纖維肌痛綜合征完整版本

纖維肌痛綜合征(Fibromyalgiasyndrome,FMS),概述,非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病,主要表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點,并伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙；伴有精神、神經(jīng)障礙等。按照ACR診斷標準，3%-7%人群患有FMS80%-90%為女性。任何年齡，主要見于成人，發(fā)病年齡多在2545歲。在美國的患病率為2%,英國一個調(diào)查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風(fēng)濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國風(fēng)濕病協(xié)會指出原發(fā)性纖維肌痛綜合征最常見的風(fēng)濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國家中，日本有一篇報道，2年內(nèi)在結(jié)締組織病門診共診治182名風(fēng)濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數(shù)的6%。列類風(fēng)關(guān)(27.5%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(16%)、系統(tǒng)性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。,纖維肌痛綜合癥的人群患病率,109876543210,女性,男性,18-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,80+,纖維肌痛綜合癥的百分數(shù),Wolfe,etal.ArthritisRheum.1995;38:19.,FIBROMYALGIASYNDROME,ETIOLOGYunknownAOccasionallyprecededby:*acuteviralsyndrome(HepatitisC,Parovirus)*physical(whiplash)oremotionaltrauma.*withdrawalofcertainmedication(especiallyglucocorticoids)Thesefactorsmaytriggeranunderlyingphysiologicalabnorm.alreadypresentintheformofgeneticpredispositione.g-alterationinneurotransmitter,e.g.serotinin,norepinephrin,-sleepphysiologyandhormonalcontrol-immunesystemfunction,.,FIBROMYALGIASYNDROME,BFibromyalgiasubsetsFSasdefinedbyACRcriteriaisnotonediseasebuttherearewelldescribedinassociationwithotherdisorders:1-Peripheralfibromyalgia(true(?)1ryFS)*Musclemicrotrauma*Muscledeconditioningduetodisuseasaresultofchronicpainresultsinsusceptibilitytomicrotrauma.*Increasedsubstancepresultsininflammatoryresponse.,FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥,纖維肌痛綜合征,暴露綜合征,慢性疲勞綜合癥,軀體形式障礙,發(fā)病機制,睡眠障礙見于60%-90%的患者，表現(xiàn)為睡眠易醒多夢，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常血清素(serotonin,5-HT)和P物質(zhì)(substanceP)等神經(jīng)遞質(zhì)在本病的發(fā)病中起重要作用血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結(jié)合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障進入腦組織。然后，在5-HT能神經(jīng)元中經(jīng)羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經(jīng)末梢重攝取，部分經(jīng)線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindoleaceticacid）。,5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過血-腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5-HT分屬兩個系統(tǒng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉(zhuǎn)運率（trannsportratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關(guān)，即血漿濃度及轉(zhuǎn)動比率越低，疼痛越明顯。血小板膜上的高親合力的5-HT受體，丙咪嗪可與5-HT競爭性地結(jié)合到血小板受體上，用氚標記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5-HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。纖維肌前綜合征現(xiàn)人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實驗表明，5-HT可調(diào)節(jié)非快動眼睡眠、減低對疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)，還可加強麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉(zhuǎn)化，增加5-HT濃度，故對纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。,P物質(zhì),增加神經(jīng)元對興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性在FMS患者，臨床癥狀與CSF中P物質(zhì)水平相關(guān)Littlejohn發(fā)現(xiàn)，物理或化學(xué)刺激可誘導(dǎo)纖維肌痛綜合征病人產(chǎn)生明顯的皮膚充血反應(yīng)，這種過度反應(yīng)可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關(guān)。皮膚多型傷害感受器(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地從神經(jīng)末梢釋放病理量的P物質(zhì)，引起局部血管擴張，血管通透性增強及一種神經(jīng)源性炎癥(neurogenicinflammmation)。神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)后，背根神經(jīng)節(jié)的初級感覺神經(jīng)無將合成更多的P物質(zhì)，以便維持一個恒定水平。合成的P物質(zhì)同時向末梢和中樞雙向傳遞，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)的P物質(zhì)含量增高。由于它的緩慢但持久而強烈的興奮作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)必會受到一定影響。此外還發(fā)現(xiàn)在正?；蚋咚降?-HT存在下，P物質(zhì)對感覺神經(jīng)沖動的發(fā)放有一個阻尼作用。缺乏5-HT，它將失去這種控制作用，導(dǎo)致痛覺過敏。,P物質(zhì)fmole/ml,纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSFP物質(zhì)水平,0,10,20,30,40,50,纖維肌痛綜合癥患者,對照,P0.001,5-羥色胺抑制下行傳導(dǎo)系統(tǒng)含量降低NGF含量增加免疫紊亂FS患者體內(nèi)白介素-2（IL-2）、干擾素水平升高12，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此幾種因子與免疫調(diào)節(jié)有關(guān),一些作者報道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應(yīng)物沉積，用電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合病人肌肉毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強有關(guān)。此外，初步研究發(fā)現(xiàn)，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療的腫瘤病人會出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現(xiàn)壓痛點等。還發(fā)現(xiàn)干擾素可引起疲乏。上述現(xiàn)象提示免疫調(diào)節(jié)紊亂。體內(nèi)細胞因子水平異常可能與纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山有關(guān)。,纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSF神經(jīng)生長因子水平,NGFpg/ml,0,30,60,纖維肌痛綜合癥患者,健康對照,P15min.)77.05.Sleepdisturbance74.66.Paresthesias62.87.Headache52.88.Anxiety47.89.Dysmenorrheichistory40.610.Siccasymptoms35.811.Priordepression31.512.Irritablebowelsyndrome29.613.Urinaryurgency26.314.Raynaudsphenomenon16.7TheACRalsoestablished18tenderpointswhicharecommonlyfoundinthesepatients.ToqualifyashavingFSapatientmusthavethefollowing:,FMS患者臨床表現(xiàn)往往不典型，可出現(xiàn)如圖所示的多種異常表現(xiàn),常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病,風(fēng)濕病狼瘡(SLE)：30%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：25%干燥綜合癥骨關(guān)節(jié)炎,感染和炎癥丙型肝炎Crohn氏病Lyme病細小病毒感染,中樞敏感化的臨床表現(xiàn),痛覺過敏將非疼痛刺激轉(zhuǎn)化成疼痛覺觸覺內(nèi)臟覺邊緣系統(tǒng)被激活心理壓力逃避行為/恐懼認知障礙,實驗室檢查,一般無實驗室異常但為了排除其他疾病需做以下檢查：血常規(guī)、血沉、CRPENA抗體以及ANA、ds-DNA免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4）疼痛部位X線片,FIBROMYALGIASYNDROME,INVESTIGATIONS-Lab.testsinFSarenormalbut-Performedtoexcludedisorderssimilartofibromyalgia&toinvestigateforpossibleassociatedconditions.Inallpts:CBCESRCa+AlkalinephosphataseCreatinineLiverfunctiontestsTSHUrinalysis,FIBROMYALGIASYNDROME,Somepts:-R.FANA(SS,R.A,SLE)CPK-Plainx-ray(arthritis&otherpathology)-Sleepstudiestoevaluateforobstructivesleepapneainpts.withcompatiblesymptomsorsigns-EEG:evidenceofreducednon-rapideyemovements(REM)sleepwithinterruptionbyalphawave.Notnecessary:-NCVEMG-CTMRI-Musclebiopsy,診斷標準,目前沿用美國ACR1990年提出的診斷分類標準（1）持續(xù)3個月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必須存在中軸骨骼的疼痛。在這個定義中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。（2）用拇指按壓（拇指平放，均勻地按壓雙側(cè)每一點，壓力為4kgcm2）18個壓痛點中至少有11個疼痛。同時符合以上2個條件，并排除其他風(fēng)濕病者，就可診斷為纖維肌痛綜合征。,18個壓痛點,1）雙側(cè)后枕部的枕下肌肉附著處；2）雙側(cè)斜方肌上緣的中點；3）雙側(cè)下頸部：C57頸椎橫突間隙的前面；4）雙側(cè)岡上肌起點處，肩胛上近中線處；5）雙側(cè)第2肋與第2肋軟骨連接處，正位于連接處外側(cè)上緣；6）雙側(cè)肱骨外上髁側(cè)面，肱骨外上髁遠端2cm處；7）雙側(cè)臀肌：臀部外上相限臀肌前皺褶處；8）雙側(cè)大轉(zhuǎn)子：轉(zhuǎn)子粗隆后方；9）雙側(cè)膝部：中間的脂肪墊關(guān)節(jié)皺褶線近端。,鑒別診斷,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性多肌痛精神性風(fēng)濕痛慢性疲勞綜合征肌筋膜痛綜合征,與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的鑒別,相似之處:均有全身廣泛性疼痛發(fā)僵及關(guān)節(jié)腫脹的感覺與RA的不同之處：FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關(guān)節(jié),多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位FMS的關(guān)節(jié)無腫脹的客觀證據(jù)FMS晨僵時間比RA短FMS實驗室檢查(如RF、ESR等)正常,與風(fēng)濕性多肌痛的鑒別,以下為風(fēng)濕性多肌痛具備而FMS不具備：多見于60歲以上老人疼痛主要表現(xiàn)為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛，無明確壓痛點血沉快滑膜活檢示炎性改變對激素敏感,與精神性風(fēng)濕痛的鑒別,以下患者傾向于精神性風(fēng)濕痛：有帶感情色彩的癥狀，如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木發(fā)緊針扎樣，或壓迫性疼痛這些癥狀常定位模糊，變化多端，無解剖基礎(chǔ)，且不受天氣或活動的影響患者常有精神或情感紊亂如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病,與慢性疲勞綜合癥的鑒別,以下患者傾向于慢性疲勞綜合征：臨床表現(xiàn)為疲勞乏力，但缺少基礎(chǔ)病因如患者有低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結(jié)腫大，測定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM陽性，有助于診斷慢性疲勞綜合癥,與肌筋膜痛綜合征的鑒別,以下表現(xiàn)傾向于肌筋膜痛綜合征：按壓壓痛點（也叫激發(fā)點）會放射到其他部位，雖然患者感到疼痛但可能不知道激發(fā)點在何處肌筋膜綜合征通常只有一個或聚集在局部的幾個激發(fā)點，沒有FMS廣泛的疼痛僵硬感或疲乏等癥狀用1%普魯卡因局部封閉激發(fā)點可暫時消除疼痛肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預(yù)后較好,治療,非藥物治療方面：文獻報道心血管適應(yīng)訓(xùn)練（cardiovascularfitnesstraining）及肌電圖生物反饋訓(xùn)練(EMC-biofeedbacktraining)有一定療效。McCain等將42例原原性纖維肌痛病人分為心血管適應(yīng)訓(xùn)練和彈性運動組(flexibiltyexercises)。每組病人每周訓(xùn)練3次，每次60分鐘。心血管適應(yīng)訓(xùn)練腳踏自行車測力計，運動時要求心率要超過150次/分，并且持續(xù)時間逐次延長。靈活運動組只是做各種活動，心率很少達到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應(yīng)訓(xùn)練組在壓痛點的壓痛程度，病人和醫(yī)生的總體評定方面均有明顯改善。Furaccioli等對15個原發(fā)性纖維肌痛病人在5周內(nèi)進行了15次肌電圖生物飯訓(xùn)練，其中9人在晨僵、壓痛點數(shù)目及壓痛程度方面均有改善。,藥物治療,較重要的一點是給患者以安慰和解釋，以解除患者的焦慮和抑郁小劑量三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林和胺苯環(huán)庚烯作用機制：通過增加大腦和脊髓中多種有廣泛活性的神經(jīng)遞質(zhì)（如5羥色胺、P物質(zhì)）含量，達到抗抑郁、解除肌痙攣的目的，從而改善睡眠、減少晨僵和疼痛，是目前治療本病的理想藥物用法：阿米替林10mg，可緩慢增至2550mg，或胺苯環(huán)庚烯1030mg，睡前一次服,調(diào)節(jié)谷氨酸的釋放,1.鴉片：減少谷氨酸的釋放2.Pregabalin3.拉莫三嗪(利必通)：Na通道阻滯劑4.Zonisamide(Zonegran),GABA系統(tǒng)增強劑,1.巴氯芬：GABA衍生物2.苯二氮卓類藥物：氯硝安定：0.5mg,qn3.Gabapentin(Neurontin)4.Tiagabine(Gabitril)：GABA