開(kāi)辦藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表.doc

開(kāi)辦藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表申 請(qǐng) 人聯(lián)系電話名稱或姓名經(jīng)辦人姓名 身份證聯(lián)系電話號(hào) 碼或擬姓 名負(fù)任責(zé)法職 稱人定情代 有 無(wú) 違 反藥 品 管 理 法 第七十六條、八十三條規(guī)定的行為況表 人質(zhì)擬姓 名性 別出生年月 量職 稱學(xué) 歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)負(fù)任取得執(zhí)業(yè)藥師資格時(shí)間現(xiàn)工作單位 責(zé)人企 有 無(wú) 違 反 藥 品 管 理 法 第七十六條、八十三條規(guī)定的行為無(wú)從事質(zhì)量管理工 作 時(shí) 間 情況業(yè)擬定經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址擬定藥品經(jīng)營(yíng)類(lèi)別 執(zhí)定藥品經(jīng)營(yíng)范圍 申請(qǐng)人聲明 說(shuō)明 1、表由申請(qǐng)人或委托人填寫(xiě)。 2、本表內(nèi)容作為核定行政許可事項(xiàng)的依據(jù)之一，本表填寫(xiě)完成并不代表申請(qǐng)人提出的行政許可申請(qǐng)已被本局正式受理。 3、擬定藥品經(jīng)營(yíng)類(lèi)別一欄應(yīng)從“必須憑處方銷(xiāo)售的處方藥、處方藥、非處方藥、乙類(lèi)非處方藥”中選擇本企業(yè)擬經(jīng)營(yíng)的藥品的類(lèi)別填寫(xiě)。本局降根據(jù)企業(yè)擬定經(jīng)營(yíng)類(lèi)別，核定專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備的資格。4、擬定藥品經(jīng)營(yíng)范圍一欄應(yīng)從“化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片”中選擇本企業(yè)擬經(jīng)營(yíng)藥品的范圍填寫(xiě)。 5、申請(qǐng)人聲明應(yīng)填寫(xiě)：本人（或本企業(yè)）保證：在行政許可申請(qǐng)過(guò)程中，提供的申請(qǐng)材料、文件、證明等均真實(shí)、有效，無(wú)虛假內(nèi)容。擬定法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人資格審核表擬任法定代表人情況姓名性別出生年月職稱學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)審查內(nèi)容是否從事過(guò)藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 有 口 無(wú) 口有無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形。 有 口 無(wú) 口有無(wú)嚴(yán)重違反藥品管理法第16條行為。 有 口 無(wú) 口是否具備開(kāi)辦藥店資格： 不具備資格 口 具備資格 口錦州市食品藥品監(jiān)督管理局錦州市食品藥品監(jiān)督管理局 市 場(chǎng) 監(jiān) 督 處稽 查 處 年 月 日 年 月 日擬任企業(yè)負(fù)責(zé)人情況姓名性別出生日期職稱學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)是否從事過(guò)藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 有 口 無(wú) 口有無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形。 有 口 無(wú) 口審有無(wú)嚴(yán)重違反藥品管理法第16條行為。 有 口 無(wú) 口查是否具備開(kāi)辦藥店資格：不具備資格 口 具備資格 口內(nèi)錦州市食品藥品監(jiān)督管理局錦州市食品藥品監(jiān)督管理局容 市場(chǎng)監(jiān)督處 稽 查 處 年 月 日 年 月 日藥品零售企業(yè)藥學(xué)技術(shù)人員任職資格審核通知單擬聘質(zhì)量原工作單位負(fù)責(zé)人姓名執(zhí)業(yè)/從業(yè)資格出生年月日及技術(shù)職稱聯(lián)系電話家庭住址核實(shí)內(nèi)容：、企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人是否有違法違規(guī)行為。是口否口、所具備的從業(yè)資質(zhì)是否真實(shí)。是口否口、從事質(zhì)量管理工作是否滿一年以上是口否口、是否有“一證多掛”或兼職行為。是口否口核實(shí)意見(jiàn)：審核人：審核時(shí)間：擬聘藥學(xué)技術(shù)原工作單位人員姓名執(zhí)業(yè)從業(yè)資格出生年月日及技術(shù)職稱聯(lián)系電話家 庭 住 址核實(shí)電話：1、所具備的從業(yè)資質(zhì)是否真實(shí)。 是 口 否 口 2、是否有“一證多掛”或兼職行為。 是 口 否 口核實(shí)意見(jiàn)： 審核人：審核時(shí)間：擬聘中藥技術(shù)原工作單位人員姓名執(zhí)業(yè)/從業(yè)資格出生年月日及技術(shù)職稱聯(lián)系電話家庭住址