慢性粒細(xì)胞白血病介紹.doc

慢性粒細(xì)胞白血病介紹提要：慢性粒細(xì)胞白血病簡(jiǎn)稱慢粒，是伴有獲得性染色體異常的多能干細(xì)胞水平上的惡性變而引起的一種細(xì)胞株病。慢性粒細(xì)胞白血病屬于白血病的一種，本文我們就從定義、病因、治療等方面進(jìn)行全面的介紹。一、慢性粒細(xì)胞白血病的概述慢性粒細(xì)胞白血病簡(jiǎn)稱慢粒，是伴有獲得性染色體異常的多能干細(xì)胞水平上的惡性變而引起的一種細(xì)胞株病。二、慢性粒細(xì)胞白血病的病因慢性粒細(xì)胞白血病中醫(yī)病因中醫(yī)認(rèn)為慢粒是內(nèi)傷與外感相互作用所致。諸病源候論：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑血?dú)馑鶠橐??！笨梢姳静〉陌l(fā)生乃先天稟賦不足或后天失養(yǎng)引起臟腑虧虛，或由于外感六淫、內(nèi)傷七情等引起氣血功能紊亂，臟腑功能失調(diào)，致使毒邪乘虛而入，為氣血痰食邪毒相互搏結(jié)而引起本病。1.情志失調(diào) 濟(jì)生方積聚論治中說：“有如憂思喜怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟乃留結(jié)為五秋”。由于七情內(nèi)傷，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀而發(fā)病。2.飲食不節(jié) 景岳全書載有“脾胃不足乃虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。飲食無節(jié)，損傷脾胃，痰濁內(nèi)生，久聚成積。3.起居無常靈樞百病始生篇說：“積之始生，得寒乃生”。起居失常，寒溫不調(diào)，邪毒侵襲，氣血失和而得病。慢性粒細(xì)胞白血病西醫(yī)病因慢粒的病因迄今仍未完全明了，是物理、化學(xué)、遺傳等多因素性疾患。1.細(xì)胞遺傳學(xué) 慢?；颊哂刑禺惖募?xì)胞遺傳學(xué)異常，即伴標(biāo)記染色體ph1已得到公認(rèn)。2.G6PD同工酶 慢粒的克隆性質(zhì)進(jìn)一步亦為G6PD同工酶的研究所證實(shí)。目前已知G6PD的基因密碼子定位在X染色體上，在女性體細(xì)胞中二個(gè)G6PD調(diào)節(jié)基因僅其中之一處于活動(dòng)狀態(tài)。作為G6PD雜合子的女性，體內(nèi)應(yīng)存在著二種細(xì)胞群體，即G6PDA和B同工酶。研究發(fā)現(xiàn)攜帶有G6PD同工酶的雜合子女性慢粒中，其粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞僅有一種A型或B型的G6PD同工酶，更進(jìn)一步地提示慢粒的病變起源于多能干細(xì)胞水平上。3.細(xì)胞動(dòng)力學(xué) 慢粒時(shí)全身粒細(xì)胞總量有明顯增加，而這種數(shù)量的增加并非由于白血病細(xì)胞的迅速分裂和增殖，亦不是因成熟障礙所致，是白血病細(xì)胞通過增殖池以及血中的時(shí)間延長(zhǎng)，以白血病化的干細(xì)胞池?cái)U(kuò)大，正常造血干細(xì)胞池縮小導(dǎo)致大量細(xì)胞的積聚。4.脾臟因素 脾臟在慢粒發(fā)病機(jī)理中所起的作用，雖尚未闡明，但許多實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明脾臟有利于白血病細(xì)胞移居，增殖和急變。慢性粒細(xì)胞白血病病理生理學(xué)慢粒的病理主要為血液、骨髓和脾內(nèi)充滿大量幼稚粒細(xì)胞。腫大的脾臟、正常結(jié)構(gòu)為髓外造血細(xì)胞所取代，有粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞，甚至可發(fā)生梗死。輕度腫大的肝臟，雖有髓細(xì)胞浸潤(rùn)，但對(duì)肝細(xì)胞無明顯損害。骨髓除見有各階段粒細(xì)胞，并有一定程度纖維變性，隨病程的進(jìn)展，骨髓纖維變性不斷加重，骨質(zhì)硬化、髓腔狹窄，造血細(xì)胞顯著減少。三、慢性粒細(xì)胞白血病診斷慢性粒細(xì)胞白血病中醫(yī)診斷辨 證:(1)氣滯血瘀：證候：腔腹脹滿、肋下有塊，軟而不堅(jiān)，固定不移，苔薄脈弦。證候分析：肝氣郁結(jié)，脈絡(luò)不和，積證初起，積猶未久，塊物軟而不堅(jiān)，氣滯則血行不暢，塊物固定，脹痛一處，并無攻竄，弦為肝脈。(2)正虛瘀結(jié)：證候：積塊堅(jiān)硬，疼痛不移，神疲倦怠，不思飲食，消瘦脫形，面色萎黃，自汗盜汗，肌膚甲錯(cuò)，頭暈心慌，唇甲少華，舌淡或暗，脈弦細(xì)或沉細(xì)。證候分析：病勢(shì)已久，正氣已衰：脈絡(luò)瘀阻故積塊堅(jiān)硬，疼痛加劇，脾胃運(yùn)化無權(quán)，氣血來源不足，故形體消瘦、神疲倦怠，不思飲食，面色萎黃，唇甲少華等。氣虛衛(wèi)外不固，陰液外泄、見自汗陰虛則盜汗。血虛肌膚失其營(yíng)養(yǎng)則肌膚甲錯(cuò)。舌淡、暗，脈細(xì)為氣血兩虧挾瘀之象。(3)熱毒熾盛：證候：壯熱持續(xù)，汗出不解，煩躁不安，甚則譫語神昏，口燥而不甚渴，肋下腫塊繼增， 硬痛不移，倦怠乏力，形體消瘦，面色晦暗，骨節(jié)劇痛，或衄血不止，舌紅無苔，脈細(xì)數(shù)。證候分析：邪熱壅盛，汗出不解，內(nèi)傳營(yíng)血，營(yíng)陰受傷，心神被擾，以致煩躁不安，甚則熱入心包，神志被蒙，故神昏譫語。邪熱內(nèi)的營(yíng)陰，陰液已傷，雖口燥而不甚渴。若迫血妄行則衄血不止。病久不愈，氣血兩傷，氣虛血瘀，結(jié)塊增甚則腫大硬痛不移，骨節(jié)劇痛。氣血不能上榮故面色晦暗，骨筋形體失其氣血榮養(yǎng)則倦怠無力，形體消瘦。舌紅無苔，脈細(xì)數(shù)為熱邪深入營(yíng)分，傷陰劫津之象。慢性粒細(xì)胞白血病西醫(yī)診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.慢性粒細(xì)胞白血病慢性期(1)臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀，有肝脾腫大或不腫大。(2)血象：白細(xì)胞數(shù)增高，主要為中性中、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞，原始細(xì)胞(型十型)5%10%，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核細(xì)胞。(3)骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中、晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞增多， 原始細(xì)胞(型十型)10%。(4)染色體：有ph1染色體。(5)CFU一GM 培養(yǎng)：集落和集簇較正常明顯增加。2.慢性粒細(xì)胞白血病加速期(1)不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重，和(或)骨骼疼痛。(2)脾臟進(jìn)行性腫大。(3)不是因?yàn)樗幬镆鸬难“暹M(jìn)行性降低或增高。(4)原始細(xì)胞(型十型)在血中及(或)骨髓中10%。(5)外周血嗜堿粒細(xì)胞20%。(6)骨髓中有顯著的膠原纖維增生。(7)出現(xiàn)ph1以外的其他染色體異常。(8)對(duì)傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無效。(9) CFU-GM 增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。3.慢性粒細(xì)胞白血病急變期(1)原始粒細(xì)胞(型十型)(或原淋十幼淋、或原單十幼單)在外周血或骨髓中20%。(2)外周血中原始粒十早幼粒細(xì)胞30%。(3)骨髓中原始粒十早幼粒細(xì)胞50%。(4)有髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)。此期臨床癥狀、體征比加速期更惡化。 CFU-GM 培養(yǎng)呈小簇生長(zhǎng)或不生長(zhǎng)。慢性粒細(xì)胞白血病鑒別診斷在診斷本病的同時(shí)，常需與下列疾病相鑒別。1.原發(fā)性骨髓纖維化貧血呈輕、中度并與脾腫大不一，白細(xì)胞減少或增多，但罕見有超過50109/L者，骨髓干抽，活檢示造血組織為纖維組織取代。無ph1陽性細(xì)胞。2.原發(fā)性血小板增多癥 臨床上以出血為主，白細(xì)胞50109/L，血小板顯著增高，可見異型血小板，骨髓巨核系增生為主，ph1染色體陰性。3.真性紅細(xì)胞增多癥 患者皮膚粘膜呈暗紅色、口唇紫暗、紅細(xì)胞增高顯著，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶增強(qiáng)，ph1染色體一般均陰性，粒系無核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象。4.慢性淋巴細(xì)胞白血病 多見于老年人，脾腫大程度不如慢粒，白細(xì)胞通常在100109/L，血象及骨髓分類以成熟淋巴細(xì)胞為主，偶有原淋、幼淋細(xì)胞。5.類白血病反應(yīng) 多有原發(fā)病灶，臨床上一般無貧血、出血及淋巴結(jié)、肝脾腫大，血象中雖見少數(shù)幼稚細(xì)胞，但以成熟細(xì)胞為主，細(xì)胞胞漿中有中毒性顆粒及空泡。骨髓增生明顯活躍，伴有核左移現(xiàn)象，無明顯的白血病變化，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶明顯增高，ph1染色體陰性。四、慢性粒細(xì)胞白血病的治療慢粒由于個(gè)體差異、加之治療方法不同，使就診后生存期長(zhǎng)短懸殊很大，一般2145.5個(gè)月，長(zhǎng)期存活720年以上病例僅為少數(shù)。多因急變而病情加劇惡化，約75%85%的慢粒在15年內(nèi)由穩(wěn)定期轉(zhuǎn)入急變期，慢粒一旦急變，預(yù)后不良，半數(shù)以上病例在36個(gè)月內(nèi)死亡，僅極個(gè)別病例能超過1年，因此急變是慢粒的終末表現(xiàn)。慢性粒細(xì)胞白血病中醫(yī)治療治法與方藥：(1)氣滯血瘀：治法：疏肝理氣，活血化瘀。方藥：膈下逐瘀湯加減。方中延胡索、烏藥、枳殼疏肝理氣；紅花、當(dāng)歸、莪術(shù)、三棱、五靈脂活血化瘀；丹皮、赤芍具有活血止血雙重作用，以防活血過量引起出血?？勺粢郧圜臁?雄黃解毒祛瘀；甘草調(diào)和諸藥。如納差加砂仁。(2)正虛瘀結(jié)：治法，益氣養(yǎng)血，活血散瘀。方藥：八珍湯加味。八珍湯為益氣養(yǎng)血之代表方，方中黨參、白術(shù)、茯苓，健脾益氣；當(dāng)歸、首烏、阿膠補(bǔ)血；三棱、莪術(shù)、紅花、延胡索活血散瘀；佐以青黛、雄黃解毒祛瘀。如陰血不足，加地黃、麥冬、枸杞子滋陰，出汗多加用五味子斂陰。(3)熱毒熾盛：治法：清熱涼血。方藥：犀角地黃湯或清營(yíng)湯加減。方中犀角(以水牛角代替)、生地、丹皮、赤芍、清熱涼血；金銀花、黃芩、黃連清熱解毒，佐以青黛、白花蛇舌草、龍葵以解毒。壯熱不退加生石膏、知母、生甘草。便血加用白芨粉、三七粉；尿血選大薊、小薊；齒齦出血加藕節(jié)、白茅根等。慢性粒細(xì)胞白血病西醫(yī)治療1.慢性粒細(xì)胞白血病慢性期治療2.加速期治療 多選用羥基脲、6-TG及聯(lián)合化療，參照慢性期用法。3.急變期治療 慢性急變的防治仍無理想方法，一旦急變，治療原則按急性白血病聯(lián)合化療方法進(jìn)行，具體方案根據(jù)急變后的細(xì)胞類型確定。 (二)慢性粒細(xì)胞白血病非藥物治療1. 放射治療 對(duì)病情進(jìn)行性進(jìn)展，白細(xì)胞數(shù)急劇增高，脾及淋巴結(jié)顯著腫大的病例可進(jìn)行脾區(qū)照射，5rad*開始，隨后增至100150rad，每日或隔日一次，當(dāng)白細(xì)胞下降至20109/L時(shí)停止照射，一般總劑量在10005000rad之間。2.脾切除 有下列情況者可考慮脾切除：巨脾，壓迫癥狀顯著；繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)； 藥物控制不理想或發(fā)生頑固性血小板減少者；脾破裂、出血或栓塞者；能耐受手術(shù)治療者。3.白細(xì)胞清除術(shù) 適用于白細(xì)胞過高者，是防止栓塞的應(yīng)急辦法，在短時(shí)間內(nèi)可使過高的白細(xì)胞總數(shù)下降。4.造血干細(xì)胞移植 同種異基因骨髓移植，是目前唯一能根除白血病細(xì)胞株，達(dá)到臨床治愈的方法。選擇慢性期患者，經(jīng)預(yù)處理后，再接受HLA相合同胞的骨髓移植，使臨床部分病例長(zhǎng)期無病存活。自體外周血干細(xì)胞移植和自體骨髓移植，一般在慢粒慢性期經(jīng)治療緩解后，用血細(xì)胞分離器自患者本身外周血中分離出白細(xì)胞或1次收集足夠量的自身骨髓，深低溫液氮保存，日后發(fā)生急變時(shí)經(jīng)大量化療和放療預(yù)處理后，再將貯存的自身細(xì)胞或骨髓復(fù)溫后回輸給患者，使患者再回到慢粒慢性期。慢性粒細(xì)胞白血病其他治療慢粒為難治性疾病，生存期有限，治療時(shí)先辨別標(biāo)本所在，進(jìn)行適宜論治，審其病機(jī)，正氣不足為病之本，邪毒瘀結(jié)為病之標(biāo)，在早、中期階段，正氣仍存，瘀毒尤甚之時(shí)，當(dāng)祛其標(biāo)實(shí)，祛：“毒”化瘀，以祛邪而達(dá)到扶正作用，讓正氣自然恢復(fù)，中、晚期，瘀毒熱邪強(qiáng)盛，正氣衰敗，不宜強(qiáng)攻強(qiáng)瀉，注意攻補(bǔ)兼施，對(duì)重癥合并嚴(yán)重感染、出血、貧血者，應(yīng)積極采取救治措施，給予足量抗生素、止血藥物及輸血等支持療法。五、慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理慢性粒細(xì)胞白血病病情觀察密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、甲床的變化，了解貧血有無改善。觀察尿色的變化及有無出血情況，做好預(yù)防出血的各項(xiàng)護(hù)理措施。慢性粒細(xì)胞白血病藥物不良反應(yīng)的觀察1、硫酸亞鐵此藥和維生素C合用可促進(jìn)鐵的吸收，有胃腸道反應(yīng)，飯后服用。服用鐵劑的過程中要禁喝濃茶，以免影響鐵吸收。2、羥基脲經(jīng)常查血常規(guī)，觀察血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。觀察有無胃腸道反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3、強(qiáng)的松觀察有無消化道癥狀：如腹痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐和黑便。皮質(zhì)醇增多癥：如滿月臉、水牛背。減量后有腎上腺皮質(zhì)減退表現(xiàn)：如食欲減退、疲勞、頭昏、皮膚色素沉著等。加強(qiáng)慢性粒細(xì)胞白血病基礎(chǔ)護(hù)理1、體溫若超過39攝氏度，應(yīng)給予物理降溫，如冰袋冷敷，物理降溫后半小時(shí)注意測(cè)量體溫。禁擦浴。2、保持皮膚清潔，勤更換內(nèi)衣，勤擦澡。保持床鋪清潔干 燥。3、保持口腔清潔，每晚及飯前、飯后用0.9%氯化鈉溶液漱口。4、囑病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不挖耳朵，不摳鼻子，不揉眼睛。5、給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食，禁食辛辣、刺激性食物。