關(guān)注肺結(jié)核PPT課件

-,1,關(guān)注肺結(jié)核,-,2,【概論】,結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性、傳染性疾病,可累及全身多個器官。病變發(fā)生在肺部，稱為肺結(jié)核。排菌病人為重要傳染源?；静±硖卣鳛闈B出、增生、干酪樣壞死?？砂榭斩葱纬?。臨床上常有低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀及呼吸道癥狀。,-,3,傳染源：為排菌的病人傳播途徑：經(jīng)飛沫呼吸道傳播易感人群：為抵抗力低下的人體（老人、兒童、慢性病及免疫缺陷者）,-,4,【病因和發(fā)病機(jī)制】,一、結(jié)核菌：屬分枝桿菌特點：1.生長緩慢增殖一代需1420h，培養(yǎng)：28w2.抗酸性3.抵抗力強(qiáng)對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)4.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類（類脂質(zhì)：與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，蛋白質(zhì)為PPD主要成份）5.多形性分為人型、牛型、鼠型等種類。,-,5,殺滅TB方法：1.陽光曝曬27h；2.來蘇：512%浸泡212h；3.70%酒精：2分鐘；4.煮沸5分鐘最簡單、有效的方法：焚毀帶菌的痰紙,-,6,二、影響傳染性的因素(細(xì)菌的數(shù)量、接觸的時間、密度、環(huán)境及個體免疫力）三、化療對TB傳染性的影響（2W、4W）四、人體的反應(yīng)性（一）免疫反應(yīng)（主要是細(xì)胞免疫）人體對TB菌的免疫分為先天性和后天性。后天性：通過：1.接種卡介苗2.感染過TB菌（二）變態(tài)反應(yīng)：（型變態(tài)反應(yīng)）結(jié)核菌入侵人體48w后，機(jī)體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)變態(tài)反應(yīng),-,7,（三）免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系,-,8,1.免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)常同時存在，但有時亦不盡平行，一般來說，免疫反應(yīng)強(qiáng)，變態(tài)反應(yīng)也強(qiáng)，免疫反應(yīng)弱，變態(tài)反應(yīng)也減弱。2.免疫反應(yīng)對機(jī)體有保護(hù)作用，而變態(tài)反應(yīng)既對機(jī)體組織有破壞作用，又對細(xì)菌不利?？傊?，入侵細(xì)菌的數(shù)量、毒力和人體的免疫力、變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱決定了結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。,-,9,（四）初感染與再感染人體初次感染：局部炎癥反應(yīng)較輕，但病變不易局限，易造成全身擴(kuò)散。人體再次感染或接種卡介苗后：局部感染反應(yīng)強(qiáng)烈，但病變易局限，而不易全身擴(kuò)散。這種機(jī)體對結(jié)核菌初次和再次感染的不同反應(yīng)，稱為科赫（Koch）現(xiàn)象。,-,10,【肺TB的臨床類型】,肺TB的臨床類型有：一、原發(fā)型肺TB（包括原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴TB）特點：1.好發(fā)于兒童和初次進(jìn)城的農(nóng)民（為第一次感染）2.肺部形成浸潤灶L管炎肺門淋巴結(jié)核（或僅有肺門淋巴結(jié)腫大）3.臨床癥狀相對較輕，但易全身擴(kuò)散4.X線：病灶呈啞玲狀，稱原發(fā)綜合征（或僅有肺門淋巴結(jié)腫大），好發(fā)于上葉底部，中、下葉上部。,-,11,二、血行播散型肺結(jié)核：為各型結(jié)核中較嚴(yán)重者特點：1.多由原發(fā)型TB發(fā)展而來，也可由其他型肺TB或肺外TB播散而致。2.當(dāng)機(jī)體抵抗力弱：細(xì)菌一次入血急性血播型肺TB。常伴有結(jié)核性腦膜炎等。當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)：細(xì)菌多次入血亞急性、慢性血播型肺TB。,-,12,-,13,三、繼發(fā)型肺結(jié)核：為肺結(jié)核中最常見的一種，為肺內(nèi)TB復(fù)發(fā)或肺外TB再次感染而來。特點：1.多見于成年患者；2.起病緩慢，癥狀可輕可重；3.病灶進(jìn)展與修復(fù)交替4.X線：病灶多在鎖骨上、下，可呈滲出、干骼壞死、空洞、結(jié)核球等樣變。,-,14,（1）浸潤性肺結(jié)核滲出病變+纖維、干骼、增殖病變（2）空洞性肺結(jié)核局部滲出、干骼病變基礎(chǔ)上形成空洞，壁可厚薄，多有支氣管播散（3）結(jié)核球干骼病變被纖維膜包裹或干骼空洞阻塞性愈合所致內(nèi)有鈣化和空洞+衛(wèi)星病灶，常50歲或腎功不好0.75g）副反應(yīng)：第8對顱N損害（眩暈、耳鳴、耳聾、共濟(jì)失調(diào)），腎功損害，過敏反應(yīng)。單用也易產(chǎn)生耐藥性。4.吡嗪酰胺（Z）：能殺滅吞噬C內(nèi)，酸性環(huán)境中的TB菌。劑量：1.5g/日副反應(yīng)：高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸反應(yīng)和肝損害。,-,35,5.乙胺丁醇（E）對TB有抑菌作用，與其它藥聯(lián)用，可延緩細(xì)菌對其它藥物耐藥性的出現(xiàn)。劑量：0.751g/日副反應(yīng)：較少，偶有胃腸不適。劑量過大球后視N炎、視力等參看P52表251。,-,36,（四）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案分為每日用藥方案和間隙用藥方案（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用抗癆藥）間歇用藥方案優(yōu)點：減少投藥次數(shù)，有利于完成化療，方便病人且減少副作用，效果較每日用藥方案好。用藥期間必需督導(dǎo)用藥（督促病人堅持用藥，作好全療程管理。）,-,37,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案：（1）初治涂陽方案：（含初治涂陰有空洞或粟粒型肺結(jié)核）選用H、R、Z、E組合為基礎(chǔ)。前2個月：強(qiáng)化治療后4個月：鞏固治療舉例：每日用藥方案：（1）2HRZE（S）/4HR（每日1次給藥）間隙用藥方案：（2）2H3R3Z3E3/4H3R3（3次/W）,-,38,（2）初治涂陰方案每日用藥方案：（1）2HRZ4HR間隙用藥方案：2H2R2Z24H2R2（全程隔日）或2H3R3Z34H3R3（3次/W）（3）復(fù)治涂陽方案每日用藥方案：2HRZSE/46HRE間隙用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,-,39,（4）耐藥肺結(jié)核：多由于初治化療不合理，細(xì)菌產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥所致解決辦法（a）采用全程督導(dǎo)化療，提高初治涂陽患者治愈率（b）根據(jù)藥敏檢測，聯(lián)用兩種以上敏感藥（強(qiáng)化期五種、鞏固期至少3種），全程督導(dǎo)化療。（c）一般在痰菌轉(zhuǎn)陰后，還需繼續(xù)用藥1824個月。（d）注意同類藥間的交叉耐藥。,-,40,（五）考核療效的指標(biāo)、失敗原因及對策1.考核指標(biāo)（1）痰菌檢查+（2）胸部X線+（3）臨床表現(xiàn)對療效作出判斷2.化療失敗原因（1）化療方案不合理：（主要）（2）細(xì)菌耐藥（3）機(jī)體免疫力低下等3.對策正確擬定方案，督導(dǎo)病人按原則用藥，停藥要由醫(yī)生決定。,-,41,二、對癥治療（一）毒性癥狀一般在有效抗癆12w后，癥狀減輕，不需特殊處理。但對于重癥TB伴高熱或大量胸腔積液臥床休息+補(bǔ)充營養(yǎng)也可+激素（強(qiáng)的松20mg/日Qd，12W后減量）68w停藥優(yōu)點：1.減輕炎癥及過敏反應(yīng)；2.促進(jìn)滲液吸收3.減少粘連*但必須是在有效抗TB治療基礎(chǔ)上使用激素。,-,42,（二）咯血小量咯血：臥床休息、消除緊張情緒咯血量較多：1.注意保持呼吸道通暢，防止窒息（患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)積血咯出）2.配血備用3.止血藥的應(yīng)用首先垂體后葉素：510u+2030ml0.9%N.Sivst，1520分鐘，以后1040u+5%G.S.500ml，持續(xù)ivgtt機(jī)理：收縮小A，減少肺血流量但：高血壓、冠心病、孕婦忌用,-,43,4.纖支鏡下止血局部給予止血藥或縮血管藥，也可氣囊壓迫止血。5.介入治療：搶救大咯血十分有效支氣管A造影+栓塞血管治療6.反復(fù)大咯血，采用上述方法無效手術(shù)治療窒息是咯血致死的主要原因，保持呼吸道通暢尤為重要，有窒息征者（胸悶、氣憋、發(fā)紺、煩燥等），立即采取頭低腳高45俯臥位，輕拍背部。有條件盡快吸出呼吸道血塊必要時氣管插管或切開,-,44,三、手術(shù)治療：肺結(jié)核與相關(guān)疾病：（1）HIV/AIDS：a.PPD等檢查陰性，診斷困難。b.病情變化快，病灶不易局限。c.療效不好，死亡率高。（2）肝炎：H、R、Z有肝損作用，用藥時要注意。（3）糖尿病、硅沉著?。?-,45,【肺結(jié)核并發(fā)癥】,1.腦膜、泌尿生殖系、骨等肺外TB：TB菌入血全身播散。腦膜TB：劇烈頭痛、持續(xù)高熱、意識障礙、腦膜刺激征（+）腎TB：血尿骨TB：骨痛，寒性膿腫形成痰液咽入消化道腸TB，已少見,-,46,2.膿胸、氣胸慢纖空洞型肺TB肺氣腫氣胸肺干骼灶破潰致胸腔膿氣胸3.肺氣腫、肺心病慢纖空洞型肺TB或一側(cè)損毀肺肺氣腫、肺心病。4.支擴(kuò)：慢性TB，釬維增生所致，出現(xiàn)咯血。5.艾滋病患者易并發(fā)TB：特點：（1）PPD等常為陰性，診斷困難；（2）病情進(jìn)展快，病灶不易局限；（3）治療效果不好，死亡率高。,-,47,思考題1、肺結(jié)核的常見臨床類型有哪些？它們各自是如何形成的？2、試述肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷要點。3、常用的抗結(jié)核藥物有哪些？4、合理的抗結(jié)核化療原則是什么？試寫出適用于初治涂陽病人的2種化療方案。,-,48,完,-,49,肺膿腫,-,50,【概述】,Lungabscess是由于多種病原菌所引起的肺部的化膿性感染，早期為化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫。臨床特征：高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰。多發(fā)生于壯年，男多于女。典型者X線顯肺實質(zhì)內(nèi)圓形厚壁空腔，內(nèi)有含氣液平面，自抗生素廣泛應(yīng)用以來，其發(fā)病率明顯降低。（我科自80年代以來，收住肺膿腫病人）,-,51,【病因和發(fā)病機(jī)制】,急性肺膿腫的感染細(xì)菌，最常來源于上呼吸道和口腔，常為混合感染，包括厭O2，需O2的G+、G球菌和桿菌，其病原菌隨a.感染途徑的不同以及b.機(jī)體的狀態(tài)不同而有所區(qū)別。,-,52,-,53,根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下三種類型一、吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入肺內(nèi)致病。常見原因：1.全身麻醉，神志昏迷（如腦血管意外）2.極度疲勞，受涼等，抵抗力3.鼻竇炎、牙槽膿腫等，膿性分泌物吸入特點：1.常為單發(fā)，其發(fā)生與氣管的解剖結(jié)構(gòu)和病人的體位有關(guān)。2.右肺多見3.仰臥位時：上葉后段，下葉背段坐位吸入時：下葉后基底段右側(cè)位時：右上葉的前、后段,-,54,二、繼發(fā)性肺膿腫為繼發(fā)于其他疾病所形成的肺膿腫。如：細(xì)菌性肺炎、支擴(kuò)、支氣管囊腫、支氣管肺Ca、結(jié)核空洞等。肺部鄰近器官的化膿性病變，穿破至肺也可形成膿腫（膈下、腎周、脊柱旁膿腫、食管破裂等）阿米巴肝膿腫可引起阿米巴肺膿腫，由于肝膿腫好發(fā)于肝右葉的頂，穿破膈肌右肺下葉。,-,55,三、血源性肺膿腫皮膚感染、骨髓炎、V吸毒所致的感染性心內(nèi)膜炎等所致的敗血癥、膿毒血癥播散到肺肺膿腫。特點：兩種外周部多發(fā)性病變（病原菌：金葡萄表皮葡萄鏈球菌為常見）,-,56,【病理】,細(xì)支氣管受感染物阻塞肺組織炎癥、壞死、膿腫形成小血管炎性栓塞此時鏡檢見大量中性粒C浸潤，伴不同程度的大單核C。膿腫與支氣管相通有液平濃腔向周圍擴(kuò)展，延及鄰接肺段靠近胸膜局限性f蛋白性胸膜炎胸膜粘連內(nèi)壓力張力性膿腫膿氣胸,-,57,急性膿腫經(jīng)積極抗生素治療可治愈，但若治療不徹底，或支氣管引流不暢慢性肺膿腫（膿腔周圍f組織增生、膿腔壁增厚，周圍細(xì)支氣管、小血管受累變形或擴(kuò)張）。血管瘤的形成為以后反復(fù)中、大量咯血埋下了禍根，臨床上對36個月仍不能愈合的膿腫，稱為慢性肺膿腫。,-,58,【臨床表現(xiàn)】,急性肺膿腫，a.絕大部分起病急驟，出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫3940；b.伴咳嗽，咯粘液痰或粘液膿性痰，炎癥累及c.胸膜與呼吸有關(guān)的胸痛。病變范圍大者d.出現(xiàn)氣象,同時全身中毒癥狀明顯：精神不振，納差、乏力等。早期治療不及時，1014天以后：咳大量膿臭痰及壞死組織，痰量可達(dá)300500ml/日，伴臭味，提示厭O2菌感染。大量膿痰排出后，T，全身中毒癥狀，肺膿腫潰破至胸膜腔胸氣胸e.1/3病人可出現(xiàn)不同程度咯血、偶有中、大量咯血，甚至出現(xiàn)窒息。,-,59,血源性肺膿腫：多先有原發(fā)性病灶引起的畏寒、高熱等全身中毒癥狀，數(shù)日或數(shù)w后才出現(xiàn)咳嗽、咯痰等，痰量通常不多，極少咯血。慢性肺膿腫：慢性咳嗽、膿痰，反復(fù)咯血及發(fā)熱，持續(xù)數(shù)w到數(shù)月常伴貧血，消瘦等慢性消耗狀態(tài)。,-,60,體征：與膿腫的大小和部位有關(guān)，病變較小或位于肺臟深部可無異常體征。病變初期：可無陽性體征或出現(xiàn)濕羅音病變發(fā)展、實質(zhì)：實變征，可聞支氣管呼吸音等出現(xiàn)空腔：出現(xiàn)空甕音累及胸膜：磨擦音或胸腔積液征慢性肺膿腫：常有杵狀指（趾），患側(cè)胸廓可塌陷。血源性肺膿腫：多無體征。,-,61,【輔助檢查】,一、周圍血象急性肺膿腫，WBC，可達(dá)2030109/L，NC：8090%以上，核左移，常有中毒顆粒。慢性肺膿腫：WBC可稍或正常，可有貧血。二、痰膿液和血的病原體檢查痰液涂片G染色檢查、痰培養(yǎng)（包括厭O2、需O2）+藥敏試驗，有助于確定病原體及選擇抗生素，膿液培養(yǎng)較痰液更可靠。血培養(yǎng)：對血源性肺膿腫意義較大，但對原發(fā)性膿腫幫助不大。,-,62,三、X線吸入性肺膿腫：早期：化膿性炎癥大片致密模糊影，與細(xì)菌性肺炎相似。膿腫形成濃密炎性影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平消散期膿腔周圍炎癥逐漸吸收，膿腔縮小至消失，殘留少許f條索影。,-,63,慢性肺膿腫：膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，f組織增生顯著，并有葉收縮，胸膜增厚，縱隔患側(cè)移位,其他健肺發(fā)生代償性肺氣腫。血源性肺膿腫：呈多發(fā)性，邊緣整齊的球型病灶，中央有空洞及液平。炎癥吸收后可能留有局灶f代或小氣囊。CT：顯示病變更清楚，定位更準(zhǔn)確。,-,64,四、纖維支氣管鏡有助于明確病因，病源學(xué)診斷及治療。如：a.發(fā)現(xiàn)異物及時取出；b.腫瘤的鑒別；c.吸出膿液+抗生素灌洗等,-,65,【鑒別診斷】,一、細(xì)菌性肺炎早期其癥狀及X線與肺膿腫相似，但肺炎以肺炎球菌肺炎最常見，常有口唇皰疹、鐵銹色痰。X線雖呈突變形，但無膿腔形成。若用抗生素后高熱不退，咯膿痰（量大），應(yīng)考慮肺膿腫。二、空洞型肺TB繼發(fā)感染空洞型肺TB：發(fā)病緩慢，病程長，常伴TB中毒癥狀。X線示：空洞也為厚壁，但周圍可見浸潤、斑點、結(jié)節(jié)、條索狀病變，空洞內(nèi)一般無液平。同側(cè)或?qū)?cè)可見TB播散灶。合并感染：難以鑒別可在抗感染同時仔細(xì)詢問病史，PPD試驗，痰查抗酸桿菌以幫助鑒別。,-,66,三、支氣管肺Ca癌性空洞：一般無感染中毒癥狀，空洞偏心,壁厚，內(nèi)壁凸凹不平，一般不液平，周