胸痛的診斷思路及處理流程ppt課件

胸痛的診斷思路及處理流程 一 胸痛的臨床表現(xiàn) 一 基本表現(xiàn)1 患者胸部 從頜部到上腹部 的一種疼痛或不適感 2 胸痛部位 性質(zhì) 嚴(yán)重程度 持續(xù)時(shí)間和誘因 疾病不同和患者個(gè)體差異而臨床表現(xiàn)不同 如 1 疼痛部位以胸部為主 但部分患者表現(xiàn) 左側(cè) 胳膊 手 下頜及牙齒疼痛 2 性質(zhì)和嚴(yán)重程度 從胸悶 隱痛到劇烈絞榨樣疼痛不同 二 可能伴隨癥狀1 心慌 心悸2 呼吸困難和紫紺3 暈厥4 大汗5 惡心 嘔吐 三 危及生命的胸痛臨床特點(diǎn) 危及生命胸痛的病因?qū)W診斷是臨床工作的重點(diǎn) 1 不穩(wěn)定心絞痛2 急性心肌梗塞3 主動(dòng)脈夾層4 肺栓塞5 張力性氣胸 四 體格檢查要點(diǎn) 1 生命體征 比較左右 上下肢血壓和脈搏是否對(duì)稱 鑒別主動(dòng)脈夾層 呼吸是否窘迫 2 一般情況 確定患者一般情況是否良好 痛苦或者危重 多數(shù)患者有焦慮 3 皮膚黏膜 是否面色蒼白 是否皮膚濕冷 是否有發(fā)紺 胸壁皮膚有無束帶狀皰疹 4 頸部 氣管是否居中 5 胸部 有無觸痛及皮下氣體 雙肺呼吸音是否對(duì)稱 有無干濕啰音 6 心臟 聽診心率 心臟節(jié)律 雜音或病理性心音 7 腹部 檢查有無觸痛 有無腫塊 腸鳴音如何 8 神經(jīng)系統(tǒng) 注意尋找局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征 五 問診要點(diǎn) 1 病史詢問對(duì)胸痛評(píng)價(jià)具有重要意義 明確診斷和縮小考慮范圍 2 胸痛的特點(diǎn) 1 發(fā)病緩急 2 疼痛性質(zhì)和部位 3 放射痛特點(diǎn) 4 持續(xù)時(shí)間和病程 5 誘發(fā)因素和緩解因素 6 與體位和呼吸關(guān)系 7 危險(xiǎn)因素 8 既往史和伴隨癥狀 3 患者年齡 性別 職業(yè)和個(gè)人生活習(xí)慣4 心臟和肺部疾病史5 高血壓病史6 用藥史和藥物過敏史7 近期外傷史 消化性潰瘍 腦血管意外病史8 類似本病史和家族史 二 病因和主要病理生理改變 一 病因1 潛在致命性疾病 1 不穩(wěn)定心絞痛 2 急性心肌梗死 3 主動(dòng)脈夾層 4 肺栓塞 5 張力性氣胸 6 食管破裂 2 心源性 1 心絞痛 包括穩(wěn)定 不穩(wěn)定及變異型心絞痛 2 急性心肌梗死 3 心包炎 4 二尖瓣脫垂 5 主動(dòng)脈瓣狹窄 6 主動(dòng)脈夾層 2 非心源性 1 肺部疾病 自發(fā)性和張力性氣胸 血?dú)庑?腫瘤 縱膈疾病 肺栓塞及胸膜炎等 2 消化道疾病 食管破裂 食管炎 食管痙攣 消化性潰瘍及胰腺炎等 3 其他 劍突 頸部 胸廓和脊柱疾病 胸部創(chuàng)傷 肋骨軟骨炎 肋間神經(jīng)痛及帶狀皰疹等 4 心臟神經(jīng)官能癥 多為青年及中年人 女性較多見 活動(dòng)后反感舒適 喜嘆息 除外器質(zhì)性疾病 二 病理生理 從胸到上腹部段的內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維相對(duì)較少 從胸1 胸6多個(gè)水平節(jié)段進(jìn)入脊髓 因而產(chǎn)生位置不明確的鈍痛 內(nèi)臟與體表神經(jīng)纖維相連 可導(dǎo)致內(nèi)臟的疼痛 被當(dāng)做來自下頜 肩 手臂等體表部位的疼痛 三 緊急處理 一 入院初步處理1 吸氧 建立靜脈通道2 多導(dǎo)聯(lián)心電圖及心電監(jiān)護(hù)3 所有胸痛患者按潛在致命性疾病對(duì)待 二 輔助檢查1 基本檢查 1 血常規(guī) 凝血功能 D二聚體 2 心肌損傷標(biāo)志物 肌紅蛋白 肌鈣蛋白 有助于急性心肌梗死的早期診斷 肌酸激酶 肌酸激酶同工酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶 急性心肌缺血損傷標(biāo)志物 心肌損傷標(biāo)志物的結(jié)果的判別 CTnI被認(rèn)為目前用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷最特異的生物標(biāo)志物 出現(xiàn)早 最早可在癥狀發(fā)作后2小時(shí)出現(xiàn) 具有較寬的診斷窗 4 10天 在診斷窗中增高的幅度比CK MB高5 10倍 還具有判斷預(yù)后的價(jià)值 對(duì)任何冠狀動(dòng)脈疾病患者 即便心電圖或其他檢查陰性 只要CTn增高 應(yīng)視為具有危險(xiǎn)性 CK MB活性升高是診斷心肌梗塞的一個(gè)敏感而特異的指標(biāo) 但單一依靠其結(jié)果無法診斷心梗 還必須依據(jù)其他一些臨床和實(shí)驗(yàn)室的參數(shù)支持 CK MB結(jié)果陽性必須滿足一下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 1 CK MB的有效判斷是 16U L 2 CK MB CK的比值在4 25 之間 3 梗塞后大約18小時(shí)CK MB活性達(dá)到高峰后又下降 這是心梗的特征 而CK的變化相對(duì)比較穩(wěn)定 沒有起伏的特征 3 心電圖 有助于急性心肌梗死 心肌缺血 心包炎診斷 如胸痛持續(xù)存在而第1次心電圖無診斷價(jià)值 30分鐘或1小時(shí)后復(fù)查1次 4 胸片 檢查有無肋骨骨折 氣胸 縱膈氣體 肺炎 心影增大 肺水腫等征象 2 備選檢查 1 懷疑主動(dòng)脈夾層 胸部CT及CT增強(qiáng) 2 懷疑肺栓塞 可行肺通氣 灌注顯像 但有基礎(chǔ)肺疾病的不適用 可行CT肺動(dòng)脈造影檢查 3 心臟彩超 有助于發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常 心包積液和心臟瓣膜疾病 4 食管水溶性造影劑X線檢查懷疑食管破裂 四 治療 一 基本治療1 建立靜脈通道2 充分給氧3 心電監(jiān)護(hù) HR R BP SPO2 4 會(huì)診 1 心胸外科會(huì)診 懷疑主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈瓣膜狹窄或食管破裂 2 心臟科和 或 呼吸科會(huì)診 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的胸痛患者 二 支持治療1 控制疼痛 1 如無禁忌癥 給予硝酸甘油和 或 嗎啡控制疼痛 2 懷疑消化道疾病 考慮嘗試給予雷尼替丁或法莫替丁 氫氧化鋁凝膠2 控制血壓和減輕心臟負(fù)荷 1 美托洛爾 心得安 2 硝酸甘油 硝普鈉 三 病因治療1 急性