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文檔簡介

術(shù)前訪視與麻醉前準(zhǔn)備,鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科楊濤,主要內(nèi)容,術(shù)前訪視與評估,麻醉前準(zhǔn)備,氣道評估,快速序貫誘導(dǎo),臨床麻醉安全+無痛苦,ASA麻醉前準(zhǔn)備基本原則,ASA代表委員會1987年10.14制定此標(biāo)準(zhǔn)適用于所有接受麻醉或麻醉監(jiān)護(hù)的患者,特殊情況下,如急診手術(shù),此標(biāo)準(zhǔn)可作相應(yīng)更改,但應(yīng)記錄在患者的病歷上。,標(biāo)準(zhǔn)I麻醉醫(yī)生應(yīng)對患者病情作出評估,制定麻醉計(jì)劃,并使患者或其責(zé)任人了解該計(jì)劃并成為合理制定麻醉計(jì)劃的依據(jù)。,ASA麻醉前準(zhǔn)備基本原則,1.復(fù)習(xí)病歷;2.訪視并檢查患者:a.了解病史、既往麻醉史、藥物治療史;b.評估哪些會影響圍術(shù)期危險性和管理的身體條件因素;3.獲取和/或復(fù)習(xí)必要的化驗(yàn)檢查結(jié)果和會診記錄以指導(dǎo)麻醉實(shí)踐;4.確定合理的術(shù)前麻醉藥物。,責(zé)任麻醉醫(yī)生應(yīng)確定已經(jīng)執(zhí)行上述標(biāo)準(zhǔn)并記錄在案。,術(shù)前探視的基本內(nèi)容,1、復(fù)習(xí)病歷2、探視病人自我介紹;詢問病史;體檢;介紹麻醉;邀請?zhí)釂?、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的交流其他麻醉醫(yī)師;外科醫(yī)師;手術(shù)室護(hù)士;麻醉護(hù)士4、最終決定,最終決定,1、手術(shù)和麻醉時機(jī)按預(yù)期進(jìn)行;延遲進(jìn)行;取消手術(shù)2、麻醉方案全麻;神經(jīng)阻滯和區(qū)域麻醉;MAC;聯(lián)合麻醉3、監(jiān)測基本常規(guī)監(jiān)測;特殊監(jiān)測4、其他特殊準(zhǔn)備呼吸道等等,病史采集collectionofpatientshistory,總則了解病人日?;顒幽芰Γ喊咳兆畲蠡顒恿?,可以預(yù)測圍術(shù)期預(yù)后。對于病人現(xiàn)患疾病和并存病可以從復(fù)習(xí)病歷和與病人交談中獲得。會面時了解病史可減輕病人的焦慮。當(dāng)沒有以往的病歷時可詢問病人并與內(nèi)外科醫(yī)師直接討論得到補(bǔ)充。-美國麻省手冊,病史采集collectionofpatientshistory,一、了解所患疾病的最初癥狀、為診斷所做的檢查及可能的診斷、治療及反應(yīng)。對住院病人,應(yīng)注意生命體征變化趨勢和液體平衡。二、合并癥可使麻醉和手術(shù)復(fù)雜化。需以“器官系統(tǒng)”的角度注重癥狀和治療的近期改變。某些情況下術(shù)前應(yīng)請??茣\,注意會診意見執(zhí)行情況及進(jìn)展。,病史采集collectionofpatientshistory,三、治療現(xiàn)患疾病所用的藥物,一定要明確其劑量和運(yùn)用方案。四、變態(tài)反應(yīng)和藥物反應(yīng)史:1.真正的變態(tài)反應(yīng):任何藥物(通過直接觀察、病歷記載或病人描述)產(chǎn)生皮膚征象(蕁麻疹、發(fā)紅引起瘙癢)、面部或口腔腫脹、呼吸短促、窒息、喘鳴及血管虛脫考慮為變態(tài)反應(yīng)。(抗生素、鱗魚及海產(chǎn)品魚精蛋白、氟類吸入麻醉藥物-惡性高熱、局部麻醉藥物),病史采集collectionofpatientshistory,2.不良反應(yīng)和副作用:麻醉醫(yī)生應(yīng)有意識的向病人了解所運(yùn)用的多種藥物能產(chǎn)生的可回憶的不愉快反應(yīng)。(如用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心嘔吐和瘙癢)。五、麻醉史:1.應(yīng)復(fù)習(xí)以往的麻醉記錄以了解如下信息:a.對麻醉前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的反應(yīng)。b.面罩通氣、放置喉鏡的難易程度,喉鏡片、氣管導(dǎo)管類型和大小。,病史采集collectionofpatientshistory,c.開放靜脈通路和有創(chuàng)監(jiān)測的類型及難易。d.麻醉期間的并發(fā)癥如藥物不良反應(yīng),血流動力學(xué)的不穩(wěn)定,術(shù)后發(fā)生心梗、心衰,蘇醒和插管時間延長。2.詢問以前用麻醉藥物的情況,包括:A.常見的主訴:術(shù)后惡心嘔吐、聲音嘶啞等B.從以前的麻醉醫(yī)生了解麻醉問題得到啟發(fā)。,病史采集collectionofpatientshistory,六、家族史:家族成員中有不良反應(yīng)的病人要注意,最好從自由回答中得出:“你們家庭中有對麻醉產(chǎn)生異常或嚴(yán)重不良反應(yīng)或死亡嗎?”,尤其需要詢問有無惡性高熱的家族史。七、個人史:1.吸煙:擇期手術(shù)前2-4周戒煙會降低氣道高反應(yīng)性和圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥。2.藥物和酒精:濫用興奮藥物可導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低嚴(yán)重心率失常和驚厥發(fā)生域值。,八、復(fù)習(xí)各系統(tǒng)檢查。急慢性肺疾病、缺血性心臟病、高血壓、食管反流性疾病都是可增加麻醉期間并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的常見并存病的例子。簡單地復(fù)習(xí)各系統(tǒng)檢查:1.急性上呼吸道感染病史,尤其是小兒,易使發(fā)生肺部并發(fā)癥;誘導(dǎo)和插管后可出現(xiàn)嚴(yán)重的支氣管痙攣;哮喘可能同時伴有氣道黏液堵塞、氣胸和術(shù)后肺炎易感性增加。2.患有不穩(wěn)定性心絞痛者在麻醉和手術(shù)的應(yīng)激下加重心肌缺血、心室功能障礙和心梗。,病史采集collectionofpatientshistory,病史采集collectionofpatientshistory,3.糖尿?。河绕涫亲灾魃窠?jīng)功能紊亂的病人易出現(xiàn)無痛性缺血,自主神經(jīng)功能的改變會導(dǎo)致胃輕癱或主動反流或二者兼有。此外,有些糖尿病人由于滑膜糖基化造成顳頜關(guān)節(jié)和頸椎關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致氣管插管困難。4.未經(jīng)治療的高血壓病人麻醉中常常血壓不穩(wěn),伴有左心室肥大的高血壓會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)(中風(fēng)和心梗)。用利尿藥物常導(dǎo)致低血容量和電解質(zhì)失衡,尤其是老年人更易發(fā)生。5.有反流癥狀的食管裂孔疝增加了誤吸風(fēng)險,應(yīng)采用清醒或RSI快速誘導(dǎo)插管。,體格檢查physicalexamination,總則體格檢查應(yīng)當(dāng)全面而有重點(diǎn),特別注意氣道、心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。實(shí)施區(qū)域麻醉時,應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查四肢和背部情況。,體格檢查physicalexamination,體格檢查應(yīng)至少包括以下幾項(xiàng):1.生命體征:BP、P、R、T、Paina.身高和體重:是估計(jì)藥量和確定輸液量以及圍手術(shù)期適當(dāng)尿量的有用指標(biāo)。b.應(yīng)記錄雙上肢血壓,注意其差別(明顯差異表明胸主動脈或其重要分支病變)。對懷疑低血容量的病人,應(yīng)檢查體位性體征。,體格檢查physicalexamination,c.應(yīng)注意休息時脈率、節(jié)律、飽滿度。d.觀察病人呼吸頻率、深度和方式。2.頭頸部:術(shù)前檢查應(yīng)包括a.注意張口程度,用指寬測量,能否顯示咽后壁結(jié)構(gòu)。b.測量甲頦距離c.記錄松動牙或殘牙、牙套、托牙和其它正牙材料。d.注意頸椎屈曲、后伸和旋轉(zhuǎn)活動。e.注意氣管偏移、頸部包塊。,體格檢查physicalexamination,3.心前區(qū):心臟聽診顯示雜音等。4.肺:聽診可顯示哮鳴音、干濕羅音,觀察呼吸是否通暢,是否用輔助呼吸肌。5.腹部:注意腹脹、包塊和腹水,因其可導(dǎo)致反流和限制通氣。6.四肢.注意肌肉萎縮、全身末梢灌注、杵狀指、紫紺及皮膚感染。7.后背:注意畸形、淤斑或感染。8.神經(jīng)系統(tǒng):記錄意識狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認(rèn)知能力和周圍感覺運(yùn)動功能。,化驗(yàn)檢查,血常規(guī)、凝血功能檢查、傳染病檢查肝功、腎功檢查、電解質(zhì)ECG、X-ray超聲學(xué)檢查,ECG檢查-心律失常,病例患者,女性,74歲,因左髖關(guān)節(jié)骨折需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?,F(xiàn)病史:幾天前曾兩次感到頭暈,今天摔到。患者只記得站在盥洗室刷牙以及醒來后躺在地上感到髖部疼痛。術(shù)前ECG顯示:竇性心律,PR間期延長及右束支傳導(dǎo)阻值(RBBB)。,1.此患者病情有何特點(diǎn)?2.如何評價此患者手術(shù)風(fēng)險?3.如何進(jìn)行下一步處理?是否可以安排近日內(nèi)手術(shù)?,ECG檢查-心律失常,(一)緩慢性心律失常:心動過緩:HR5次/分稱為頻發(fā)室早,應(yīng)特別注意排除和控制心臟疾病。2.如果出現(xiàn)室早,應(yīng)首先查找是否有基礎(chǔ)性心臟疾病,引起任何風(fēng)險增加的原因是基礎(chǔ)性心臟病而不是室早。試圖減少室早可能會增加死亡率。治療應(yīng)針對基礎(chǔ)性心臟病。3.室早常見于冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂的病人。,(四)預(yù)激綜合征,預(yù)激綜合征是指心房沖動提前激動心室的一部分或全體,或心室沖動提前激動心房的一部分或全體。當(dāng)病人出現(xiàn)預(yù)激心電圖表現(xiàn)、臨床上有心動過速發(fā)作時,可稱之為WPW綜合征。預(yù)激本身不會引起癥狀。具有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者,心動過速發(fā)生率為1.8%,并隨年齡的增長而增加。其中80%為房室折返性心動過速,15-30%為房顫,5%為房撲。頻率過于快速的心動過速(特別是房顫持續(xù)發(fā)作),可導(dǎo)致充血性心衰、低血壓甚至死亡。預(yù)激綜合征病人從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者無需給予治療。如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀,應(yīng)給予治療。,病情評估-麻醉會診記錄,術(shù)前麻醉記錄是永久性醫(yī)學(xué)法律文件,它應(yīng)包括:A.詳細(xì)、清晰記錄會面的日期和時間,麻醉方案以及有關(guān)麻醉特殊環(huán)境(如手術(shù)室外麻醉)。B.從病史、體檢和化驗(yàn)檢查中得出的陽性和陰性結(jié)果。C.有關(guān)的疾病過程、治療措施、目前的功能障礙、所用藥物和變態(tài)反應(yīng)問題的清單。D.根據(jù)病人的病情的總體印象,根據(jù)ASA體檢標(biāo)準(zhǔn)分類。,麻醉前準(zhǔn)備-手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備,充分和正確的麻醉前準(zhǔn)備=成功的麻醉已獲得一半,在任何時刻請記?。郝樽磲t(yī)生應(yīng)該做防火隊(duì)員,防范于未然而不要當(dāng)消防隊(duì)員!,麻醉前準(zhǔn)備-手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備,1、確認(rèn)病人;2、禁食禁飲;3、急性感染;3、呼吸道;4、其他,麻醉前最后確認(rèn),麻醉前準(zhǔn)備-術(shù)日準(zhǔn)備(所有麻醉必須遵循的原則),麻醉設(shè)備,麻醉機(jī)(檢查:運(yùn)行正常,鈉石灰有效),監(jiān)護(hù)儀:設(shè)置報(bào)警,調(diào)制聲音等,插管設(shè)備:喉鏡、牙墊、膠布、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、面罩、口咽通氣道聽診器等,吸引器,連接吸引器及管路功能正常備用,藥品,急救藥品:阿托品、麻黃素、腎上腺素必須常規(guī)準(zhǔn)備。,麻醉藥品:全麻四要素:鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、應(yīng)激局部麻醉藥品等等,麻醉機(jī)檢查程序(checklist)-所有麻醉必須遵循的原則,實(shí)施所有的麻醉和鎮(zhèn)靜前必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)。麻醉機(jī)的準(zhǔn)備一定要從上到下,從左到右逐項(xiàng)檢查。以O(shè)hmeda210-7900麻醉呼吸機(jī)為例:,1)設(shè)定潮氣量(如1015ml/kg),如使用限壓通氣,壓力限制一般先設(shè)定為15-20cmH2O,一般不應(yīng)超過40cmH2O。2)設(shè)定呼吸頻率(6-12次/分)。3)設(shè)定吸:呼比(1:2-2.5)。4)選定通氣模式(容量控制或壓力控制)。5)檢查吸入麻醉藥揮發(fā)罐是否有藥。,麻醉機(jī)檢查程序(checklist)-所有麻醉必須遵循的原則,6)根據(jù)病人具體情況設(shè)定潮氣量、每分通氣量、氣道壓報(bào)警上下限(一般為預(yù)定目標(biāo)值的30%,如設(shè)計(jì)潮氣量為500ml,呼吸頻率為10次時,潮氣量報(bào)警下限定為350ml,上限為650ml,呼吸分鐘通氣量報(bào)警下限3.5L,上限為6.5L)。7)打開麻醉機(jī)電源,應(yīng)有低氧壓報(bào)警。打開中心氧氣,低氧壓報(bào)警消失。8)檢查O2流量表。旋鈕開至最大時,O2流量應(yīng)能大于10L/min,旋鈕關(guān)至最小時O流量應(yīng)150L/min。,麻醉機(jī)檢查程序(checklist)-所有麻醉必須遵循的原則,9)檢查快沖氧是否工作。檢查快充氧后氧壓表應(yīng)回升至0.4或更高。10)檢查鈉石灰罐。每兩周常規(guī)更換鈉石灰。如發(fā)現(xiàn)鈉石灰失效(變?yōu)樽仙蛱m色)應(yīng)及時更換;作神經(jīng)外科麻醉的住院醫(yī)師更應(yīng)特別注意鈉石灰的使用情況。11)連接螺紋管和呼吸囊。12)手堵螺紋管出口,將O2流量關(guān)至最小用快充O2將呼吸道壓力沖至40cmH2O,此時應(yīng)有連續(xù)高壓報(bào)警,同時在15秒內(nèi)壓力應(yīng)仍高于30cmH2O。,13)放開螺紋管出口,開動呼吸機(jī),風(fēng)箱上下空打,麻醉機(jī)應(yīng)有脫機(jī)報(bào)警。14)手堵螺紋管出口,用快充氧將呼吸囊充氣,檢查手控通氣是否有效。15)選擇與病人面部相匹配的面罩,并檢查面罩氣墊是否充氣。16)對其他任何型號的麻醉機(jī),檢查都應(yīng)遵循從上到下,從左到右的原則全面檢查。,麻醉機(jī)檢查程序(checklist)-所有麻醉必須遵循的原則,監(jiān)護(hù)儀的準(zhǔn)備-ASA標(biāo)準(zhǔn),麻醉監(jiān)護(hù)是麻醉管理的重要組成部分,本標(biāo)準(zhǔn)系列只提及最基本的監(jiān)護(hù)內(nèi)容。,標(biāo)準(zhǔn)I:在所有全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)護(hù)麻醉治療過程中,必須始終有取得資質(zhì)的麻醉人員在場。記住:任何先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀器代替不了高素質(zhì)的麻醉人員。-因?yàn)樵诼樽磉^程中患者情況變化很快,有資質(zhì)的麻醉人員應(yīng)當(dāng)對患者持續(xù)監(jiān)護(hù)并處理,病人安全交給麻醉醫(yī)生。,監(jiān)護(hù)儀的準(zhǔn)備-ASA標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)II:任何麻醉方式下,都要對患者的氧合、通氣、循環(huán)及體溫情況進(jìn)行連續(xù)評估。,氧合目的:在任何麻醉方式下都要保證吸入氣和血液中適當(dāng)?shù)难鯘舛?。方法:a.吸入氣:在每一例全麻中都要氧濃度分析儀測量麻醉機(jī)呼吸環(huán)路患者端的氧濃度;b.血液氧合:SPO2和適當(dāng)照明和暴露對評估患者的皮膚顏色是必要的。,監(jiān)護(hù)儀的準(zhǔn)備-ASA標(biāo)準(zhǔn),通氣目的:在任何麻醉方式下都要確保患者適當(dāng)?shù)耐饬?。方法:ETCO2、胸廓起伏、聽診呼吸音。循環(huán)目的:在任何麻醉狀態(tài)下都要維持適當(dāng)?shù)难h(huán)功能。方法:連續(xù)監(jiān)測ECG;至少5min測定一次動脈血壓和心率等。體溫目的:在所有麻醉方式下都要維持

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