糖尿病治療的幾個(gè)問題ppt課件

.,糖尿病治療的幾個(gè)問題,江蘇省中醫(yī)院安曉飛,.,（一）胰島素的應(yīng)用,.,胰島素的純度,結(jié)晶胰島素結(jié)晶提純，純度70-90%單峰純胰島素凝膠過濾提純，純度98%單組分胰島素離子交換提純，純度99.9%,.,胰島素種類,短效類：普通胰島素，中性胰島素單組分人胰島素諾和靈R，優(yōu)泌林R中效類：諾和靈N，優(yōu)泌林N，預(yù)混胰島素諾和靈30R，優(yōu)泌林70/30長(zhǎng)效類：PZI超短效胰島素:諾和瑞緩效胰島素類似物：甘精胰島素,.,中性魚精蛋白胰島素NeutralProtamineinsulinHagedorn(NPH),屬中效制劑魚精蛋白與胰島素二者的量相匹配，0.4mg/100iu，魚精蛋白無多余二者呈相當(dāng)?shù)谋确葜恍杓游⒘康匿\使制劑穩(wěn)定：鋅0.0160.04mg/100iuNPH與RI混合應(yīng)用時(shí)，由于無多余的魚精蛋白，故RI不被吸附，以速效形式存在目前有各種比例的預(yù)混胰島素(Premixedinsulin)NPH/RI:70/30,80/20,60/40,.,魚精蛋白鋅胰島素ProtamineZineInsulin(PZI),屬長(zhǎng)效制劑魚精蛋白與胰島素的比例為1.2mg/100iu，魚精蛋白有過剩需有過量鋅使制劑穩(wěn)定：鋅0.2mg/100iu如PZI與RI混合應(yīng)用，有一部分RI被魚精蛋白吸附而變?yōu)榫徯ZI約可吸附其本身半量的RI例如PZI20U+RI20u(1:1混合)約相當(dāng)于PZI30u+RI10u(3:1混合),.,使用原則,初始劑量：0.30.6/kg/d不平均分配：早餐晚餐午餐,早餐晚餐控制不好多查空腹和餐前,控制好多查空腹和餐后調(diào)整幅度：8.3mmol/L，每增加2.8mmol/L相應(yīng)增加12u，13.8mmol/L胰島功能衰竭新診斷的2型糖尿病胰島細(xì)胞休息療法2型糖尿病治療的新概念點(diǎn)線面結(jié)合，聯(lián)合用藥降低高糖毒性，重視餐后血糖水平提高胰島素的敏感性，防止細(xì)胞功能逐年減低降低一切與糖尿病相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn),.,2型糖尿病代謝控制目標(biāo),血漿葡萄糖HbAlc*血壓體塊指數(shù)(BMI)總膽固醇HDL-C甘油三酯LDL-C,mmol/l%mmHgkg/m2mmol/lmmol/lmmol/l公式計(jì)算,空腹:非空腹:,理想4.4-6.14.4-8.01.11.5130/80160/95M27F10.08.0160/95M27F266.04.4,.,2型糖尿病胰島素治療的進(jìn)階方案,OHA聯(lián)合治療，血糖控制無法達(dá)標(biāo)第1階段白天OHA睡前胰島素血糖控制無法達(dá)標(biāo)第2階段停用OHA，每天二次胰島素血糖控制無法達(dá)標(biāo)第3階段每天多次胰島素（MDI）,.,飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療,增加雙胍和/或糖苷酶抑制劑,失敗,失敗,成功,成功,失敗,增加磺脲類降糖藥,成功,肥胖及超重的2型糖尿病患者,成功：保持血糖控制達(dá)標(biāo)繼續(xù)原治療方案,開始胰島素治療,.,飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療,非肥胖的2型糖尿病患者,增加磺脲類，雙胍類或糖苷酶抑制劑（單獨(dú)治療或聯(lián)合治療）,失敗,失敗,成功,成功,成功：保持血糖控制達(dá)標(biāo)繼續(xù)原治療方案,開始胰島素治療,.,適用于單純用1-2種口服藥物不能很好控制血糖的人用法：繼續(xù)口服原有降糖藥物且藥物劑量不變，加用少量胰島素幫助降糖,補(bǔ)充治療,.,OHA與胰島素聯(lián)合治療的協(xié)同或補(bǔ)充作用,磺脲類及苯甲酸衍生物（胰島素分泌激動(dòng)劑）：增加肝臟內(nèi)源性胰島素水平并且增強(qiáng)飲食介導(dǎo)的胰島素釋放二甲雙胍（Metformin）：在肝臟增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸出噻唑烷二酮（胰島素增敏劑）：在外周組織增強(qiáng)胰島素的作用并且增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取-糖苷酶抑制劑：延緩餐后葡萄糖的吸收,.,2型糖尿病胰島素治療的第1階段（白天OHA睡前胰島素）針對(duì)應(yīng)用OHA治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者,維持原OHA治療方案睡前(22:00),NPH(H),0.1u0.2u/kg（或晚餐時(shí)應(yīng)用70/30預(yù)混胰島素）,.,補(bǔ)充方案：中效胰島素:早飯前、睡前,.,一般睡前NPH,若FPG滿意白天餐后血糖可明顯改善若早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥可改善晚餐后血糖,.,胰島素補(bǔ)充治療原則,繼續(xù)使用口服降糖藥物早餐前或晚飯后11-12點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.1-0.2u/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4u空腹血糖控制在4-8mmol/L(個(gè)體化),.,如果日劑量大于30單位，或每日2次注射，應(yīng)停用所有口服降糖藥物單用胰島素替代治療由于患者對(duì)胰島素的敏感性不同，胰島素使用劑量應(yīng)個(gè)體化、從每天6-8u開始，盡量避免低血糖的發(fā)生。,.,聯(lián)合治療方案比較,睡前Ins睡前Ins睡前Ins睡前Ins格列本脲二甲雙胍格列、雙胍晨InsHbA1c(%)-1.8-2.5-2.1-1.9體重(kg)3.90.70.91.23.60.84.61.0低血糖平均次/年3.41.01.80.43.31.63.91.6InsU/晚243369203243,.,適用于：2-3種口服藥物不能很好控制血糖，不得不改用胰島素者或因出現(xiàn)各種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥不得不用胰島素者或患病多年，為了防止尚未出現(xiàn)但可能很快會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥者；外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)自己重視，要求很好地控制血糖者,替代治療,.,用法：停用所有口服藥物，完全靠胰島素降糖，一日至少注射兩次方案：多種多樣、各有利弊，病人依從性和血糖控制水平不能兼顧,.,胰島素替代治療的注意點(diǎn),一、替代治療劑量估計(jì)以短效胰島素為例1、胰島功能極差時(shí)最大約40單位/日：基礎(chǔ)最大量：1u/h,約24u/day餐前最大劑量：68u/每餐2、一般情況下：2型糖尿病1.0U/kg/日1型糖尿病0.7-0.8U/kg/日,.,二、胰島素劑量分配一般使用：早餐前2/3日劑量左右晚餐前1/3日劑量左右建議：三餐前用短效或超短效類似物睡前用中效或長(zhǎng)效類似物,.,三、基礎(chǔ)量設(shè)定舉例NPHNPH:起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰68小時(shí)，持續(xù)1416小時(shí)，故NPH一次/日不能全天覆蓋；1、睡前對(duì)FBG最好，但12Pm有空白區(qū)：次日4Pm-晚餐前2、若NPH一般兩次注射/日：8-9Am、12Pm相當(dāng)于長(zhǎng)效胰島素，能覆蓋24小時(shí)，較好！3、基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意，造成餐前短效R用量過大，餐后3-4小時(shí)易低血糖；,.,四、如果存在胰島素抵抗如何處理？固定相對(duì)合理的胰島素日劑量后血糖仍然不滿意：a)加胰島素增敏劑：二甲雙胍：控制體重上升，減少INS用量噻唑烷二酮類：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量b)加-糖苷酶抑制劑：可減少胰島素用量、穩(wěn)定餐后血糖波動(dòng)老年人胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖c）強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間,.,一）夜間基礎(chǔ)不補(bǔ)充充分FBG造成三餐前R劑量過大，血糖波動(dòng)R劑量過大下餐前低血糖低血糖后高血糖二）NPH睡前劑量過小，F(xiàn)BG不滿意一般NPH睡前劑量：肥胖者1015u非肥胖者510u,五、治療經(jīng)驗(yàn),.,三）晚餐后血糖控制難原因：1、晚餐前低血糖反跳2、晚餐進(jìn)餐量大，不活動(dòng)3、晚餐前后有早餐前NPH的作用變異處理：1、需減早餐前NPH或中餐前短效2、減少晚餐量、運(yùn)動(dòng),.,四）諾和N/NPH的吸收變異問題：1、NPH注射后約4天才能完全吸收；2、NPH注射在大腿內(nèi)側(cè)要12小時(shí)才開始入血起作用，但在腹部注射4-6小時(shí)就可發(fā)揮作用；3、NPH劑量越大、完全吸收時(shí)間越長(zhǎng)，所以不能快速加量；4、NPH在同一病人、同一部位、同一劑量吸收速度也可變異，可能與運(yùn)動(dòng)量、飲食量和種類、心理狀態(tài)都有關(guān)；,.,Time,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,Insulinsecretion(pmol/min),正常人2型糖尿病人1型糖尿病人,糖尿病人的胰島素分泌差異,0,.,替代方案-1（R+N，R+N）,早餐午餐晚餐睡前（12：00）午餐,上午下午夜間,RRNN,.,替代方案-2：30R(50R),30R(50R),早餐午餐晚餐睡前（12：00）午餐,上午下午夜間,RRNPHNPH,.,一日兩次注射法：自己混合RN,或兩次預(yù)混30R(50R)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，減少午餐前注射的不便利缺點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿意時(shí)午飯前低血糖2）午飯后血糖很難控制3）活動(dòng)或晚餐進(jìn)餐晚-晚餐前低血糖4）晚餐前N過量前半夜低血糖,.,替代方案-3（R+G，R，R）,早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐,上午下午夜間,RRR來得時(shí),.,一日三次注射法：RG、R、R優(yōu)點(diǎn)：接近生理狀態(tài)缺點(diǎn)：早餐前G量大，晚餐前后易低血糖餐前R量大，上、下午低血糖,.,替代方案-4（R，R，R、N）,早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐午餐,上午下午夜間,RRRN,.,替代方案-5（Asp、Asp、Asp、N）,早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐午餐,上午下午夜間,AspAspAspN,目前公認(rèn)最佳注射方案！,.,替代方案-6（R+N，R，R，N）,早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐午餐,上午下午夜間,RRRNN,.,注意事項(xiàng)(1),首次用胰島素應(yīng)從小劑量開始，每日量分配：早餐晚餐前午餐前睡前時(shí)間：餐前15-30，黎明現(xiàn)象者早餐前45-60飲食治療配合：上午、下午、睡覺少量加餐，有低血糖反應(yīng)時(shí)速口服葡萄糖或靜注葡萄糖需減少胰島素量：1.胰島素在腎臟的代謝及排泄減少：肝、腎損、甲減2.可致低血糖的疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能和垂體功能低下、腹瀉、胃麻痹、腸梗阻、嘔吐、食物吸收減退老年人(易發(fā)生低血糖),.,注意事項(xiàng)(2),聯(lián)合應(yīng)用藥物升高血糖的藥物：糖皮質(zhì)激素、ACTH、胰升血糖素、雌激素、口服避孕藥、甲狀腺素、腎上腺素、噻嗪類利尿劑、苯妥英納協(xié)同降血糖：口服降糖藥、同化類固醇、雄激素、單胺氧化酶抑制劑、非甾體消炎痛藥游離胰島素增加：抗凝藥、水楊酸鹽、磺胺類、抗腫瘤藥(與胰島素競(jìng)爭(zhēng)和球蛋白結(jié)合),.,注意事項(xiàng)(3),聯(lián)合應(yīng)用藥物血中胰島素增加：氯喹、奎尼丁、奎寧等改變糖代謝、血糖上升：鈣通道阻滯劑、可樂定、二氮嗪、GH、肝素、受體拮抗劑、大麻、嗎啡、尼古丁、受體阻滯劑(普萘洛爾可阻止腎上腺素升高血糖的反應(yīng))降低血糖：(ACEI、溴隱停、氯貝特、酮康唑、鋰、甲苯咪唑、茶堿、大量酒精、奧曲肽)如果有急性并發(fā)癥、或嚴(yán)重肝腎功能不全者，只能用普通或速效胰島素，不能再用中長(zhǎng)效胰島素起效慢、代謝慢；注射短效胰島素以后的半小時(shí)內(nèi)必須進(jìn)食；中效胰島素需在睡前注射。,.,（二）討論1心內(nèi)科糖尿病患者受體阻滯劑的使用。2心衰（左或者右或者全）合并糖尿病酮癥和常見電解質(zhì)紊亂的補(bǔ)液注意事項(xiàng)。3甘露醇和低分子右旋糖苷需要對(duì)胰島素嗎？4OGTT、VGTT、胰島素或C肽釋放實(shí)驗(yàn)的常見問題。5糖化血紅蛋白的意義。6胰島素的兩相分泌和代謝。,.,7糖尿病和高血壓8低血糖癥,低血糖和低血糖反應(yīng)9ICU和CCU胰島素使用量的注意10糖尿病腎病和糖尿病合并非糖尿病腎病11糖尿病合并冠心病患者心肌缺血的特點(diǎn)（痛閾提高，胸悶氣促為主，彌漫性病變）12糖尿病腎病患者ACEI的使用（應(yīng)該以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)25ml/min)13低血糖昏迷和腦血管意外14代謝綜合癥的不同診斷標(biāo)準(zhǔn),.,幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)1胰島素敏感：1U=24g葡萄糖或代謝10g葡萄糖。2發(fā)熱病人體溫每升高1度，追加20%胰島素。3胰島素半衰期：內(nèi)源510min，外源20min。停止靜滴后2小時(shí)降糖作用消失。4血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。51mmo