氣管插管技術(shù)講課ppt課件

.,氣管插管術(shù),.,氣管插管的適應(yīng)證、禁忌證適應(yīng)證呼吸心臟驟停行心肺復蘇呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機械通氣氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件,.,禁忌證沒有絕對禁忌，只有相對禁忌！喉水腫急性喉炎-由于插管可使炎癥擴散頸椎骨折嚴重凝血功能障礙-易并發(fā)皮下及粘膜下廣泛岀血，插管可致呼吸道內(nèi)岀血，引起窒息，需待凝血機制糾正后再插管巨大主動脈瘤，特別是位于主動脈弓的動脈瘤,.,氣管插管的相關(guān)解剖,熟悉相關(guān)解剖的目的：充分顯露聲門氣管內(nèi)插管三個解剖標志：懸雍垂、會厭、聲門；上呼吸道三條解剖軸線：口軸線、咽軸線、喉軸線。,.,氣管內(nèi)插管三個解剖標志,懸雍垂會厭聲門,.,懸雍垂,.,.,會厭,.,聲門,.,.,.,.,上呼吸道三條解剖軸線,口軸線：從口腔至咽后壁的連線；咽軸線：從咽后壁至喉頭的連線；喉軸線：從喉頭至氣管的連線。借助頭部體位的改變，使三軸線重疊，這時借助喉鏡依次顯露三個解剖標志：懸雍垂、會厭、聲門。,.,上呼吸道三條解剖軸線,口軸線咽軸線喉軸線,.,.,正確的插管體位,在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。,.,氣管導管的深度,導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。,.,.,1、病史：復習病史，過去有無麻醉記錄，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問題。2、一般檢查：外貌、體形、下頜、牙齒異常，常提示有氣管插管困難的可能。,術(shù)前檢查和評估,.,3、頭頸活動度：檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前屈后伸，對插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要。,術(shù)前檢查和評估,.,術(shù)前檢查和評估：4.甲頦距離(Thyromentaldistance),頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。,.,5、口齒情況：正常人張口度為3橫指，舌-頜間距在正常人不少于3橫指，而甲狀軟骨在舌骨下2橫指，此謂3-3-2法則。6、氣道分級(Mallampati氣道分級)：病人端坐，最大程度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時觀察口咽部。,術(shù)前檢查和評估,.,級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂級：僅見軟腭和懸雍垂級：只能看到軟腭級：只能看到硬腭,術(shù)前檢查和評估,.,7、鼻腔、咽喉：擬行經(jīng)鼻插管的病人應(yīng)詢問鼻腔通暢情況，咽喉部檢查有無炎性腫塊，如扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等，嚴重時在全麻誘導時即可出現(xiàn)窒息死亡。8、輔助檢查：X線檢查用于懷疑有氣管移位以及有頸部癥狀的患者。,術(shù)前檢查和評估,.,用物準備,氣管內(nèi)導管麻醉喉鏡導管芯面罩給氧及通氣裝置,牙墊插管鉗吸引裝置聽診器脈搏氧飽和度監(jiān)測儀,.,.,麻醉喉鏡,.,氣管導管,.,面罩,.,氣管管芯,吸痰管,口塞,口咽通道,.,.,病人的準備預(yù)充氧,在誘導和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時的安全性。麻醉醫(yī)師應(yīng)當確保在任何時候都給病人吸氧。,.,Bag-Valve-MaskVentilation(BVM),PocketMask,.,面罩通氣，給氧去氮。,.,通氣和氧合,通氣和氧合是目的氣管插管是達到目的的手段通氣比插管更重要,.,監(jiān)測,呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2,.,麻醉誘導與氣管插管,咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊閉，給插管帶來了困難。強行插管對呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導是氣管插管的必須步驟。,.,麻醉誘導的方法,表面麻醉及清醒插管充分的解釋、得到病人的合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？?、咽、喉、氣管的表面麻醉。全麻誘導（在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上）快速誘導：全麻藥、肌松藥。慢速誘導：鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。,.,三種誘導方法的特點,表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管較困難?？焖僬T導神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。有發(fā)生誤吸的可能。病人無痛苦，插管較容易。慢速誘導介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。,.,誘導方法的選擇,正常的氣道全麻誘導有誤吸可能的病人快速誘導，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管,.,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,先將病人頭向后仰，若其口未張開，可雙手將下頜向前、向上托起，必要時可以右手自右口角處將口腔打開，其法是右手拇指對著下齒列，以一旋轉(zhuǎn)力量啟開口腔。,.,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進，顯露懸雍垂，這時，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進，直至看見會厭為止。,.,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,.,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,.,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,.,.,左手稍用力將喉鏡略向前推進，使窺視片前端進入舌根與會厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,.,彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門,.,.,.,.,導管插入氣管間接征象,-雙肺呼吸音-胃內(nèi)無呼吸音-胃無充氣膨脹-胸廓起伏-吸氣時肋間隙飽滿-自主呼出較多氣體-呼氣時導管管壁出現(xiàn)霧氣，吸氣時霧氣消失-按壓胸廓時能從氣管導管聽到氣流排出-自主呼吸時呼吸囊有相應(yīng)的起伏-脈搏氧飽和度良好,.,-明視導管在聲帶之間-纖維氣管鏡可見氣管環(huán)和隆突-二氧化碳呼吸波,導管插入氣管直接征象,.,經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù),應(yīng)事先檢查鼻腔是否通暢，鼻中隔是否偏斜以及有無息肉及咽后壁纖維瘤等情況。當導管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部時，麻醉者以耳接近導管外端，隨時探測最大通氣強度。此時可根據(jù)通氣聲音大小，適當?shù)馗淖儾∪祟^部位置，探尋最大通氣聲，并將導管插入氣管。,.,.,必要時可借助喉鏡在直視下看準聲門，用插管鉗夾住導管前端送進氣管。,.,纖維鏡引導下經(jīng)鼻插管,.,處理困難氣道的方法,ASA推薦：樹膠彈性導管探針（gumelasticbougie,GEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法喉罩的應(yīng)用纖維光鏡引導插管逆行插管食道氣管聯(lián)合導管環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)氣管噴射通氣（喉下途徑）,.,正常前位喉,.,GEB或管芯,樹膠彈性導管探針（gumelasticbougieGEB插管探條）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法,.,Trachlight-Wand,.,McCoy喉鏡,McCoy喉鏡的尖端設(shè)計成可活動型，更容易挑起會厭和方便插管。,.,喉罩的應(yīng)用,LaryngealMaskAirway-LMA,.,纖維光鏡引導插管,對張口度、頸部活動度要求甚低。損傷小、并發(fā)癥少。需要病人的合作清醒插管。用于非急癥氣道。,.,FiberscopeFlexibleBronchoscope,.,環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管噴射通氣,.,PercutaneousDilatationalTracheostomy-PTD,.,.,.,ComparePercutaneouswithSurgicalTracheostomyWound,.,CricothyrotomyCatheter(1),.,CricothyrotomyCatheter(2),.,TrantrachealCatheter,小結(jié),1、術(shù)前估計應(yīng)當從多個指標綜合判斷；既應(yīng)估計解剖異常也要估計病理生理改變。2、術(shù)前準備應(yīng)包括：齊全的插管通氣設(shè)備；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案；病人的準備（預(yù)充氧）以及訓練有素的