妊娠高血壓疾病——楊昀

Hypertensivedisordersinpregnancy 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 妊娠期高血壓疾病 楊昀 定義 妊娠期出現(xiàn)一過(guò)性高血壓 蛋白尿等癥狀 分娩后即隨之消失的疾病 強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓 蛋白尿癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系 為妊娠期特有的疾病 為孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一 發(fā)生率 有地區(qū) 種族差異我國(guó) 9 4 10 4 國(guó)外 7 12 75 為初產(chǎn)婦且受年齡影響多胎 葡萄胎 羊水過(guò)多中發(fā)病率增加至少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓 慢性腎炎 糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營(yíng)養(yǎng)不良低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 高危因素 HDP 病因 診斷與鑒別 預(yù)防 治療 病理生理 臨床表現(xiàn) 妊娠高血壓疾病 一 病因 1 2 3 4 1 1 一 病因?qū)W說(shuō) 異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層 免疫機(jī)制 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 遺傳因素 營(yíng)養(yǎng)缺乏 胰島素抵抗 5 6 1 異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層 1 異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層 1 異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層 滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮螺旋小動(dòng)脈重塑過(guò)程 過(guò)程正常 足月妊娠過(guò)程異常 孕早期 流產(chǎn)易發(fā)生 妊娠晚期 妊娠高血壓疾病 胎兒生長(zhǎng)受限 2 免疫機(jī)制 妊娠是一種同種異體移植 不發(fā)生排斥反應(yīng)同種異體抗原增加母胎免疫失衡 封閉抗體減少蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用下降夫妻 母胎間組織相容性抗原HLA DR4出現(xiàn)頻率增高 3 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 3 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 收縮因子內(nèi)皮素 endothelin ET 血栓素A2 TXA2 舒張因子血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子 endothelinderivedrelaxingfactors EDRFs NO前列環(huán)素 PGI2 血管活性因子失調(diào) 3 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 4 遺傳因素 血管緊張素原基因變異純合子基因突變有異常滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)遺傳性血栓形成多基因遺傳 單基因遺傳 低清蛋白血癥鈣 硒 鋅 鎂等微量元素缺乏維生素E和C缺乏 5 營(yíng)養(yǎng)缺乏 6 胰島素抵抗 胰島素抵抗致高胰島素血癥 NO合成下降 脂質(zhì)代謝紊亂 影響前列腺素E2的合成 增加外周血管阻力 血壓升高 二 病理生理 二 病理生理 全身小動(dòng)脈痙攣 外周循環(huán)阻力增高管壁損傷 高血壓 蛋白尿 水腫 臟器缺血 腦梗死腦溢血腦疝 頭痛頭昏惡心嘔吐眼花 缺血缺氧水腫血栓出血 腦血管痙攣 通透性增加 1 腦 轉(zhuǎn)氨酶升高堿性磷酸酶升高門靜脈周圍出血 血管痙攣血壓升高低排高阻肺水腫心力衰竭 腎臟 肝臟 心血管 胎盤 2 腎 肝 心血管 胎盤 腎小球擴(kuò)張內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血漿蛋白漏出血流量下降濾過(guò)率降低 血管痙攣灌注不良胎盤功能下降胎兒生長(zhǎng)受限血管破裂 顯性出血 隱性出血 混合性出血 胎盤早剝 3 血液系統(tǒng) 凝血因子缺乏血小板減少甚至溶血 4 內(nèi)分泌及代謝 水鈉潴留酸中毒 三 分類及臨床表現(xiàn) 1 分類 高血壓妊高病的主征水腫不精確的體征蛋白尿較晚出現(xiàn)的體征 2 臨床表現(xiàn) 2 1 重癥子癇前期的特點(diǎn) Bp 160 110mmHg蛋白尿 5g 24h少尿 500ml 24h肝細(xì)胞功能障礙肺水腫 心衰血小板 100 109 L凝血功能障礙微血管病性溶血胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少 160 110mmHg SIGNS 癥狀提示顯著的末梢器官受累 頭痛或精神障礙視物模糊 眼底出血上腹部痛 2 1 重癥子癇前期的特點(diǎn) 子癇 產(chǎn)前子癇 產(chǎn)后子癇 產(chǎn)時(shí)子癇 2 2 子癇的臨床表現(xiàn) eclampsia 子癇 2 2 子癇的臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期 強(qiáng)直性痙攣期 陣發(fā)性痙攣期 恢復(fù)期 前額脹痛頭痛藥無(wú)效惡心嘔吐胸悶 眼部癥狀 眼頭牙口面全身 2 2 子癇的臨床表現(xiàn) 瞳孔散大呼吸暫停 四 診斷 病史 既往史 家族史 癥狀出現(xiàn)時(shí)間 程度 體型 年齡 雙胎 羊水過(guò)多等 病情估計(jì)主要征象分類母兒并發(fā)癥 肺水腫 心臟病 腦溢血 胎盤早剝 酸中毒 電解質(zhì)紊亂 腎功衰DIC IUGR 胎兒窘迫 宮內(nèi)死胎 死產(chǎn) 早產(chǎn)等 四 診斷 1 高血壓間隔4h重復(fù)測(cè)量 兩次舒張壓 90mmHg 波動(dòng)幅度大 血管痙攣未控制2 蛋白尿24h 300mg隨機(jī)間隔6h兩次 30mg L主要成分 白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白r 球蛋白a 球蛋白 妊娠高血壓疾病特有 嚴(yán)重 四 診斷 特點(diǎn) 上行性凹陷性休息后不消退 分級(jí) 小腿 大腿 外陰腹部 全身腹水隱性水腫體重增加 500g w 3水腫 四 診斷 實(shí)驗(yàn)室診斷1 血液濃縮Hb升高h(yuǎn)ct 0 35血漿粘度 1 6全血粘度 3 6尿比重 1 020 四 診斷 實(shí)驗(yàn)室診斷2 血管痙攣眼底A V比值2 31 4水腫滲出出血甲床鏡末梢毛細(xì)血管袢呈細(xì)尖型或鹿角型血流呈斷線形紅細(xì)胞積聚 四 診斷 SIPINDLE SHAPEDSEGMENTALCONSTRICTIONS 血生化腎功能尿酸 297 5umol L 5mg 機(jī)制 乳酸鹽與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄意義 動(dòng)態(tài)觀察最敏感BUN 4 64mmol L 13mg Cr 132 6mmol L 1 5mg 意義 腎小球?yàn)V過(guò)率下降肝功能ALT AST白 球倒置 實(shí)驗(yàn)室診斷3 四 診斷 五 鑒別診斷 慢性腎炎合并妊娠高血壓相關(guān)疾病腦部相關(guān)疾病 五 鑒別診斷 六 預(yù)防 六 預(yù)防 平均動(dòng)脈壓孕齡20 28W 收縮壓 舒張壓 2 3 85mmHg翻身試驗(yàn) ROT 孕齡26 30W左側(cè)臥仰臥5 舒張壓升高 20mmHg 1 預(yù)測(cè) 血液流變學(xué)試驗(yàn) 濃縮 hct 0 35血漿粘度 1 6全血粘度 3 6尿酸測(cè)定孕齡24w尿酸 5 9mg L尿鈣孕齡24 34WCa Cr 0 04 妊高癥孕婦的尿鈣排泄量?jī)H為正常孕婦的13 15 1 預(yù)測(cè) 鈣孕齡20W始2g day阿司匹林孕齡12W后50mg dayPO 早孕胎兒心臟畸形 熟大黃膠囊75mgqd枸菊地黃丸 2 藥物 藥物機(jī)制 抑制TXA2及纖維結(jié)合蛋白的合成 抑制ATIII消耗 促進(jìn)PGI合成擴(kuò)張血管 2 藥物 3 保健網(wǎng) 開(kāi)展圍妊娠期及圍生期保健加強(qiáng)健康教育 普及孕期基礎(chǔ)知識(shí) 自覺(jué)產(chǎn)檢指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息 七 治療 1 妊娠期高血壓的治療 休息左側(cè)臥位藥物鎮(zhèn)靜劑安定2 5mgtidPO降壓藥心痛定10mgq6h尼卡地平 佩爾 40mgqd q6h密切監(jiān)護(hù)母兒狀況間斷吸氧飲食 2 子癇前期的治療 2 1休息左側(cè)臥位2 2鎮(zhèn)靜地西泮 安定 鎮(zhèn)靜催眠肌松抗驚厥5mgtidpo10mgim或10mgiv交替應(yīng)用有呼吸抑制 2 2鎮(zhèn)靜冬眠 號(hào)鎮(zhèn)靜解痙可能血壓驟降用法 哌替啶100mg氯丙嗪50mg10 GS500ml異丙嗪50mgivdrip 1 3量 GS20mliv 5 2 3量 GS250mlivdrip 2 子癇前期的治療 2 3解痙 硫酸鎂 注意事項(xiàng) 機(jī)制 用藥方法 毒性反應(yīng) 2 3 1作用機(jī)制 1 2 3 4 抑制乙酰膽堿釋放 促進(jìn)血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素 阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內(nèi)流 預(yù)防和控制子癇發(fā)作 提高孕婦及胎兒血紅蛋白的親和力 3 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐 2 3 2用藥指征 2 3 3用藥方法 沖擊 維持療法 25 硫酸鎂20ml 5 葡萄糖40mlivdrip30min滴完 25 硫酸鎂60ml 5 葡萄糖500mlivdrip1 5g h每日總量不超過(guò)25 30g 2 3 4毒性反應(yīng) 血鎂濃度 mmol L 正常孕婦0 75 1治療有效濃度2 3 5中毒濃度 5 2 3 5注意事項(xiàng) 呼吸 16 min尿量 25ml h膝反射10 葡萄糖酸鈣10mliv解毒 鈣與鎂競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)細(xì)胞同一受體 2 3 6鎂中毒的原因 1 外院用藥情況不明2 未注意孕婦體重3 未堅(jiān)持三項(xiàng)檢測(cè)5 腎功能不全6 滴速過(guò)快7 電解質(zhì)紊亂 指征血壓 160 110mmHg舒張壓 110mmHg平均動(dòng)脈壓 140mmHg目的血壓舒張壓90 105mmHg收縮壓140 155mmHg 2 4降壓 肼屈嗪周圍血管擴(kuò)張劑機(jī)制 擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈 降低外周阻力用法 10 20mgpotid40mg GS500mlivdrip副反應(yīng) 頭痛 心率快 潮熱 心衰禁用拉貝洛爾 腎上腺素受體阻斷劑機(jī)制 降壓但不影響腎及胎盤血流對(duì)抗血小板凝集促進(jìn)胎兒肺成熟用法首次可給予20mgivdrip 10分鐘內(nèi)無(wú)效再給予40mg 10分鐘后仍無(wú)效再給予80mg 總劑量不超過(guò)240mg d 副反應(yīng) 頭皮刺痛 嘔吐 2 4降壓 硝苯地平鈣離子通道拮抗劑機(jī)制 解除外周血管痙攣用法 10mgpotid副反應(yīng) 心悸 頭痛尼莫地平鈣離子通道拮抗劑機(jī)制 選擇性擴(kuò)張腦血管用法 20mgpobid tid20 40mg GS500mlivdrip副反應(yīng) 頭痛 惡心 心悸 潮紅尼卡地平 佩爾 鈣離子通道拮抗劑機(jī)制 選擇作用于腦 心 腎 改善血流用法 40mgpoqd q6h副反應(yīng) 少 2 4降壓 甲基多巴機(jī)制 興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞 受體用法 250 500mgtidpo250 500mg GS500mlivdrip副作用 嗜睡 便秘 口干 心動(dòng)過(guò)緩 硝普鈉腎素血管緊張素類藥物有胎兒毒性 不用 2 4降壓 擴(kuò)容指征 血球壓積 35 尿比重 1 020脈搏 100次 分尿量 20m1 h肺無(wú)啰音 2 5擴(kuò)容 禁忌癥心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重肺水腫全身水腫腎功能不全無(wú)指征基礎(chǔ)解痙液體種類膠體為主輔以晶體如血漿 全血 白蛋白低右500ml擴(kuò)容1000 1200ml碳酸氫鈉回收4倍組織液 2 5擴(kuò)容 2 6利尿 指征全身水腫肺水腫腦水腫急性心衰血容量過(guò)高伴潛在肺水腫禁忌癥 心衰肺水腫 2 6利尿 速尿20 40mg GS20mliv注意水電解質(zhì)平衡甘露醇20 250mlivdrip30 滴完適用于腦水腫腎功能不全少尿無(wú)尿 2 7中藥 丹參注射液30g GS500mlivdrip30gtt mi鹽酸川穹嗪80 120mg GS500mlivdrip40gtt min40mgimqn3 5day 療程 機(jī)制 擴(kuò)張血管改善血液流變學(xué)及高凝 2 8適時(shí)終止妊娠 終止妊娠指征子癇前期1 治療24 48h無(wú)好轉(zhuǎn)2 孕齡 34w3 孕齡 34w胎盤功能減退 胎兒已成熟4 孕齡 34w胎盤功能減退 胎兒未成熟 可用地塞米松促肺成熟后終止妊娠子癇控制2h后 2 8適時(shí)終止妊娠 引產(chǎn)適用于病情控制后 宮頸條件成熟者 2 8適時(shí)終止妊娠 必要時(shí)陰道助產(chǎn) 剖宮產(chǎn)產(chǎn)科指征宮頸條件不成熟者引產(chǎn)失敗病情重平均動(dòng)脈壓 140mmHg胎盤功能明顯減退 有胎兒宮內(nèi)窘迫 2 8適時(shí)終止妊娠 注意事項(xiàng)產(chǎn) 術(shù)前凝血功能手術(shù)15 左側(cè)臥位硬膜外麻鎮(zhèn)痛泵陰道分娩縮短產(chǎn)程產(chǎn) 術(shù)后24 72h預(yù)防產(chǎn)后子癇 2 8適時(shí)終止妊娠 2 8適時(shí)終止妊娠 延長(zhǎng)孕周指征孕齡 32w經(jīng)治療好轉(zhuǎn) 無(wú)器官功能障礙 或胎兒情況惡化者孕齡32 34w1 24h尿蛋白 5g 2 輕度胎兒生長(zhǎng)受限 NST良好 彩超顯示舒張期臍動(dòng)脈無(wú)返流 3 重度子癇前期經(jīng)治療血壓下降 4 無(wú)癥狀 僅有實(shí)驗(yàn)室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者 糾正缺氧 糾正酸中毒 終止妊娠 降壓 子癇 3 子癇的處理 安定硫酸鎂甘露醇 佩爾 面罩給氧 4 碳酸氫鈉 抽搐控制后2h 八 主要并發(fā)癥 HELLP綜合征胎盤早剝?nèi)迅卟⌒孕呐K病腦血管病 病例 高某某 30歲 1胎0產(chǎn)孕28周檢查 Bp140 100mmHg 水腫 蛋白尿