心臟手術(shù)流程

術(shù)前準備 1. 消除一切感染病灶。2. 糾正營養(yǎng)不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙。3. 糾正心力衰竭，或使病人處于可能的最佳狀態(tài)。4. 術(shù)前 48 小時停用毛地黃類藥及利尿藥。5. 術(shù)前 1 周用普通飲食，以利調(diào)整電解質(zhì)平衡，如病人長期服用利尿藥，則術(shù)前 1 周將口服氯化鉀適量增加，以利克服體內(nèi)鉀的不足。6. 術(shù)前 3 日開始用抗生素預防感染，手術(shù)當日術(shù)前用藥時，給一個劑量抗生素。7. 重癥病人術(shù)前1 周起靜脈點滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液（gik ），以保護心肌。8. 術(shù)前應對病人進行心理治療，消除顧慮，增強醫(yī)患合作。讓病人了解手術(shù)過程可能出現(xiàn)的各種情況，以利病人主動配合。精品資料麻醉 靜脈復合麻醉、芬太尼麻醉和低溫麻醉是目前體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)最常用的麻醉方法。建立動脈和靜脈通道橈動脈測壓、 中心靜脈測壓以及靜脈輸液通道的建立，可依據(jù)具體情況于麻醉前或麻醉后進行。手術(shù)步驟 1. 切口胸骨正中切口是標準的體外循環(huán)心臟直視手術(shù)切口，它顯露好， 適合任何部位的心臟手術(shù)。切口起自胸骨切跡稍下，達劍突下約5cm 。2. 鋸開胸骨沿正中用電刀切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達胸骨后；然后解剖劍突及分離胸骨后間隙。切除劍突后，用風（電）動鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。3. 切開心包縱行正中切開心包，上達升主動脈反折部，下達膈肌，切口下段向兩側(cè)各切一側(cè)口以利顯露。之后將心包切緣縫合于雙側(cè)胸骨外的軟組織，用撐開器撐開胸骨，顯露心臟圖 1-1 3 。4. 心外探查探查主動脈、肺動脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫，還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發(fā)現(xiàn)的畸形。5. 建立體外循環(huán)腔靜脈套帶： 先將主動脈和肺動脈間的間隙分開， 行升主動脈套帶， 牽拉升主動脈上的帶向左， 顯露上腔靜脈內(nèi)側(cè)， 用直角鉗沿上腔靜脈內(nèi)側(cè)繞過其后套帶。 用同樣方法用下腔套帶鉗繞下腔靜脈套帶備用。動脈插管：在升主動脈的遠端，用7 號線作兩個同心荷包縫合，均不穿透血管，縫于主動脈的外膜，荷包線的開口左右各一。將荷包線套入止血器，以備插管時止血和固定。將荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg ）后用小圓（尖）刃刀在荷包中央切一略小于動脈插管口徑的切口，退出刀刃的同時將動脈插管送入升主動脈切口內(nèi)，立即收緊兩個荷包線的止血器，并用粗絲線將動脈插管與止血器固定在一起。最后將動脈插管固定在 切口邊緣或撐開器的葉柄上，將插管與人工心肺機連接。腔靜脈插管：于右心耳和右心房各縫一荷包線，套以止血器，然后切口，插入上下腔靜脈插管（一般先插經(jīng)心耳上腔管），收緊止血器。用粗絲線圍繞插管結(jié)扎切口以下2 3mm 的心耳和心房壁，并用此結(jié)扎線固定上下腔插管以防滑脫。將上下腔插管與人工心肺機連接。冷心停搏液灌注插管： 在升主動脈根部前側(cè)外膜作一褥式縫合， 將其套入止血器。 將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進入升主動脈內(nèi)，抽緊止血器， 將插管和止血器用粗線固定在一起。將插管與灌注裝置連接。左心引流插管：可選用下列二者之一：左房引流于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合，套以止血器， 在褥式縫線圈內(nèi)切一小口后，將左房引流管插入左心房，收緊止血器，并用粗絲線結(jié)扎，把引流管與止 血器固定在一起。將引流管與人工心肺機連接。左室引流 某些病人應用左室引流效果更佳， 在左室近心尖無血管區(qū)作一褥式縫合， 套上止血器， 在褥式縫合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收緊止血器，將引流管與止血器固定在一起。將引流管連接于人工心肺機系統(tǒng)。檢查所有管道及其連接均無錯誤， 肯定各通道沒有任何障礙， 即可開始體外循環(huán)， 并行循環(huán)數(shù)分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進入完全體外循環(huán)，此時上、下腔靜脈血液完全經(jīng)插管流入人工心肺機，不流入右房。同時進行血液降溫。阻斷升主動脈：在全身溫度降到30左右時，提起升主動脈套帶，用主動脈阻斷鉗，阻斷升主動脈。 立即由主動脈根部的灌注管灌入4冷心停搏液 （ 10 15ml/kg ），同時心臟表面用 4 冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏 圖 1-4 。體外循環(huán)的運轉(zhuǎn)指標如下：平均動脈壓5.33 9.33kpa(60 90mmhg) 。中心靜脈壓0.59 1.18kpa(6 12cmh2o)體溫一般手術(shù)28左右；復雜心臟手術(shù)可用深低溫20 25 .心肌溫度保持在15 20 。流量50 60ml/kg為中流量； 70 80ml/kg為高流量，臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流量應高于成人。稀釋度細胞壓積一般在25% 30% 左右。血氣分析pao213.3 26.6kpa(100 200mmhg) 。pvo23.3 5.3kpa(25 40mmhg) 。ph7.35 7.45 。paco24.6 6.0kpa(35 45mmhg) 。尿量210ml/kg/ 小時。血鉀在體外循環(huán)運轉(zhuǎn)過程中k+ 保持在 4 6mmol/l ，每小時應給氯化鉀1 2mmol/kg 。肝素化人體按 3mg/kg ；預充液1mg/100ml ；運轉(zhuǎn) 1 小時后， 經(jīng)人工心肺機補充肝素半量。運轉(zhuǎn)過程中act 應保持在600 秒左右。6. 終止體外循環(huán)復溫：心內(nèi)主要操作完成后，可開始復溫，但心臟局部仍需要低溫保護。排氣： 心臟切口縫合完畢即可進行心尖插針排氣，主動脈根部插針排氣，或?qū)⒐嘧⑨槹蔚簦?通過主動脈壁上的針孔排氣。排氣前將心包內(nèi)冰屑或冰鹽水清除。開放主動脈：開放升主動脈阻斷鉗，此時應保證左心引流通暢，防止左心膨脹。去顫：開放升主動脈阻斷鉗后，如條件合適，心臟多能自動復跳，如不復跳，可用電擊去顫，一般用直流電5 50瓦稍。去顫前應查血氣及離子，如不正常，應立即給以糾正，保證在生理條件下復蘇成功。復跳后應保持一段時間心臟處于無負荷跳動，以利心肌功能恢復。輔助循環(huán)：復蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動， 降低心臟負擔。心內(nèi)操作時間越長，需要輔助循環(huán)的時間也越長，以利心臟代謝及功能的恢復。停止體外循環(huán)： 體外循環(huán)停機的條件是：體溫達36 ；平均動脈壓8 10.66kpa(6080mmhg) ；手術(shù)野無重要出血；血氣分析報告正常；血離子正常；無嚴重心律紊亂。停機前可使用血管擴張藥與利尿藥，如硝普鈉、 速尿等， 使人工心肺機內(nèi)存血逐漸減少， 對人體實現(xiàn)正平衡。到停機時， 機內(nèi)只留下最低限度維持運轉(zhuǎn)所必需的血量。停機后要繼續(xù)用動脈泵緩慢輸血，以防止血量不足， 也要防止輸入速度過快而致心臟膨脹，損害心肌功能。中和肝素：根據(jù)act 測定值計算魚精蛋白用量；或按11 的數(shù)量給魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。防止使用魚精蛋白過量或不足。補充鉀：終止體外循環(huán)之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不夠理想，可用速尿，此時最易發(fā)生低血鉀所致心律紊亂。補鉀量應根據(jù)尿量及血清鉀的監(jiān)測：一般每排出500ml 尿應輸入0.7 1.0g 氯化鉀，為防止液體過度負荷，可用6 1000 15 1000 氯化鉀溶液靜脈點滴，需注意高濃度的鉀要從大靜脈內(nèi)插管輸入，周圍靜脈輸入高濃度鉀難以保證通暢。補充血容量：停機后，創(chuàng)面仍不斷失血，加上利尿（尿流常較快），因此應立即輸入新鮮血及血漿以補充血容量之不足。血與血漿的比例可根據(jù)細胞壓積及血紅蛋白測定數(shù)值來決定。拔管：停機之后，在病情穩(wěn)定的條件下，可拔去上腔插管，將下腔插管退到右心房內(nèi)。如病情繼續(xù)穩(wěn)定， 可將下腔插管拔除。如果不需要再輸入機內(nèi)血液，應盡可能早拔除動脈插管。同時在主動脈插管處的結(jié)扎線范圍內(nèi)注射魚精蛋白，經(jīng)主動脈內(nèi)注射魚精蛋白極少引起血壓 下降。示意圖術(shù)中注意事項1. 解剖、切除劍突時常易損傷兩側(cè)腹壁上動脈的分支，應妥善止血。2. 切開心包，顯露心臟，建立體外循環(huán)前，應通過心外探查，偶爾進行心內(nèi)探查，進一步確定診斷，或修正診斷及改變手術(shù)設(shè)計。3. 對先天性心臟病病人要常規(guī)檢查有無左上腔靜脈及有無合并動脈導管未閉。4. 上下腔靜脈套帶有困難者，血管張力或右房張力大，或有粘連難以分離者，可先在右房插管，待體外循環(huán)開始后，心臟及腔靜脈張力下降后再進行套帶；套帶時如發(fā)生腔靜脈破裂，可迅速經(jīng)右心耳將管插入破裂的上（下）腔靜脈，同時用手指捏住或壓迫破口制止出血，啟動體外循環(huán)，待心臟張力下降后，修補破口。5. 體外循環(huán)啟動后應隨時檢查上、下腔靜脈引流是否滿意，中心靜脈壓是否升高，左心引流是否通暢，心臟是否膨脹，以便及時發(fā)現(xiàn)并排除故障。6. 心內(nèi)操作要輕柔、細致， 要以最小的損傷，最短的時間完成手術(shù)，并取得最佳的手術(shù)效果。7. 阻斷升主動脈進行心停搏液灌注時，應及早將右房切開減壓，以免右心膨脹。如切開右房（室）時發(fā)現(xiàn)有大量血涌出，應考慮兩種可能：升主動脈阻斷不全；下腔靜脈阻斷不全， 或左上腔靜脈沒有阻斷。確定后應加以糾正，即可使手術(shù)野清晰。8. 手術(shù)結(jié)束時應及早排除心腔內(nèi)的氣體，盡早開放升主動脈阻斷鉗。如不自動復跳，應及時 去顫，勿使心室纖顫時間過長。應依靠監(jiān)測血離子及血氣分析來保證復蘇時內(nèi)環(huán)境處于生理狀態(tài)。9. 血管擴張藥的應用重癥病人可于復溫開始時靜滴硝普鈉，以減低周圍血管阻力，減輕左心負擔，增加心排出量；有利于機器余血輸入體內(nèi)；加強利尿，有利于將體內(nèi)多余的水及早排出。一般用量常在0.5 3g/kg/ 分，很少需要超過5 g/kg/ 分。需根據(jù)病人具體情況調(diào)整速度或用量。10. 心肌保護心肌保護的總原則是增加能量儲備，減少能量消耗；開始手術(shù)前，著重于術(shù)中，繼續(xù)鞏固于術(shù)后。冷心停搏液的灌注：目前應用最廣的是冷化學心停搏液，其主要成分是氯化鉀15 20mmol/l 、鎂、鈉、鈣和葡萄糖等。多數(shù)學者主張用含鈣0.5 1.0mmol/l ，但亦有用無鈣心停搏液，其滲透壓應略高于正常，一般主張在340 360 毫滲量左右。酸堿度應略偏堿， 即 ph 在 7.60 左右。溫度為4 。冷心停搏液要在升主動脈阻斷鉗的近端灌入主動脈進入冠狀動脈內(nèi)，壓力為5.3 6.6kpa(40 50mmhg ）左右。用量為10 15ml/kg ，要求在 3 4 分鐘內(nèi)注完。手術(shù)中每隔20 30 分鐘再灌注一次，其量可酌減，但在復蘇前一次的灌注液應減低鉀的含量為5mmol/l ，以免影響復蘇。近年來主張心停搏液自冠狀靜脈竇灌入稱為逆灌，或者順灌和逆灌相結(jié)合使用。心表降溫： 灌注心停搏液的同時， 用冰屑或冰鹽水灌入心包腔進行心臟表面降溫。 對有明顯心肌肥厚的病人同時用冰鹽水灌入心腔， 以增加全心降溫效果， 使心肌溫度保護在 15 20 。gik溶液的應用：術(shù)前、術(shù)后均可用gik溶液靜脈點滴，以提高心肌糖原的儲備，及改善心肌的能量代謝。（因術(shù)后血流動力學改變明顯，術(shù)前應用營養(yǎng)心肌藥物可增加心肌收 縮功能儲備，有助于術(shù)后平穩(wěn)過渡至血流動力學穩(wěn)定）充分左心減壓：充分左心減壓，不但可使手術(shù)野清晰，而且是心肌保護重要的一環(huán)。在主動脈瓣有關(guān)閉不全的心臟，灌注心停搏液時，要間斷有節(jié)奏地擠壓左室，使漏入左心室的心停搏液被擠入冠狀動脈，增強冷心停搏液的作用，同時也避免左室膨脹造成的損害。血管擴張藥的應用：血管擴張藥可減輕心臟的前后負荷，使心肌以較低的能耗就能增加心 排出量；同時也擴張冠狀血管和肺血管，有利于心肺功能的改善。即使是血壓偏低，亦非血 管擴張藥的禁忌證，可以在用血管擴張藥的同時使用多巴胺或多巴酚丁胺或兩者合用，依靠調(diào)節(jié)兩種藥的用量（即依靠調(diào)整兩種藥的濃度和靜點時的滴數(shù)），可使低血壓的病人逐漸改 善，不但不致引起血壓下降，反而可使血壓逐漸恢復正常，改善全身微循環(huán)。術(shù)后處理 1. 低心排出量的處理正常心排血指數(shù)是2.5 4.4l/m2體表面積。低排的診斷不能依據(jù)單 一的體征或癥狀，而應依據(jù)病人的全面情況進行判斷。其診斷依據(jù)如下：煩躁不安、憂慮或淡漠；周圍脈搏細而速；皮膚冷濕，甲床紫紺；尿少，成人每小時尿量少于30ml ；低血氧癥；血壓多偏低，但低排時也可以血壓正?；蚱撸恍呐叛笖?shù)2.5l/m2 。處理低排要針對原因，尤其應強調(diào)預防。低血容量： 停止體外循環(huán)前應盡可能將機器血輸入體內(nèi)，即停機前要求適當正平衡；停機后要將機內(nèi)余血緩慢輸入。一般要求平均動脈壓達8 8.66kpa(60 80mmhg) ，中心靜脈壓 2 2.67kpa(15 20mmhg ）。停止機器余血輸入后，立即開始輸入庫存血，輸入的速度及量應依據(jù)血液動力學變化，排尿速度， 平均動脈壓和中心靜脈壓進行調(diào)整。但要避免輸入血或液體過多、過快， 以免心臟過度負荷或發(fā)生肺水腫。有些病人應進行左房測壓對輸 血進行指導。體外循環(huán)剛終止時，尿流常很快。這時血容量變化較快，應嚴密監(jiān)測動、靜脈壓和左房壓的變化，并可定期查細胞壓積和血色素，以指導輸血速度和量。心功能不全的處理：體外循環(huán)手術(shù)后低心排血量的病人常有周圍血管阻力增加。應用血管擴張藥?？筛纳菩呐K功能，減輕心臟前后負荷。低排嚴重者可在用血管擴張藥的同時使用正性藥物，既可強心，又可減輕心臟負荷，如應用硝普鈉0.5 5 g/kg min ，對減輕前后負荷有較好的效應。 需要強調(diào)的是血壓低不是應用硝普鈉的禁忌證，在應用硝普鈉的同時加用多巴胺2 10g/kg min ，既可減輕心臟的前后負荷，增加心排出量，又可改善心、腎的血液供應，升高血壓、降低周圍阻力，改善微循環(huán)，?？墒寡h(huán)逐漸穩(wěn)定。但調(diào)整兩種藥達到合適的輸入速度需要一段平衡過程。心臟復蘇后不要急于終止體外循環(huán)，應給予一定時限的輔助循環(huán)，有助于心臟功能的恢復，對于預防低排將起一定作用；即使在停止體外循環(huán)后，如病人發(fā)生心功能不全，可再度進行體外循環(huán)輔助心臟排血，有利心功能的恢復，常起著治療低排的作用。嚴重的病人用主動脈內(nèi)球囊反搏常可明顯改善。心包堵塞的處理：心包堵塞的處理關(guān)鍵是及時確診、迅速處理， 猶豫不決常導致災難性的結(jié)果。 有如下幾點時應考慮有心包堵塞的可能性：臨床沒有心功能不全的其他因素（如心肌保護欠佳，畸形或病變糾正不徹底，血流量不足等），然而表現(xiàn)低排，對正性藥反應不佳者；胸管引流出血量偏多，或引流量特別少；胸管引流量突然減少或出現(xiàn)凝血塊；頸靜脈怒張，靜脈壓升高；動脈壓下降，脈壓差變窄，用正性藥不改善者。一旦確診，應緊急送進手術(shù)室， 手術(shù)清除血塊、 積血并徹底止血，如情況緊爭， 可于病室內(nèi)將切口下段打開， 用戴有消毒手套的手指伸入心包內(nèi)，即有血涌出或有血塊排出，病情頓時改善，然后急送手術(shù)室，進行徹底處理。要注意心包堵塞可發(fā)生于手術(shù)后3 日內(nèi)，而且此后仍可發(fā)生遲延性的心包堵塞。2. 心律紊亂的處理 體外循環(huán)術(shù)后心律紊亂最主要的原因是低鉀。 因此， 防止低鉀是預防心律紊亂的重要環(huán)節(jié)。 術(shù)前應充分糾正體內(nèi)鉀缺失， 術(shù)中要按常規(guī)給鉀， 術(shù)后要依據(jù)尿量及血鉀測定結(jié)果進行補鉀。室上性心動過速的處理：異搏定5 10mg 靜注，為目前首選藥物。心得安10mg 口服或氨酰心安25mg 口服。甲氧胺5 10mg靜注或 10 20mg 肌注。興奮迷走神經(jīng)藥， 如新斯的明0.5 1.0mg肌注。苯妥英鈉100mg靜注。氯化鉀可用0.4% 0.6% 靜點。毛地黃類：西地蘭0.4 0.8mg 靜注（未曾用過者） ，每 2 小時后再靜注0.1 0.2mg ，24 小時內(nèi)不超過1.2mg 。同步直流電復律：各種不同藥物無效者可用此法，但毛地黃中毒者不宜用。心房起搏超速抑制，用高于其頻率的速率起搏，20秒后突然停止起搏?？赊D(zhuǎn)為 竇性心律。房顫：西地蘭或狄戈辛靜注，亦可用電復律或超速起搏方法。房撲：可用異搏定，受體阻滯劑或洋地黃制劑及起搏超速法。室性早搏： 偶發(fā)室性早搏可不必處理。反復出現(xiàn)時， 可用利多卡因50 100mg靜注或 1 3mg/kg min 靜滴，如系毛地黃中毒所致可以用苯妥英鈉50 100mg靜注或靜點。室速：利多卡因靜注，如反復出現(xiàn)可1 3mg/kg min ，靜脈點滴。電復律。3. 酸堿與電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理：常見酸堿平衡失調(diào)是代謝性酸中毒。堿缺失3mmol/l ，ph 7.35 ， paco2 4.0kpa （ 30mmhg ）就應糾正。計算公式如下：總細胞外堿缺失堿缺失mmol 數(shù)0.3 體重用 5%nahco3補充 1/2 總堿缺失量。半小時后復查血氣后決定進一步糾正的用量。體外循環(huán)術(shù)后最嚴重的電解質(zhì)紊亂是低鉀，尤其術(shù)前長期用利尿藥的病人，其總體鉀常是低的，盡管血清鉀測定可以正常，但心肌細胞內(nèi)鉀可能偏低。因此，保持鉀的平衡要開始于術(shù)前強有力的補鉀，體外循環(huán)術(shù)中要以1 2mmol/kg/ 小時補充，終止體外循環(huán)后要根據(jù)尿量補鉀，每排出500ml尿要補氯化鉀0.7g 1.0g ，力求血清鉀保持在4 5mmol/l 。低鈣常可導致心肌功能不全，如輸庫血量較大均應適當補鈣。4. 防止液體過度負荷由于血液稀釋法的應用，或術(shù)前存在一定的心功能障礙，體外循環(huán)結(jié)束后，體內(nèi)有一定的水潴留。因此，術(shù)后72 小時內(nèi)應保持液體負平衡，特別是心功能不全時，更應嚴格控制水和鈉的輸入。體外循環(huán)結(jié)束后常自然利尿，如利尿不理想，應考慮是否有心臟功能或腎臟功能不佳，或膠體滲透壓不夠。除針對原因進行處理外，還可應用利尿劑如速尿靜注。但需注意利尿與血容量的關(guān)系，及利尿與低鉀的關(guān)系，應反復進行離子監(jiān)測，使能保持動態(tài)平衡。5. 出血的處理體外循環(huán)術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，關(guān)鍵在于預防，即手術(shù)中，尤其體外循環(huán)終止后， 要耐心細致地徹底止血。術(shù)后滲血多的處理是：等量補充新鮮血液；輸入干凍血漿；輸入血小板；適當使用止血劑。但如出血較猛，特別是在動態(tài)觀察中沒有減少 趨勢，應當機立斷，在病人尚未發(fā)生休克前送手術(shù)室進行止血。6. 輔助呼吸體外循環(huán)術(shù)后，如循環(huán)穩(wěn)定，無出血可能性，無嚴重離子紊亂致心律紊亂，無肺部并發(fā)癥，自主呼吸交換量充足，呼吸頻率合適（30次/分以下），血氣分析結(jié)果正常， 且病人已清醒，可以在手術(shù)室內(nèi)拔管。但如病人系重癥心臟病，或以上情況有一定異常，則需要人工呼吸，保證充分氣體交換，以減輕心臟負荷，有利術(shù)后恢復。一般術(shù)后進行6 12 小時的人工呼吸很有幫助。在應用人工呼吸器時，要在短時間內(nèi)進行數(shù)次血氣分析，據(jù)以調(diào)整呼吸機的參數(shù)。當確定合適于該病人的參數(shù)后，血氣分析可改為4 6 小時一次，或每日兩次。要注意呼吸道管理，保證通暢，保證氣體交換充分；定期吸引分泌物，預防感染；如同步不理想， 可消去自主呼吸，保證交換充足， 減輕病人負荷。 要正確掌握停機需要的條件：神志清楚，有定向