醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)則.doc

博興縣中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)則 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例和處方管理辦法以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（簡稱指導(dǎo)原則，下同）、2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案，等法律、法規(guī)和規(guī)章，特制定我院抗菌藥物管理辦法：一、 設(shè)立抗菌藥物管理工作組在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，院長任組長，成員由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)科直接負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師和臨床藥師，對臨床科室抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。建立臨床微生物室，為病原學(xué)診斷提供技術(shù)支持，并負(fù)責(zé)本院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作。二、 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案臨床診療指南、臨床路徑等規(guī)章、規(guī)范性文件與技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理。建立本院的抗菌藥物目錄，由藥劑科統(tǒng)一采購?？咕幬锲贩N不得超過35種，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種。具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購。其中，三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。新引進(jìn)抗菌藥物品種，需由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學(xué)部門提出同意遴選意見后，報抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M70%以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核。經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會23以上委員審核同意方可列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物治療學(xué)委員會成員均可以提出清退或者更換意見。清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理組50%以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購供應(yīng)目錄。因特殊感染患者治療需求，又未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量和使用理由。經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學(xué)部門一次性購入使用。 建立我院抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。（1）非限制使用級抗菌藥物。經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（2）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。（3）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；藥品價格昂貴的抗菌藥物。（具體內(nèi)容見本院抗菌藥物分級目錄）預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物；特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任，資格由抗菌藥物管理組負(fù)責(zé)認(rèn)定。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。門診要嚴(yán)格控制輸注抗菌藥物比例。藥劑科要積極開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，分析本醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用的趨勢進(jìn)行分析研究，對抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象及時采取有效的干預(yù)措施。對本院患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過30%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時間不應(yīng)超過24小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過20%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平，采取不同應(yīng)對措施。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。感染性疾病微生物檢驗樣本送檢率不得低于90%（1）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。（3）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（4）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。三、加強(qiáng)監(jiān)督管理1、管理隊伍（1）科主任為本科室抗菌藥物合理應(yīng)用第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)監(jiān)督、管理本科抗菌藥物合理應(yīng)用。（2）抗菌藥物管理工作組、處方點評小組負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)全院抗菌藥物合理應(yīng)用。（3）處方點評小組負(fù)責(zé)抽查全院處方、醫(yī)囑。（4）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月統(tǒng)計各科室抗菌藥物使用率、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率、接受抗菌藥物治療的患者中微生物檢驗樣本送檢率等。（5）門診部負(fù)責(zé)檢查門診抗菌藥物處方比例2、管理細(xì)則在接受上級行政部門檢查時，醫(yī)院將予以配合，如實反映情況，提供必要的資料，不拒絕、阻礙、隱瞞。 建立了本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用逐級排序、公示、誡勉談話、處罰、獎勵制度。對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排序，并按照排序結(jié)果分別召集排名靠前的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，對排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行公示。對于未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師開具抗菌藥物處方權(quán)限規(guī)定、未培養(yǎng)配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，或者未發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員作用的，或?qū)⒖咕幬镔忎N、臨床使用與個人或者科室經(jīng)濟(jì)利益或者獎金分配掛鉤的，或者在抗菌藥物購銷、使用中牟取不正當(dāng)利益的，責(zé)令限期改正。（1） 用藥管理a、 科主任負(fù)責(zé)本科抗菌藥物合理應(yīng)用的日常檢查，制定本科獎懲措施。b、 醫(yī)院處方點評小組每月對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，并將點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。本院將對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方（或醫(yī)囑）3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方（或醫(yī)囑）且無正當(dāng)理由的，每次對當(dāng)事人按照違規(guī)藥品價格罰款，同時處罰所在科室主任違規(guī)價格的20%。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方（或醫(yī)囑）未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的，3次以上且無正當(dāng)理由的，每發(fā)現(xiàn)一次，處罰當(dāng)事人違規(guī)價格的20%。c、 因抗菌藥物管理工作組、處方點評小組檢查不力，分管院長查處的超常處方（或醫(yī)囑），除處罰當(dāng)事人、科主任外，處罰抗菌藥物管理工作組、處方點評小組每人違規(guī)價格的10%。d、 上述所有人員工作不力，由院長查處的超常處方（或醫(yī)囑），在上述處罰基礎(chǔ)上，處罰分管院長違規(guī)價格的50%。（2）、總體管理a、 醫(yī)務(wù)科每季度對各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率進(jìn)行統(tǒng)計，按照60%標(biāo)準(zhǔn)，每超出一個百分點，扣罰本科醫(yī)療人員當(dāng)季度獎金的5%，b、 醫(yī)務(wù)科每季度對手術(shù)科室清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率進(jìn)行統(tǒng)計，每超出一個百分點扣罰本科室醫(yī)療人員當(dāng)季度獎金的5%c、 醫(yī)務(wù)科每季度對各臨床科室使用抗菌藥物病人的微生物檢驗樣本送檢率進(jìn)行統(tǒng)計，每低于一個百分點，扣罰本科醫(yī)療人員當(dāng)季度獎金的5%，d、 門診部每月對門診處方進(jìn)行檢查，抗菌藥物處方比例每超出一個百分點，扣罰當(dāng)事人100元e、 分管院長負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)科、門診部工作進(jìn)行監(jiān)督，每發(fā)現(xiàn)一次數(shù)據(jù)造假、失誤，扣罰責(zé)任人員500元；正院長每發(fā)現(xiàn)一次數(shù)據(jù)造假、失誤，在對當(dāng)事人處罰的同時，扣罰分管院長1000元。（3）獎勵對于完全按照本規(guī)定執(zhí)行，歷次檢查未發(fā)現(xiàn)違規(guī)處方、醫(yī)囑，各項指標(biāo)嚴(yán)格控制在規(guī)定范圍之內(nèi)的科室，一年獎勵一個月獎金（本年度最高月份）。所有檢查人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，按照規(guī)定進(jìn)行檢查，無失誤、造假，每次分管院長、院長檢查都未發(fā)現(xiàn)問題的人員，一年獎勵一個月獎金（本年度所有科室的最高月份）（4）處方權(quán)管理醫(yī)務(wù)科組織對本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。臨床使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會診人員會診同意后，由經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的，具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或科主任開具。門診不得開具特殊使用級抗菌藥物。本院醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，則取消其抗菌藥物處方權(quán)：1、抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；2、不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；3、不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；4、因開具抗菌藥物處方牟取私利的。我院對以下抗菌藥物臨床使用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：（1）使用量異常增長的抗菌藥物；（2）半年來使用量排名，始終居于本機(jī)構(gòu)異常前列的抗菌藥物；（3）臨床經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；（4）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（5）藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。醫(yī)院對藥品供應(yīng)企業(yè)嚴(yán)加管理，發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷抗菌藥物的，及時采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施。本辦法從發(fā)布之日起執(zhí)行 博興縣中醫(yī)醫(yī)院 2011年5月23日附件1常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。附件2醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄藥物分類非限制使用抗菌藥物限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物青霉素類青霉素G、阿莫西林阿莫西林克拉維酸氨芐西林舒巴坦替卡西林克拉維酸哌拉西林舒巴坦頭孢菌素類頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢克洛頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮舒巴坦 頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢孟多其它內(nèi)酰胺類氨曲南、氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星依替米星奈替米星大環(huán)內(nèi)脂類紅霉素、吉他霉素、羅紅霉素地紅霉素、阿奇霉素喹諾酮類環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星氟羅沙星呋喃類呋喃妥因磺胺類復(fù)方磺胺甲惡唑、PPA抗真菌類克霉唑（外用）咪康唑（外用）酮康唑（外用）其他類甲硝唑、克林霉素、替砂唑奧硝唑1、醫(yī)院對本院醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。2、具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。3、具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。 4、臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同