腎功能不全患者罹患肺部感染診治策略ppt課件

1 腎功能不全患者罹患肺部感染診治策略 L CN MKT GM 09 2016 6163 2 目錄 1 3 腎功能不全患者罹患肺部感染危害 腎功能不全患者罹患肺部感染抗菌藥物選擇 2 腎功能不全患者罹患肺部感染臨床表現(xiàn)及病原學(xué)特點 3 腎功能不全 患者肺炎發(fā)生風(fēng)險高于普通人群 慢性腎病患者肺炎發(fā)生風(fēng)險為無慢性腎病患者的1 97倍 其中門診患者1 4倍 住院患者高達2 17倍 ChouCY etal Medicine Baltimore 2014Dec 93 27 e174 注 慢性腎病 CKD 校正風(fēng)險比 95 CI1 89to2 05 95 CI1 31to1 49 95 CI2 07to2 29 一項研究納入1996年 2010年臺灣CKD患者15562例 無CKD患者62109例 觀察患肺炎的風(fēng)險 4 腎功能不全 患者中最常見為呼吸道感染 ReynvoetE etal CritCareMed 2009Jul 37 7 2203 9 感染發(fā)生率 一項研究納入2000年1月1日至2004年12月31日比利時ARF進行RRT患者647例 觀察感染與治療失敗之間關(guān)聯(lián)性 急性腎功能衰竭進行腎替代治療 RRT 患者呼吸道感染發(fā)生率高達54 3 顯著高于其他部位感染 注 急性腎功能衰竭 ARF 5 腎功能不全 合并肺炎患者肺炎嚴(yán)重程度和死亡率更高 慢性腎病合并肺炎患者肺炎多為PSI評分高危級 死亡率更高 高危PIS評分的患者比例 181 203 2042 3097 總體死亡率 32 203 290 3097 P 0 001 P 0 001 DiegoViasus etal NephrolDialTransplant 2011 26 2899 2906 1995年2月13日 2010年4月30日 西班牙一項前瞻性隊列研究 分析其病因?qū)W 臨床特征及此類患者的肺炎預(yù)后 研究期間需要住院治療的肺炎患者共3800人 其中203人 5 3 為慢性腎臟疾病患者 46人接受透析治療 注 慢性腎病 CKD 6 感染影響腎功能不全 患者預(yù)后 對急性腎功能衰竭患者 感染可增加死亡率 ICU監(jiān)護時間及院內(nèi)停留時間 ReynvoetE etal CritCareMed 2009Jul 37 7 2203 9 住院死亡率 時間 天 一項研究納入2000年1月1日至2004年12月31日比利時ARF進行RRT患者647例 觀察感染與治療失敗之間關(guān)聯(lián)性 注 急性腎功能衰竭 ARF P 0 001 P 0 001 P 0 04 7 感染是腎功能不全 患者主要死亡原因之一 美國腎臟系統(tǒng)2014年度數(shù)據(jù)報告指出 心血管疾病及感染是終末期腎病患者主要死亡原因 UNITEDSTATESRENALDATASYSTEM2014AnnualDataReport USRDS2014ADR 注 終末期腎病 ESRD 8 肺部感染 慢性腎衰竭患者 炎癥狀態(tài)釋放炎癥因子 胡振偉 等 中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2007 4 22 99 肺部感染會引起腎功能不全 患者多種并發(fā)癥 引起肌肉分解代謝增強 低蛋白血癥 損傷內(nèi)皮細胞 引起動脈粥樣硬化及腎損害 注 慢性腎衰竭 感染可加重腎功能損害并增加慢性腎衰竭并發(fā)癥慢性腎衰竭合并感染的炎癥因子所致的腎損害有不可逆轉(zhuǎn)的趨勢 9 目錄 1 3 腎功能不全患者罹患肺部感染危害 腎功能不全肺部感染肺部感染抗菌藥物選擇 2 腎功能不全患者罹患肺部感染臨床表現(xiàn)及病原學(xué)特點 10 腎功能不全 合并肺炎患者與腎功能正?；颊呦啾扰R床表現(xiàn)不典型 嚴(yán)重程度高 DiegoViasus etal NephrolDialTransplant 2011 26 2899 2906 1995年2月13日 2010年4月30日 西班牙一項前瞻性隊列研究 分析其病因?qū)W 臨床特征及此類患者的肺炎預(yù)后 研究期間需要住院治療的肺炎患者共3800人 其中203人 5 3 為慢性腎臟疾病患者 46人接受透析治療 注 慢性腎病 CKD合并肺炎患者不常出現(xiàn)發(fā)熱 咳嗽 咳痰 胸膜炎性胸痛等典型表現(xiàn)肺炎 由于患者免疫應(yīng)答反應(yīng)改變 發(fā)熱和白細胞增多不能支持細菌感染診斷 CKD合并肺炎患者嚴(yán)重程度更重 90 患者PSI評分為高風(fēng)險 11 腎功能不全 患者易并發(fā)感染主要危險因素 ReynvoetE etal CritCareMed 2009Jul 37 7 2203 9 免疫缺陷代謝產(chǎn)物堆積酸中毒免疫細胞功能受損 營養(yǎng)不良腸損傷消化功能減退 透析因素導(dǎo)管插入透析液及管路可能污染 注 慢性腎衰竭 12 肺炎鏈球菌是腎功能不全 合并肺炎患者主要病原體 病原體檢出率 P 0 05 肺炎鏈球菌是慢性腎病包括透析合并肺炎患者的主要病原體 其次是流感嗜血桿菌和嗜肺軍團菌 DiegoViasus etal NephrolDialTransplant 2011 26 2899 2906 1995年2月13日 2010年4月30日 西班牙一項前瞻性隊列研究 分析其病因?qū)W 臨床特征及此類患者的肺炎預(yù)后 研究期間需要住院治療的肺炎患者共3800人 其中203人 5 3 為慢性腎臟疾病患者 46人接受透析治療 病原學(xué)特點 注 慢性腎病包括透析 13 腎功能不全患者病原學(xué)特點與CAP致病菌譜相似 劉又寧等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 29 1 3 8 病原體檢出率 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 非典型病原體等是CAP的主要病原體 與慢性腎病包括透析患者致病菌譜相似 納入2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者 并進行病原體檢測 病原學(xué)特點 14 目錄 1 3 腎功能不全患者罹患肺部感染危害 腎功能不全患者罹患肺部感染抗菌藥物選擇 2 腎功能不全患者罹患肺部感染臨床表現(xiàn)及病原學(xué)特點 15 腎功能不全 患者應(yīng)選擇廣譜強效 避免使用腎毒性抗菌藥物 汪復(fù) 等 實用抗感染藥物治療學(xué) 第2版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2012 168 169 盧洪洲等主編 臨床感染疾病治療學(xué) 上海 上海交通大學(xué)出版社 2011 216 217湯穎 等 中華腎病雜志 2011 27 6 406 410 腎功能減退的感染患者接受抗菌藥物治療時 主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物及其代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚 以致發(fā)生毒性反應(yīng) 一些腎毒性抗生素尤易發(fā)生此種情況1 腎功能減退患者選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù) 抗菌藥物體內(nèi)代謝過程和排泄途徑1 抗菌藥物對腎臟和其他重要臟器毒性大小1 腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物原則 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性選用抗菌藥物1 覆蓋大部分常見菌 提防條件致病菌 及時聯(lián)合抗真菌 抗病毒等治療2 注 腎功能減退 16 IDSA ATS成人CAP診治指南 推薦呼吸喹諾酮類作為伴有腎臟疾病的CAP的治療方案 MandellLAetal ClinicalInfectiousDiseases 2007 44 S27 72 IDSA 美國感染病學(xué)會 ATS 美國胸科學(xué)會 2007年美國IDSA ATS 成人CAP指南推薦用藥方案 17 2016中國成人CAP診治指南 推薦呼吸喹諾酮類作為伴有腎臟疾病的CAP的治療方案 2016年我國成人CAP指南推薦用藥方案 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 中華結(jié)核和呼吸雜志 2016 39 4 253 279 18 腎功能不全 發(fā)生肺炎 初始抗菌治療時呼吸喹諾酮類藥物使用率高 n 52 一項對2009年01月 2010年12月北京軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化中心124例持續(xù)透析患者回顧調(diào)查并分析其臨床特點 了解持續(xù)血液透析患者一般狀況 肺部感染及抗菌治療現(xiàn)狀等 郭凱 等 中國急救醫(yī)學(xué) 2012 32 6 486 489 52例透析發(fā)生肺炎患者的初始抗菌治療方案 單藥抗菌治療方案中 最常選擇類別為呼吸喹諾酮類 26 9 聯(lián)合抗菌治療方案中 最常選擇類別為 內(nèi)酰胺類 呼吸喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 各約17 3 注 腎功能不全血液透析 19 指南 臨床實踐更偏向選擇呼吸喹諾酮類治療腎功能不全患者合并肺炎 Why 20 不同抗生素對腎功能不全合并肺部感染主要病原體覆蓋情況比較 通常敏感 0 通常耐藥 敏感或耐藥 無資料 TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy45thedition 廣譜 21 不同藥物對肺炎鏈球菌抗菌活性比較 莫西沙星對肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低 KifferandPignatariBMCInfectiousDiseases2011 11 286 最低抑菌值 MIC ug mL 兩種藥物不同MIC值時細菌清除率 n 103 左氧氟沙星和莫西沙星對肺炎鏈球菌的MIC分布是不同的對103株肺炎鏈球菌的MIC研究顯示 莫西沙星與左氧氟沙星相比 莫西沙星對肺炎鏈球菌的MIC是 0 5ug ml 其中對肺炎鏈球菌的MIC主要集中在0 125ug ml 71 8 而左氧氟沙星的一般情況的MIC為0 5 2ug ml 對肺炎鏈球菌的MIC主要集中1ug ml 80 6 莫西沙星 左氧氟沙星 藥動學(xué) 22 拜復(fù)樂 治療腎功能受損患者血藥濃度與健康者無較大差異 時間 h H Stass etal JClinPharmacol 2002 53 232 237 一項單中心 單劑量 非隨機化 非盲 非對照平行列隊研究 納入32例受試者 其中8例健康者 24例腎功能受損患者 旨在評估莫西沙星在腎功能受損患者的血漿和尿液中的藥代動力學(xué) 莫西沙星血藥濃度 mg l 健康受試者 CLCR 90ml min 1 73m2 腎損傷患者 CLCR 90ml min 1 73m2 腎損傷患者 CLCR 60ml min 1 73m2 腎損傷患者 CLCR 30ml min 1 73m2 藥動學(xué) 23 拜復(fù)樂 治療腎功能受損患者血藥濃度不受血液透析影響 ZhangL etal IntJAntimicrobAgents 2013Sep 42 3 244 9 動脈中莫西沙星血藥濃度靜脈中莫西沙星血藥濃度超濾液中莫西沙星血藥濃度 莫西沙星濃度 mg L 時間 h 一項前瞻性 開放性 非對照 單中心藥代動力學(xué)研究 觀察單劑靜注400mg莫西沙星用于重癥腎功能受損患者 其藥代動力學(xué)特點是否會受影響 研究共納入8例病情危重患者 單劑靜注400mg莫西沙星 治療腎功能受損即將進行脈沖式高容量血液濾過治療患者 其藥代動力學(xué)特征顯示莫西沙星仍有效 藥動學(xué) 24 拜復(fù)樂 治療腎功能正常與腎功能不全CAP患者的細菌學(xué)療效比較 杭晨晨等 中國急救醫(yī)學(xué) 2014 34 8 685 688 一項評估莫西沙星在腎功能不全CAP患者中治療效果及安全性的研究 納入2011年1月至2013年12月的128例老年CAP患者 根據(jù)腎功能狀況分為腎功能正常組和腎功能不全但未透析組兩組 均給予莫西沙星注射液0 4 靜脈滴注 1次 d 療程為7d 莫西沙星治療腎功能正常與腎功能不全CAP患者的細菌學(xué)療效相當(dāng) 臨床療效 25 拜復(fù)樂 治療腎功能正常與腎功能不全CAP患者的臨床療效比較 杭晨晨等 中國急救醫(yī)學(xué) 2014 34 8 685 688 臨床療效 一項評估莫西沙星在腎功能不全CAP患者中治療效果及安全性的研究 納入2011年1月至2013年12月的128例老年CAP患者 根據(jù)腎功能狀況分為腎功能正常組和腎功能不全但未透析組兩組 均給予莫西沙星注射液0 4 靜脈滴注 1次 d 療程為7d 莫西沙星治療腎功能正常與腎功能不全CAP患者的臨床療效相當(dāng) 26 拜復(fù)樂 治療腎功能不全CAP患者不良反應(yīng)發(fā)生率低 兩組共發(fā)生不良反應(yīng)11例 均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)兩組之間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 X2 0 068 P 0 794 不良反應(yīng)率低 杭晨晨等 中國急救醫(yī)學(xué) 2014 34 8 685 688 一項選取2011年1月至2013年12月的住院的128例年齡 60歲的老年CAP患者 根據(jù)腎功能狀況分為腎功能正常組 n 63 和腎功能不全但未透析組 n 65 均給予莫西沙星 0 4g qd 療程7天 治療 評估莫西沙星在老年腎功能不全CAP中的治療效果及安全性 P 0 794 不良反應(yīng)發(fā)生率 27 腎功能受損包括透析患者抗菌治療時拜復(fù)樂 無需進行劑量調(diào)整 BurkhardtOetal ExpertRev AntiInfectTher 2009 7 6 645 668 莫西沙星說明書 莫西沙星雙通道 平衡代謝模式 使其在腎功能不全患者體內(nèi)蓄積的可能性降到最低144 48 以原形從糞便 25 和尿液 20 排出 約52 經(jīng)過肝臟的生物轉(zhuǎn)化后從腎臟 16 5 或膽汁 糞便 36 途徑排出 無需劑量調(diào)整 28 對于腎功能損傷 包括接受血液透析 持續(xù)腎臟替代治療或每日透析 患者使用莫西沙星無需調(diào)整劑量 而對于其他主要經(jīng)腎代謝的藥物需依據(jù)患者肌酐清除率進行劑量調(diào)整1 BurkhardtOetal ExpertRev AntiInfectTher 2009 7 6 645 668 PetrosilloNetal ExpertRevAntiInfectTher