革蘭陽性球菌耐藥現(xiàn)狀及抗菌藥物治療

革蘭陽性球菌耐藥現(xiàn)狀及抗菌藥物治療 內(nèi)容 國(guó)內(nèi)外革蘭陽性球菌耐藥現(xiàn)狀甲氧西林耐藥的葡萄球菌糞腸球菌鏈球菌目前臨床常用的抗陽性菌藥物特性 適應(yīng)證 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)常見革蘭陽性球菌感染的抗菌藥物選用 歐洲MRSA感染率變遷 2001 2005 MRSA在中國(guó) CHINET 1799株MRSA的耐藥率 MRSA對(duì) 內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 FQ和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高對(duì)磷霉素 利福平 SMZ TMP有45 73 敏感率對(duì)萬古霉素敏感 耐藥率 腸球菌的分離率及耐藥現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi) 華山醫(yī)院2005年 3896株菌中 G 占31 9 其中腸球菌屬32 6 腸球菌屬中 糞腸球菌53 4 屎腸球菌46 7 4株萬古霉素耐藥屎腸球菌2006年 CHINET 33945株菌中 G 占31 8 其中腸球菌屬占24 3 腸球菌屬中 糞腸球菌49 7 屎腸球菌43 5 12株萬古霉素耐藥屎腸球菌 VanA型11株 VanB型1株 萬古霉素耐藥的腸球菌 在國(guó)外 萬古霉素耐藥的腸球菌 北美SENTRY10年監(jiān)測(cè) 標(biāo)本72 來源于血培養(yǎng)美國(guó) 糞腸球菌1997年4 9 2006年5 屎腸球菌1997年50 2006年70 加拿大 1 拉丁美洲 SENTRY10年監(jiān)測(cè) 萬古霉素耐藥的腸球菌屬1997年0 2006年10 3 其中巴西46 7 阿根廷18 2 腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)狀 CHINET2005年 1298株糞腸球菌屬的耐藥率 CHINET2006年 對(duì)萬古霉素 替考拉寧 利奈唑胺均敏感氨芐西林 磷霉素高度敏感 慶大霉素敏感率48 8 1135株屎腸球菌屬的耐藥率 CHINET2006年 對(duì)萬古霉素 替考拉寧 利奈唑胺高度敏感 磷霉素 氯霉素耐藥率較低對(duì)氨芐西林 慶大霉素耐藥率分別為 88 9 和77 4 12株VRE VanA型11株 VanB型1株 鏈球菌的耐藥現(xiàn)狀 耐青霉素的肺炎鏈球菌耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌耐氟喹諾酮類肺炎鏈球菌 B組溶血性鏈球菌 耐青霉素的肺炎鏈球菌 國(guó)外 PROTEKT監(jiān)測(cè)資料顯示 青霉素不敏感的肺炎鏈球菌南非 29 8 日本69 4 韓國(guó)29 8 德國(guó)9 4 波蘭11 8 阿根廷13 8 中國(guó)臺(tái)灣81 7 ECCMID資料 羅馬尼亞 青霉素敏感的肺炎鏈球菌57 8 西班牙 耐青霉素的肺炎鏈球菌61 7 國(guó)內(nèi)報(bào)道 2006年CHINET 558株菌成人 PSSP 92 1 PISP 5 4 PRSP 2 5 兒童 PSSP 11 8 PISP 68 8 PRSP 19 7 中國(guó)6所醫(yī)院 社區(qū)獲得下呼吸道感染 PSSP 95 187 50 8 PISP 45 187 20 1 PRSP47 187 21 4 耐大環(huán)內(nèi)酯的鏈球菌 在歐洲 ECCMID資料2006年 歐洲6國(guó)監(jiān)測(cè)資料顯示 肺鏈對(duì)紅霉素耐藥率約10 25 其中意大利高于30 2006 2007年 3026株菌耐大環(huán)內(nèi)酯的肺炎鏈球菌占24 其中荷蘭3 8 意大利52 2 比利時(shí) 法國(guó) 芬蘭 20 羅馬尼亞報(bào)道 耐大環(huán)內(nèi)酯的肺炎鏈球菌占47 其中43 是多重耐藥保加利亞 30 1 耐大環(huán)內(nèi)酯的鏈球菌 在中國(guó) 2006年CHINET 中國(guó)感染與化療雜志2008 8 1 成人 PSSP紅霉素耐藥率約52 5 PISP 紅霉素耐藥率約72 9 兒童 PSSP紅霉素耐藥率約88 1 PISP 紅霉素耐藥率約96 7 上海高達(dá)92 5 其它地區(qū)40 60 中國(guó)感染與化療雜志2008 8 1 肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯的耐藥率兒童高于成人 上海地區(qū)高于其他地區(qū) 耐氟喹諾酮類肺炎鏈球菌歐洲報(bào)道較少見 2 土爾其四個(gè)研究中心 ECCMID資料 報(bào)道8 中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)資料 2006年 顯示肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率PSSP6 1 PISP27 3 PRSP2 5株B組溶血性鏈球菌耐氟喹諾酮類日本報(bào)道1997年6 7 2005年27 7 中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)資料 2006年 顯示23 4 左氧 對(duì)耐藥葡萄球菌有效的抗菌藥 糖肽類 萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧惡唑烷酮類 利奈唑胺 Linezolid 甘氨酰環(huán)素類 替加環(huán)素 Tigecyclin 頭孢菌素類 頭孢比普 ceftobiprole 脂肽類 達(dá)托霉素 Daptomycin 鏈陽性菌素類 喹奴普丁 達(dá)福普汀 Quinupristin Dalfopristin 其他 夫西地酸 磷霉素 利福平 糖肽類抗生素 抗菌譜窄 抗菌作用強(qiáng)屬殺菌劑均有不同程度的腎毒性主要適用于對(duì)其敏感的多重耐藥菌所致的多重耐藥菌所致的重癥感染藥物 去甲萬古霉素 萬古霉素 替考拉寧 萬古霉素 特點(diǎn) 主要作用于各種G 菌包括耐藥金葡菌 腸球菌體內(nèi)分布廣 可透過血腦屏障 CSF中達(dá)有效濃度有明顯耳毒性和一定腎毒性藥物 去甲萬古霉素 萬古霉素 萬古霉素適應(yīng)證 萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染 特別是甲氧西林耐藥金葡菌 MRSA 或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 MRCNS 腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染 也可用于青霉素類過敏者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染 粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者 去甲萬古霉素或萬古霉素口服 可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者 萬古霉素不良反應(yīng) 常見的不良反應(yīng)血栓性靜脈炎少見的不良反應(yīng)紅人綜合征 瘙癢 藥物熱 皮疹 腎毒性 早期產(chǎn)品多見 主要損害腎小管 引起少尿 血尿 氮質(zhì)血癥 少數(shù)患者間質(zhì)性腎炎5 耳毒性 耳鳴 聽力下降嗜酸細(xì)胞增多 注意事項(xiàng) 禁用于對(duì)萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者 不宜用于 1 預(yù)防用藥 2 MRSA帶菌者 3 粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥 4 局部用藥 本類藥物具一定腎 耳毒性 用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能 監(jiān)測(cè)血藥濃度 注意聽力改變 必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽力 注意事項(xiàng) 有用藥指征的腎功能不全 老人 新生兒 早產(chǎn)兒或原有腎 耳疾病者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量 同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度 療程一般不超過14天 萬古霉素屬妊娠期用藥C類 妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用 確有指征時(shí) 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè) 據(jù)以調(diào)整劑量 哺乳期用藥期間應(yīng)暫停哺乳 應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用 與麻醉藥合用時(shí) 可能引起血壓下降 必須合用時(shí) 兩藥應(yīng)分瓶滴注 并減緩萬古霉素滴注速度 注意觀察血壓 替考拉寧 替考拉寧抗菌譜與萬古霉素相仿對(duì)多數(shù)金葡菌的作用與萬古霉素相仿或略優(yōu) 對(duì)部分溶血性葡萄球菌對(duì)本品耐藥對(duì)腸球菌屬的作用與萬古霉素相仿或略優(yōu)消除半衰期長(zhǎng) 可每天1次 靜脈或肌注給藥適應(yīng)證 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA MRSE 所致感染如敗血癥 骨髓炎 肺炎及皮膚軟組織感染等異物植入如人工關(guān)節(jié) 腦脊液分流管葡萄球菌屬感染的治療鏈球菌屬及腸球菌屬引起的嚴(yán)重感染 用于青霉素過敏患者 腸球菌屬或鏈球菌屬嚴(yán)重感染的治療粒細(xì)胞缺乏癥患者的革蘭陽性菌感染 夫西地酸 夫西地酸屬抑菌劑 但在高濃度時(shí)具殺菌作用對(duì)革蘭陽性菌如金葡菌 表葡菌有高度抗菌活性 對(duì)甲氧西林耐藥菌株亦具良好抗菌作用腐生葡萄球菌及其他革蘭陽性菌如鏈球菌屬 肺炎鏈球菌 腸球菌屬作用較弱在厭氧菌中 除梭菌屬外多較敏感 革蘭陽性桿菌如破傷風(fēng)桿菌 適應(yīng)證 主要適用于葡萄球菌屬 包括甲氧西林耐藥株所致感染 需與萬古霉素 替考拉寧聯(lián)合應(yīng)用 如急性或慢性骨髓炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 心內(nèi)膜炎 燒傷及皮膚軟組織感染 下呼吸道感染 靜脈制劑適用于較重病例或耐藥革蘭陽性菌感染 但一般不作為嚴(yán)重感染的單藥首選用藥 不良反應(yīng) 口服夫西地酸較常見的不良反應(yīng) 1 以胃腸道反應(yīng)為主 可有 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉等 發(fā)生率隨劑量增加而增加 此外可有頭痛 頭暈 皮疹等 靜脈滴注時(shí)常見的不良反應(yīng)為局部疼痛 血栓性靜脈炎 靜脈痙攣實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)生肝功能異常 膽紅素升高等 偶見皮疹 白細(xì)胞減少 血小板減少 無腎功能損害的報(bào)道 眼科局部用藥 偶有輕至中度刺激癥狀 劑量及用法 靜脈滴注 50kg者 每日3次 每次500mg 50kg者 每日3次 每次7mg kg 每次滴注時(shí)間應(yīng)為2 4h 口服 成人每日1 5g 分3次服用混懸劑 兒童應(yīng)用 0 1歲 0 3ml kg 1 5歲 5ml 6 12歲 10ml 均為每日服用3次在腎功能損害者及接受血液透析患者中 給藥劑量無需調(diào)整在肝功能損害的患者中應(yīng)盡量避免使用該藥 注意事項(xiàng) 既往對(duì)夫西地酸過敏者禁用 夫西地酸可透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi) 動(dòng)物試驗(yàn)未顯示有致畸作用 孕婦患者慎用 夫西地酸可分泌進(jìn)入母乳 因此在乳婦中的應(yīng)用需權(quán)衡利弊 必須采用時(shí)應(yīng)暫停授乳 在2歲以上兒童中可應(yīng)用本品 新生兒中使用缺乏足夠臨床資料 早產(chǎn)兒和伴有黃疸的新生兒中需警惕出現(xiàn)核黃疸的可能 奎奴普丁 達(dá)福普汀 奎奴普丁 達(dá)福普汀為鏈陽性菌素類的主要品種奎奴普丁 達(dá)福普汀對(duì)甲氧西林敏感與甲氧西林耐藥的金葡菌 凝固酶陰性葡萄球菌 鏈球菌屬具有殺菌作用 對(duì)棒狀桿菌JK亦具有抗菌作用 對(duì)屎腸球菌包括萬古霉素耐藥與多重耐藥菌株具有抑菌作用 但本品對(duì)糞腸球菌無抗菌活性耐萬古霉素屎腸球菌感染皮膚軟組織感染醫(yī)院獲得性肺炎 抗陽性菌藥物的進(jìn)展 利奈唑胺 國(guó)內(nèi)外均已上市 屬惡唑烷酮類抗菌藥 該藥對(duì)革蘭陽性菌包括耐甲氧西林葡萄球菌 肺炎鏈球菌 腸球菌等具有良好抗菌活性適應(yīng)證 萬古霉素耐藥的腸球菌感染 甲氧西林敏感或耐藥的金葡菌 肺炎鏈球菌引起的CAP HAP 皮膚軟組織感染利奈唑胺有口服及靜脈制劑 臨床上可用作序貫治療 此也為該藥治療耐藥陽性菌感染的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)腎功能損害患者及輕度及中度肝功能損害患者利奈唑胺劑量無需調(diào)整有可逆性骨髓抑制報(bào)道 建議每周進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查 替加環(huán)素 替加環(huán)素屬甘氨酰環(huán)素類該藥對(duì)革蘭陽性菌包括耐甲氧西林葡萄球菌 肺炎鏈球菌 腸球菌 脆弱擬桿菌等具有良好抗菌活性對(duì)多重耐藥的不動(dòng)桿菌有良好抗菌活性 對(duì)銅綠假單胞菌無活性2005年已獲準(zhǔn)上市 腹腔 復(fù)雜軟組織感染 已完成CAP HAP 期臨床試驗(yàn)不量反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng) 頭孢菌素類 頭孢比普 ceftobiprole 第一個(gè)對(duì)MRSA有效的頭孢菌素對(duì)銅綠假單孢菌作用與頭孢他啶 頭孢吡肟相仿本品用于社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎 皮膚軟組織感染獲一定療效不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)及靜脈炎目前仍在 期臨床試驗(yàn)中 達(dá)托霉素 達(dá)托霉素屬脂肽類抗生素對(duì)革蘭陽性菌包括MRSA及多重耐藥菌均有良好抗菌活性由于其作用機(jī)制與其他類藥物不同 主要作用于細(xì)胞細(xì)胞膜之間的電位 故與其他類藥物之間無交叉耐藥性2003年獲FDA批準(zhǔn)用于皮膚軟組織感染2007年批準(zhǔn)用于血流感染及感染性心內(nèi)膜炎 常見陽性菌感染的抗菌藥物選用 常見陽性菌感染的抗菌藥物選用 常見陽性菌感染的抗菌藥物選用 常見陽性菌感染的抗菌藥物選用 小結(jié) 國(guó)外資料顯示近年來MRSA VRE耐藥性增加耐青霉素的肺炎鏈球菌分離率仍高氟喹諾酮類對(duì)肺炎鏈球菌仍顯示良好的抗菌活性 而B組溶血性鏈球菌對(duì)氟喹諾酮類的耐藥性呈上升趨勢(shì)與國(guó)外資料相比肺炎鏈球