生物。 ?手衛(wèi)生實施規(guī)范? 1、洗手方法? （1）使用肥皂液和流動水洗手?使雙手充分浸濕，保持衣服遠離水槽和防止被水濺到；?取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；?充分洗手，使用嚴格的六步洗手程序至少15秒，注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫；?在流動水下徹底沖凈雙手；?清潔紙巾擦干手或消毒小毛巾擦手，條件允許可使用烘干機；?使用紙巾或毛巾裹住水龍頭將其關閉，并丟棄紙巾；? （2）使用醫(yī)院提供的速干消毒劑擦手?取適量的擦手劑于掌心；?嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；?揉搓時確保雙手和手指的所有部位均被擦到，直至手部自然干燥，使雙手達到消毒目的。 ? 2、外科手消毒方法? （1）清洗雙手、前臂及上臂下1/3。 具體步驟是?洗手之前應當先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；?取適量的肥皂或者皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時，應清潔指甲下的污垢；?流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；?使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。 ? （2）手消毒劑?將適量的手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分鐘；?用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3；，?用無菌巾徹底擦干；?若用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。 ?醫(yī)院感染報告卡登記制度?醫(yī)院感染報告卡由經(jīng)管醫(yī)師填寫，責任醫(yī)師審核。 ?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，責任醫(yī)師應于24小時內電話報告醫(yī)院感染管理科；并及時填好醫(yī)院感染報告卡，登記并放于固定地方。 ?若遇特殊情況，應立即報告醫(yī)院感染管理科。 ?醫(yī)院感染管理科定期到科室收取報告卡，每月匯總并按時填寫報表。 ?消毒隔離制度? 1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，規(guī)范洗手及手消毒，接觸皮膚粘膜的器具必須消毒，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌。 ? 2、接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等物質及被傳染性物質污染的物品時要采取標準隔離措施接觸病人前、后洗手；必要時使用手消毒劑、戴手套；正確使用口罩、防護鏡和面罩；適時穿隔離衣、防護服、鞋套。 ? 3、嚴格管理傳染源，傳染病病人與普通病人嚴格分開安置。 感染病人與非感染病人分室安置。 ? 4、清潔工作均應實行濕式清掃。 清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)的清潔用具應分開使用。 ? 5、用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈后再消毒或滅菌。 根據(jù)物品的性能用化學方法進行消毒時，可根據(jù)不同情況選擇消毒劑，配制消毒劑時要注意有效濃度，使用中要隨時檢測有效濃度，更換消毒劑前必須對容器進行滅菌處理。 ? 6、重復使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、麻醉機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材必須在用后進行終未消毒，并干燥保存。 濕化液應使用滅菌水。 ? 7、物體表面、環(huán)境、衣物與餐具的消毒對醫(yī)院普通病房的環(huán)境、物體表面包括床欄、床邊、床頭桌、椅、門把手等經(jīng)常接觸的物體表面應定期清潔，遇污染時隨時消毒；在處理和運輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物時，要防止醫(yī)務人員皮膚暴露、污染工作服和環(huán)境；隔離病人盡可能使用一次性餐具，可重復使用的餐具應清洗、消毒后再使用；反復使用的物品應就近進行初消毒后再放置于專用袋中，運輸至指定地點進行清洗、消毒，并做好運輸過程中的防污染措施?職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員從事診療、護理等工作過程中意外被感染性疾病病人的血液、體液污染了破損皮膚或者粘膜，或者被含有感染性疾病病人的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。 暴露病種主要是艾滋病、乙肝、梅毒等，近年來由于上述疾病感染率增多，導致我院醫(yī)務人員職業(yè)暴露呈明顯上升趨勢，?為了有效預防職業(yè)危害，根據(jù)二八年一月十四日重慶市衛(wèi)生局關于調整艾滋病職業(yè)暴露應急阻斷經(jīng)費分擔方式的通知精神，結合現(xiàn)有預防措施的實際情況，特制定本規(guī)定。 ? 1、各級各類醫(yī)務人員必須嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，按章操作。 ? 2、各級各類醫(yī)務人員必須按照標準預防原則采取防護措施。 對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均應視為具有傳染性的病源物質，醫(yī)務人員接觸這些物質時必須采取防護措施。 ? 3、新入院的醫(yī)務人員（包括進修、規(guī)培、實習學生、護生、研究生等），進入臨床工作前應常規(guī)查乙肝三對；本院職工在年度健康體檢時檢測相應項目；以上人員若乙肝表面抗體陰性或低于有效保護水平，應自費全程接種乙肝疫苗。 ?發(fā)生職業(yè)暴露當班同事記錄現(xiàn)場情況協(xié)助處理暴露部位?協(xié)助處理暴露部位?協(xié)助處理暴露部位?當班同事記錄現(xiàn)場情況?協(xié)助處理暴露部位報告科主任、護士長科室登記，總結經(jīng)驗嚴防同類事件?報院感科專家評估，作相關檢查，及時治療，阻斷血源性傳播? 三、職業(yè)暴露后處理? 1、乙肝職業(yè)暴露?如果發(fā)生乙肝職業(yè)暴露，應在24小時之內給予乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）或乙肝疫苗注射，同時，全程接種接種乙肝疫苗。 費用自理。 ? 2、艾滋病和梅毒職業(yè)暴露?HIV職業(yè)暴露后，應與當班同事一起察看暴露情況，如實記錄，立即按照下述部驟進行局部緊急處理。 ? 1、如是血液、體液等濺灑在皮膚表面，先用肥皂清洗，再用自來水或生理鹽水沖洗。 ? 2、如濺入口腔、眼睛等部位用清水，自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗。 ? 3、如發(fā)生皮膚粘膜針剌傷、切割傷、咬傷等出血性損傷應立即輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，然后用肥皂水或清水徹底沖洗。 ? 4、所有受傷部位經(jīng)過以上處理后，馬上用消毒液如75%酒精，0.5%碘伏、3%雙氧水等浸泡或涂抹消毒。 ?現(xiàn)場處理完畢，上班時間電話報告醫(yī)院感染管理科，下班時間報告院辦，根據(jù)醫(yī)院和區(qū)疾控中心專家對暴露程度評估情況服用抗病毒藥，檢測肝、腎功能，HIV抗體。 完成預防處理后，寫出書面報告，一份科室留存，一份交醫(yī)院感染管理科。 ?梅毒職業(yè)暴露后，應注射長效青霉素。 ?抗病毒和抗菌治療及檢查費用由醫(yī)院報銷。 ? 3、其它傳染性疾病職業(yè)暴露?參照國家有關規(guī)定執(zhí)行。 ?消毒、監(jiān)測制度?手衛(wèi)生指南?國外報道嚴格手衛(wèi)生措施可降低30%醫(yī)院感染，接觸病人后或無菌操作前必須洗手?醫(yī)院感染監(jiān)測指南?發(fā)病率、患病率、ICU呼吸機、插管監(jiān)測。 ?醫(yī)療機構空氣凈化技術指南?通風、紫外線照射?醫(yī)療機構隔離預防技術指南?感染病例報告卡填寫?出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時的措施?醫(yī)院感染管理辦法第十八條規(guī)定醫(yī)療機構經(jīng)調查證實以下情形時應當于12小時內向所在地縣級衛(wèi)和生行政部門和疾控中心報告，縣級衛(wèi)生局確認后應于24小時內向省級衛(wèi)生部門報告，省級衛(wèi)生部門審核后應于24小時報衛(wèi)生部? 1、5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；? 2、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；? 3、由于醫(yī)院暴發(fā)導致3人以上人身損害后果?第十九條規(guī)定醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進行報告? 1、10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件。 ? 2、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。 ? 3、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。 醫(yī)療廢物管理條例國務院xx.6.16?一一.總則1.法律依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法?2.醫(yī)療廢物的定義是指醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療預防，保健以及其它相關活動中產生的具有直接或間接感染性，毒性以及其它危害性的廢物?3.傳染病人或者疑似傳染病人產生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進行管理和處置。 二二.醫(yī)療廢物管理的規(guī)定1.應當制定與醫(yī)療廢物安全處置有關的規(guī)章制度和發(fā)生意外事故的應急方案，設置職能部門和兼職人員，對工作人員進行培訓、登記資料至少保存3年。 醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法衛(wèi)生部二00三年十月十五日 一、規(guī)定了醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)療廢物的管理職責 1、法人為第一責任人 2、監(jiān)管部門或專（兼）職人員職責 （1）、負責指導、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構內處置 （2）、職業(yè)衛(wèi)生安全防護和意外事故處理 （3）、人員培訓和資料管理 （4）、人員培訓和職業(yè)安全防護內容國家相關法律、法規(guī)，本單位規(guī)章制度、工作流程，泄漏、受傷后緊急處理。 類別特征常見組分或者廢物名稱處理方法類別特征常見組分或者廢物名稱處理方法感染性廢物攜帶病原微生物具有引發(fā)感