作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表.doc

申報(bào)登記號(hào)： 年度第 號(hào)申報(bào)日期： 年 月 日作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章） 申報(bào)日期 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制訂國家煤礦安全監(jiān)察局申報(bào)承諾書申報(bào)單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)中所提交的資料及有關(guān)附件是真實(shí)的，復(fù)印件與原件是一致的，并對(duì)因材料虛假、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報(bào)。法定代表人（簽名）申報(bào)單位（蓋章）年 月 日一、申報(bào)單位基本情況單位名稱陜西華達(dá)陶瓷有限公司建廠（礦）時(shí)間單位注冊(cè)地址陜西省渭南市富平縣莊里工業(yè)園區(qū)郵政編碼作業(yè)場(chǎng)所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話注冊(cè)類型職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)行業(yè)分類職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話年末職工人數(shù)填報(bào)類別第一次申報(bào)變更申報(bào)生產(chǎn)工人數(shù)變更原因接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)申報(bào)人聯(lián)系電話接觸職業(yè)病危害因素女工人數(shù)注：本表數(shù)字均按申報(bào)前一年度的統(tǒng)計(jì)數(shù)字填報(bào)。二、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位名稱年產(chǎn)量單位注：主要原輔材料主要指化學(xué)性毒物；年用量單位為千克/年（kg/y）、噸/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。10主要工藝流程簡圖（注明主要職業(yè)病危害因素存在環(huán)節(jié)）三、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素匯總表序號(hào)職業(yè)病危害因素名稱（代碼）作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)病危害因素來源設(shè)備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸人數(shù)作業(yè)場(chǎng)所濃（強(qiáng)）度工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)有（名稱）無有（名稱）無12345678910填表部門填表人審核人填表日期 年 月 日職業(yè)病危害因素檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)日期 年 月 日四、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表序號(hào)職業(yè)病危害因素接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)體檢人數(shù)職業(yè)病人數(shù)調(diào)離崗位人數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)123456789合 計(jì)填表部門填表人填表日期培訓(xùn)機(jī)構(gòu)體檢日期體檢機(jī)構(gòu)培訓(xùn)日期作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表填報(bào)說明填報(bào)的檢測(cè)數(shù)據(jù)采用國家標(biāo)準(zhǔn)采樣和分析方法。申報(bào)登記號(hào)由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。一、基本情況【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位，填寫單位負(fù)責(zé)人。【企業(yè)注冊(cè)類型】參照下表1給出的10種企業(yè)注冊(cè)類型代碼填寫。 表1 企業(yè)注冊(cè)類型代碼表代碼企業(yè)注冊(cè)類型代碼企業(yè)注冊(cè)類型110國有企業(yè)160股份有限公司120集體企業(yè)170私營企業(yè)130股份合作企業(yè)190其他企業(yè)140聯(lián)營企業(yè)200港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)150有限責(zé)任公司300外商投資企業(yè)【行業(yè)分類】按GB/T47542002國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類和代碼填報(bào)，注意與行業(yè)小類所填列的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)?！咎顖?bào)類別】申報(bào)單位是第一次申報(bào)還是變更申報(bào)，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)處劃?！咀兏颉坑糜谧兏陥?bào)登記用，參照下表2 中所列的變更原因，填寫相應(yīng)的代碼。表2 變更原因代碼表代碼申報(bào)變更原因1采用的技術(shù)發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變2采用的工藝發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變3采用的原料、輔料等材料變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變4改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目5用人單位名稱改變6法定代表人改變7年度申報(bào)數(shù)據(jù)改變8其它原因（此欄請(qǐng)具體說明）二、生產(chǎn)基本情況【主要生產(chǎn)工藝流程】用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)施的名稱；用線條標(biāo)明生產(chǎn)工藝流程；文字注明主要職業(yè)病危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在的環(huán)節(jié)，可加附頁說明。三、職業(yè)病危害因素匯總表【職業(yè)病危害因素名稱】按照下表5職業(yè)病危害因素分類表中相應(yīng)代碼填報(bào)，不包括在職業(yè)病危害因素分類表中的職業(yè)病危害因素，直接寫明名稱，化學(xué)毒物同時(shí)注明化學(xué)式，如職業(yè)病危害因素超過12個(gè)可加頁續(xù)填。表4 職業(yè)病危害因素分類表代碼檢索表職業(yè)病危害因素代碼范圍生產(chǎn)性粉塵FC1FC14化學(xué)毒物金屬及其化合物HX1HX16類金屬及其化合物HX17HX21刺激性氣體HX22HX30窒息性氣體HX31HX35酸、堿HX36HX40有機(jī)溶劑HX41HX53苯的氨基硝基化合物HX54HX65酚、醇、醚類化合物HX66HX73多環(huán)芳烴類化合物HX74HX82油類、合成樹脂HX83HX93農(nóng)藥及藥物HX94HX103其他HX104HX112物理性因素WL1WL9生物性因素SW1SW5表5 職業(yè)病危害因素分類表代碼粉塵HX7鋇及其化合物FC1矽塵HX8釩及其化合物FC2煤塵（游離SiO2含量10%）HX9鈾及其化合物FC3石墨塵HX10鉻及其化合物FC4炭黑塵HX11鎳及其化物（不含羰基鎳）FC5石棉塵HX12四乙基鉛FC6滑石塵HX13羰基鎳FC7水泥塵（游離SiO2含量10%）HX14氧化鋅FC8云母塵HX15有機(jī)錫FC9陶瓷塵HX16磷及其化合物(磷化氫、磷化鋅、磷化鋁除外)FC10鋁塵（鋁、氧化鋁、鋁合金粉塵） HX17磷化鋅FC11電焊煙塵HX18磷化鋁FC12鑄造粉塵HX19氰化鈉、氰化鉀FC13棉塵HX20砷及其化合物（不含砷化氫）FC14其他粉塵HX21氟及其化合物(不含氟化氫)代碼化學(xué)毒物HX22甲醛HX1鉛及其化合物（不含四乙基鉛）HX23氮氧化合物HX2汞及其化合物HX24碳酰氯（光氣）HX3錳及其化合物HX25二氧化硫HX4鎘及其化合物HX26氨氣 HX5鈹及其化合物HX27氯氣HX6鉈及其可溶性化合物HX28硫酸二甲酯HX29甲苯-2,4-二異氰酸酯(TDI)HX72醚類化合物HX30一甲胺HX73氯甲醚HX31硫化氫 HX74多氯聯(lián)苯HX32磷化氫（膦）HX75氯化萘HX33一氧化碳HX76多氯萘HX34砷化三氫（胂）HX77醌HX35氰化氫HX78蒽醌HX36氟化氫HX79吖啶HX37硫酸HX80菲HX38硝酸HX81熒光素HX39鹽酸HX82熒光增白劑HX40氫氧化鈉HX83油彩HX41苯 HX84柴油HX42甲苯HX85煤油HX43二甲苯HX86蒽油HX44正己烷HX87木酚油HX45汽油HX88松節(jié)油HX46二硫化碳HX89潤滑油HX47二氯乙烷HX90焦油HX48三氯甲烷（氯仿）HX91環(huán)氧樹脂HX49氯乙烯HX92尿醛樹脂HX50氯丙烯HX93酚醛樹脂HX51三氯乙烯HX94有機(jī)磷類農(nóng)藥HX52氯丁二烯HX95氨基甲酸酯類農(nóng)藥HX53四氯化碳HX96擬除蟲菊酯類農(nóng)藥HX54苯胺 HX97殺蟲脒HX55N-甲基苯胺HX98溴甲烷HX56N-異丙基苯胺HX99六氯苯HX57對(duì)硝基苯胺HX100氯丙嗪HX58對(duì)硝基氯苯/二硝基氯苯HX101氯噻嗪HX59二苯胺HX102酚噻嗪HX60二甲基苯胺HX103異丙嗪HX61聯(lián)苯胺HX104聚氯乙烯HX62硝基苯 HX105丙烯酰胺HX63二硝基苯(全部異構(gòu)體)HX106丙烯腈HX64二硝基甲苯HX107肼類化合物（含肼）HX65三硝基甲苯HX108二甲基甲酰胺HX66苯酚HX109瀝青HX67對(duì)苯二酚HX110焦?fàn)t逸散物HX68多氯酚（含五氯酚）HX111肥皂添加劑HX69硫氯酚HX112合成清潔劑HX70甲醇代碼物理因素HX71乙醇WL1高溫WL2噪聲WL9電離輻射（、射線等,包括放射性物質(zhì)可能產(chǎn)生的各種射線）WL3局部振動(dòng)代碼生物性因素WL4高氣壓SW1炭疽WL5低氣壓SW2森林腦炎病毒W(wǎng)L6高濕SW3布魯式桿菌WL7紫外線SW4嗜熱性放線菌WL8激光SW5寄生蟲類：螨、羌、蚤【職業(yè)病危害來源】產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱?！驹O(shè)備狀態(tài)，操作方式】設(shè)備狀態(tài)指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況；操作方式指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動(dòng)化、機(jī)械化程度等情況，按照下表6作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表中相應(yīng)代碼填寫。表6 作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表接觸方式代碼類別設(shè)備狀態(tài)11全密閉12半密閉13敞開式操作方式14自動(dòng)化15機(jī)械化16手工操作是否隔離17隔離操作18非隔離操作19其它【作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害濃（強(qiáng)）度】 填寫近1年內(nèi)的最新檢測(cè)結(jié)果，檢測(cè)由取得職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)完成；填寫職業(yè)病危害因素的作業(yè)場(chǎng)所濃（強(qiáng)）度時(shí)注明單位，如噪聲為dB，粉塵和化學(xué)物質(zhì)為mg/m3；填寫粉塵或化學(xué)毒物的濃度時(shí)應(yīng)注明檢測(cè)數(shù)據(jù)的類型：MAC（最高容許濃度）、STEL（短時(shí)間接觸容許濃度）或TWA（時(shí)間加權(quán)平均容許濃度）。高溫作業(yè)場(chǎng)所溫度按照高溫作業(yè)綜合溫度進(jìn)行計(jì)算?！韭殬I(yè)病危害防護(hù)設(shè)施】用于控制和消除作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的防護(hù)設(shè)施或裝備的配備情況?！緜€(gè)體防護(hù)用品】針對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的職業(yè)病危害因素，用人單位給勞動(dòng)者配備防護(hù)用品的情況。四、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表該表填寫近1年內(nèi)接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)和職業(yè)健康體檢的情況。職業(yè)危害因素一欄應(yīng)匯總填寫勞動(dòng)者接觸單一職業(yè)危害因素或同時(shí)接觸多種職業(yè)危害因素的不同情況。作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)回執(zhí)申報(bào)登記號(hào)： 年度第 號(hào) 單位： 你單位提交的作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表及相關(guān)材料共 件，本機(jī)關(guān)現(xiàn)已查收，如你單位相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，請(qǐng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行變更申報(bào)。申報(bào)人（簽字）： 聯(lián)系方式： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（專用印章）駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu) 經(jīng)辦人： 年 月 日注：本回執(zhí)共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報(bào)單位。作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)回執(zhí)申報(bào)登記號(hào)： 年度第 號(hào) 單位： 你單位提交的作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表及相關(guān)材料共 件，本機(jī)關(guān)現(xiàn)已查收，如你單位相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，請(qǐng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行變更申報(bào)。申報(bào)人（簽字）： 聯(lián)系方式： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（專用印章）駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu) 經(jīng)辦人： 年 月 日注：本回執(zhí)共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報(bào)單位。樣表申報(bào)登記號(hào)： 2006年度第 10 號(hào)申報(bào)日期：2006 年 6 月 10日作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章） 縣建材有限責(zé)任公司 申報(bào)日期 2006年6月10日 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制訂國家煤礦安全監(jiān)察局申報(bào)承諾書申報(bào)單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)中所提交的資料及有關(guān)附件是真實(shí)的，復(fù)印件與原件是一致的，并對(duì)因材料虛假、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報(bào)。法定代表人（簽名）吳申報(bào)單位（蓋章）2006年6月10日一、申報(bào)單位基本情況單位名稱縣建材有限責(zé)任公司建廠（礦）時(shí)間1971年6月單位注冊(cè)地址縣鎮(zhèn)路號(hào)郵政編碼552101作業(yè)場(chǎng)所地址縣鎮(zhèn)村郵政編碼552100法定代表人吳聯(lián)系電話1300857-727注冊(cè)類型110職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)廠部辦公室行業(yè)分類3110職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人郭聯(lián)系電話0857-72年末職工人數(shù)178填報(bào)類別第一次申報(bào)變更申報(bào)生產(chǎn)工人數(shù)114變更原因接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)134申報(bào)人郭聯(lián)系電話0857-72接觸職業(yè)病危害因素女工人數(shù)60注：本表數(shù)字均按申報(bào)前一年度的統(tǒng)計(jì)數(shù)字填報(bào)。二、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位名稱年產(chǎn)量單位石灰石66000t/y水泥60000t/y煤12000t/y硅石3000t/y石膏1200t/y礦渣4200t/y注：主要原輔材料主要指化學(xué)性毒物；年用量單位為千克/年（kg/y）、噸/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。21主要工藝流程簡圖（注明主要職業(yè)病危害因素存在環(huán)節(jié)）堆場(chǎng)礦渣石灰石破碎碎石庫粘土庫烘干粘土熟料庫機(jī)立窯（煅燒）微機(jī)預(yù)加水成球生料庫生料磨微機(jī)配料煤庫烘干煤微機(jī)配料出廠成品庫包裝水泥庫水泥磨硅石混合料庫破碎鐵礦石膏庫堆場(chǎng)石膏注：職業(yè)危害因素名稱：煤塵；水泥塵；高溫；噪聲。序號(hào)職業(yè)病危害因素名稱（代碼）作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)病危害因素來源設(shè)備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸人數(shù)作業(yè)場(chǎng)所濃（強(qiáng)）度工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)有（名稱）無有（名稱）無1煤塵（FC2）均化車間均化12141825124.0mg/m3(TWA) 12.7mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩窯頭車間供料1214181003.5mg/m3(TWA)5.7mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩2水泥塵（FC7）窯爐車間生料煅燒1214181503.0mg/m3(TWA)5.3mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩熟料車間熟料冷卻、熟料磨粉1214182063.8mg/m3(TWA)6.9mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩均化車間水泥均化1214181062.8mg/m3(TWA)3.7mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩包裝車間水泥包裝1214181581.7mg/m3(TWA)4.2mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩3高溫（WL1）窯爐車間供料、生料煅燒12141815029.5熟料車間熟料冷卻121418311627.04噪聲（WL2）原料車間生料破碎、研磨121417341292.3dB隔聲墻防護(hù)耳塞均化車間均化12141810091.3dB防護(hù)耳塞熟料車間熟料冷卻、磨粉12141810682.5dB填表部門廠部辦公室填表人郭審核人周填表日期2006年6月6日職業(yè)病危害因素檢測(cè)機(jī)構(gòu)縣檢測(cè)中心檢測(cè)日期2005年11月1日三、作業(yè)場(chǎng)