臨床常見耐藥菌特性及其感染的藥物治療ppt課件

.,1,臨床常見耐藥菌特性及其感染的藥物治療,.,2,大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌耐甲氧西林金葡菌,主要內(nèi)容,分類,常見的革蘭陰性菌,生物學(xué)特性流行病學(xué)致病性耐藥性藥物治療,.,3,丹麥細(xì)菌學(xué)家革蘭HansChristianGram于1884年創(chuàng)建細(xì)菌的分類鑒別染色法，將細(xì)菌分為兩大類：革蘭氏陽性菌染色后不被乙醇脫色仍保留紫色革蘭氏陰性菌染色后被乙醇脫色后復(fù)染為紅色,革蘭陰性菌的分類,.,4,表型分類法傳統(tǒng)分類法：形態(tài)、結(jié)構(gòu)、生理、生化、血清反應(yīng)數(shù)值分類法：用計(jì)算機(jī)計(jì)算菌株間相似度，完全相似者歸為一群APIVitekATB20E分子生物學(xué)技術(shù)分類法即基因分類法，通過分析DNA的堿基組成、基因組大小、DNA的同源性來分析細(xì)菌DNA的親緣關(guān)系，可以鑒定至種以下水平,分類方法,.,5,根據(jù)其形態(tài),球菌桿菌:需氧/微需氧兼性厭氧厭氧螺形/類弧形菌,.,6,需氧/微需氧革蘭陰性桿菌,不動(dòng)桿菌屬鮑曼不動(dòng)桿菌假單胞菌屬銅綠假單胞菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌軍團(tuán)菌屬嗜肺軍團(tuán)菌莫拉菌屬卡他莫拉菌鮑特菌屬百日咳鮑特菌產(chǎn)堿桿菌屬糞產(chǎn)堿桿菌金黃桿菌屬產(chǎn)吲哚金黃桿菌阿菲菌屬克利夫蘭阿菲菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌蒼白桿菌屬人蒼白桿菌金氏菌屬金氏菌布魯氏菌屬布魯氏菌,菌屬代表種,.,7,兼性厭氧革蘭陰性桿菌,腸桿菌科,弧菌科,巴斯德菌科,其他,腸桿菌屬,埃希菌屬,克雷伯菌屬,變形桿菌屬,志賀菌屬,.,沙門菌屬,摩根菌屬,巴斯德菌屬,嗜血桿菌屬,放線桿菌屬,弧菌屬,鄰單胞菌屬,氣單胞菌屬,.,8,腸桿菌科常見菌,腸桿菌屬陰溝腸桿菌埃希菌屬大腸埃希菌志賀菌屬痢疾志賀菌沙門菌屬傷寒沙門菌克雷伯菌屬肺炎克雷伯菌變形桿菌屬普通變形桿菌耶爾森菌屬鼠疫耶爾森菌枸櫞酸菌屬佛勞第枸櫞酸菌哈夫尼亞菌屬蜂窩哈夫尼亞菌沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌摩根菌屬摩氏摩根菌屬普羅威登斯菌屬雷氏普羅威登斯菌愛德華菌屬遲鈍愛德華菌,菌屬代表種,.,9,需氧/微需氧革蘭陽性球菌,葡萄球菌屬金葡菌、表葡菌腸球菌屬糞腸球菌、屎腸球菌鏈球菌屬肺炎鏈球菌微球菌屬四聯(lián)球菌氣球菌屬草綠色氣球菌孿生菌屬溶血雙球菌乳球菌屬凝聚乳球菌片球菌屬乳酸片球菌明串珠菌屬乳鏈球菌口腔球菌屬黏滑口腔球菌,菌屬代表種,.,10,1885年德國(guó)的埃舍利TheodorEscherich能發(fā)酵多種糖類：葡萄糖、乳糖、麥芽糖、甘露醇，產(chǎn)酸產(chǎn)氣對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，最適宜生長(zhǎng)溫度：37有菌毛無芽孢有周身鞭毛抗原：OHK,大腸埃希菌E.coil,生物學(xué)特性,.,11,大腸埃希菌的生理結(jié)構(gòu),.,12,腸道中正常菌群,新生兒出生后數(shù)小時(shí)即進(jìn)入，并終生存在多為條件致病菌隨糞便排出體外，污染環(huán)境、水源、食物，是衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)指標(biāo)腸道外感染：泌尿系感染、膽囊炎、腹膜炎、肺炎、腦膜炎、敗血癥腸道內(nèi)感染：引起腹瀉（某些特殊血清型）,流行病學(xué)及致病性,.,13,周圍血象白細(xì)胞總數(shù)增高、正?；驕p少，中性粒細(xì)胞增多慢性疾病者有不同程度貧血標(biāo)本：血、尿、膿液、腦脊液、痰等腹瀉流行時(shí)從多數(shù)患者中可分離出同一血清型細(xì)菌，且與可疑食物分離結(jié)果一致鑒別不同型別需采用分子生物學(xué)技術(shù)：PCRDNA探針法,實(shí)驗(yàn)室檢查,.,14,致病物質(zhì)主要毒力因子：內(nèi)毒素外毒素（ST、LT、Stx）膜結(jié)合毒素（溶血素）輔助毒力因子：黏附素鞭毛莢膜,.,15,引起胃腸炎的大腸埃希菌腸產(chǎn)毒素大腸埃希菌ETEC腸侵襲性大腸埃希菌EIEC腸致病性大腸埃希菌EPEC腸出血性大腸埃希菌EHEC腸集聚性大腸埃希菌EAEC血清型、致病機(jī)理、作用部位、及疾病癥狀不同,.,16,引起腸內(nèi)感染的大腸埃希菌,.,17,.,18,鳥苷酸環(huán)化酶,cGMP,腹瀉,腹瀉,腹瀉,水電解質(zhì)平衡率亂,ST致病機(jī)理,ST,.,19,腸毒素：（外毒素）不耐熱腸毒素(LT)耐熱腸毒素(ST)激活腺苷酸環(huán)化酶激活鳥苷酸環(huán)化酶cAMP濃度升高cGMP濃度升高小腸液增多腹瀉,.,20,產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶酰化作用：含絲氨酸活性中心的-內(nèi)酰胺酶水解作用：含鋅活性中心-內(nèi)酰胺酶細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的改變和主動(dòng)外排孔蛋白丟失或降低表達(dá)，外膜對(duì)藥物通透性下降Mar外排泵：MFS、RND、SMR、青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變,耐藥性,.,21,抗菌藥物治療：以內(nèi)酰胺類為主要治療藥物嚴(yán)重者聯(lián)合用藥，必要時(shí)選用碳青霉烯類藥物合并感染根據(jù)合并菌群聯(lián)合用藥菌株之間對(duì)抗菌藥物敏感性差異大，常需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥品對(duì)氟喹諾酮類耐藥者多見,.,22,.,23,德國(guó)微生物學(xué)家艾德溫.克雷伯EdwinKlebs能發(fā)酵乳糖對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，最適宜生長(zhǎng)溫度：37多數(shù)有菌毛有較厚的莢膜無芽孢無鞭毛抗原：OK,三個(gè)亞種,生物學(xué)特性,肺炎克雷伯菌K.peneumoniae,.,24,存在于人類的腸道，交叉感染導(dǎo)致在咽部寄殖致病誘因：長(zhǎng)期住院、手術(shù)、留置導(dǎo)尿管以及原發(fā)疾患等，引起患者全身或局部防御免疫功能減退是重要的院內(nèi)感染病原菌，分離率僅次于大腸埃希菌，痰標(biāo)本分離率僅次于銅綠假單胞菌社區(qū)型感染也在逐漸增加傳播途徑：患者間、人工呼吸器、醫(yī)護(hù)人員手傳播引發(fā)感染：尿路感染、呼吸道感染、膽道感染、腹膜炎、腦膜炎、傷口感染、敗血癥,流行病學(xué)及致病性,.,25,致病物質(zhì)目前對(duì)其致病機(jī)理尚不明確主要毒力因子：多糖莢膜抑制吞噬細(xì)胞的吞噬作用輔助毒力因子：菌毛粘附于宿主細(xì)胞,.,26,與大腸埃希菌的耐藥機(jī)制相似產(chǎn)酶：ESBLs、AmpC酶、耐青霉烯酶、氨基糖苷鈍化酶生物被膜改變外膜孔蛋白缺失gryA和parC基因突變主動(dòng)外排機(jī)制,耐藥性,.,27,.,28,治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的抗菌藥物,.,29,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的藥物選擇,.,30,Pseudo（虛假的）monas（單元）Aeruginosa（銅銹）非發(fā)酵菌，專性需氧，對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高多數(shù)產(chǎn)多種色素：綠膿素、熒光素（即青膿素）、紅膿素、黑膿素最適溫度35，抵抗力強(qiáng)，喜潮濕耐干燥，42生長(zhǎng)4不生長(zhǎng)（生長(zhǎng)溫度范圍2542）培養(yǎng)物有生姜?dú)馕丁⒌湫途浠揖G色，有金屬光澤無芽孢，單鞭毛抗原：OH,銅綠假單胞菌P.aeruginosa，PA,生物學(xué)特性,.,31,流行病學(xué)及致病性存在于正常人的皮膚、腸道、呼吸道，環(huán)境標(biāo)本：血液、尿液、痰標(biāo)本、膿汁、穿刺液等致病誘因：代謝性疾病、血液病、惡性腫瘤、術(shù)后、燒傷、HIV感染院內(nèi)感染常見傳播途徑：患者間、器械-患者引發(fā)感染：敗血癥、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、尿路感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨關(guān)節(jié)感染、眼科感染、耳及鼻竇感染、皮膚軟組織感染、消化道感染,.,32,致病物質(zhì)：多種毒力因子粘附素：菌毛的神經(jīng)氨酸酶分解上皮細(xì)胞表面的神經(jīng)氨酸促進(jìn)細(xì)菌侵入莢膜：多糖類物質(zhì)抗吞噬細(xì)胞的吞噬作用；使細(xì)菌錨泊在細(xì)胞表面，與呼吸道感染有關(guān)綠膿菌素：綠色色素，由銅綠假單胞菌的RpoS基因編碼產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，具有氧化還原活性的化合物，能催化超氧化物和過氧化氫產(chǎn)生有毒氧基團(tuán)，引起組織損傷。在致病中起重要作用彈性蛋白酶：降解彈性蛋白，引起肺實(shí)質(zhì)損傷和出血；降解補(bǔ)體和白細(xì)胞蛋白酶抑制物；可與相應(yīng)抗體形成復(fù)合物，沉積于感染組織中磷脂酶C：能分解脂質(zhì)、卵磷脂，損傷組織細(xì)胞外毒素：進(jìn)入敏感細(xì)胞-活化-哺乳動(dòng)物蛋白合成受阻-組織壞死內(nèi)毒素,.,33,產(chǎn)酶頭孢菌素酶AmpC:可誘導(dǎo)、不被酶抑制劑抑制超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBLs：對(duì)酶抑制劑敏感金屬酶MBL：不被酶抑制劑抑制，被某些螯合劑抑制氨基糖苷類鈍化酶主動(dòng)外排系統(tǒng)過度表達(dá)抗菌藥物作用靶位的改變生物膜的形成及外膜通透性下降外源耐藥基因的獲得：基因的突變、插入、缺失,耐藥性,.,34,抗菌藥物治療：常用具抗銅綠活性的半合成青霉素酶抑制劑，抗銅綠三代頭孢酶抑制劑，氟喹諾酮類聯(lián)合用藥：氨基糖苷類、氟喹諾酮類一旦細(xì)菌培養(yǎng)陽性，應(yīng)即進(jìn)行藥敏測(cè)定，以供選藥時(shí)參考使用藥物應(yīng)足量，以防突變,.,35,具抗PA活性的抗菌藥物,.,36,.,37,不發(fā)酵糖類、氧化酶陰性，專性需氧球狀或球桿狀，成對(duì)排列為主革蘭氏染色時(shí)，常不易脫色有英膜，有菌毛無芽孢，無鞭毛,鮑曼不動(dòng)桿菌BaumanAcinetobacter,生物學(xué)特性,.,38,分布于外界環(huán)境：水體、土壤，易生存于潮濕環(huán)境，5-8月份為高發(fā)期還存在于健康人皮膚、咽部，也存在于結(jié)膜、唾液、胃腸道及陰道分泌物中粘附力極強(qiáng)，易在各類醫(yī)用材料上粘附有些菌株可以通過外排機(jī)制對(duì)抗消毒劑存活力強(qiáng)，在物體表面可存活25天耐堿性強(qiáng)酸和乙醇作用較強(qiáng),存活力及抵抗力,.,39,傳播途徑：接觸（器械、手），空氣對(duì)于其毒力因子的研究目前還處于初級(jí)階段黏附能力強(qiáng)，定植能力強(qiáng)對(duì)健康個(gè)體不致病，但可使虛弱個(gè)體感染引發(fā)感染：呼吸道感染、傷口及皮膚感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、菌血癥、腦膜炎對(duì)危重患者和ICU中的患者威脅很大,傳播途徑及致病性,.,40,實(shí)施大手術(shù)后病情嚴(yán)重機(jī)體抵抗力下降免疫力缺損大面積燒傷應(yīng)用免疫抑制劑機(jī)械通氣和介入治療長(zhǎng)期使用廣譜抗生素,易感因素,.,41,多重耐藥MDR-AB，泛耐藥XDR-AB，全耐藥PDR-AB產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶：對(duì)酶的Bush分類：1-4組，A-D類，其中D類僅見于不動(dòng)桿菌A類：TEM-1廣譜-內(nèi)酰胺酶B類：金屬-內(nèi)酰胺酶IMPC類：頭孢菌素AmpC型-內(nèi)酰胺酶D類：碳青霉烯類水解酶OXA鈍化酶：氨基糖苷類外排機(jī)制：四環(huán)素類、喹諾酮類基因突變：喹諾酮類對(duì)一種藥品的耐藥往往是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果,耐藥性,.,42,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50%或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥：特別是對(duì)于XDR-AB，PDR-AB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量療程常需較長(zhǎng)混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理,治療原則,.,43,治療AB的抗菌藥物,.,44,內(nèi)酰胺類+舒巴坦：氨芐西林舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，嚴(yán)重者聯(lián)用氨基糖苷類碳青霉烯類：或與其他藥物聯(lián)用治療XDR-AB，PDR-AB多粘菌素類：腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需與其他藥物聯(lián)用四環(huán)素類：替加環(huán)素米諾環(huán)素多西環(huán)素氨基糖苷類氟喹諾酮類,抗菌藥物,.,45,不同耐藥層次AB感染治療的用藥選擇,.,46,嗜麥芽窄食單胞菌S.maltophilia,最早發(fā)現(xiàn)于1958年,初名為嗜麥芽假單胞菌(Pseudomonasmaltophilia)1983年歸屬黃單胞菌屬而更名為嗜麥芽黃單胞菌(Xanthomonasmaltophilia)1993年再次更名為嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia)也稱嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌,.,47,專性需氧，不發(fā)酵糖類，多數(shù)氧化酶陰性在多數(shù)培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，有氨味對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，最適宜溫度35，42生長(zhǎng)，4不生長(zhǎng)一端有叢鞭毛無芽胞無莢膜,生物學(xué)特性,.,48,廣泛分布于自然界可通過交叉感染在住院患者口咽部、胃腸道寄殖為條件致病菌，多引起院內(nèi)感染潮濕環(huán)境中易于生長(zhǎng)繁殖,可附著于醫(yī)療器械表面?zhèn)鞑ネ緩剑夯颊唛g、呼吸裝置、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手傳播引發(fā)感染：下呼吸道感染、血流感染(常與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)）、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、腦膜炎、膽管感染、創(chuàng)面感染,流行病學(xué)及致病性,.,49,其致病機(jī)制仍在研究階段，目前認(rèn)為在發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用的是其產(chǎn)生的多種胞外酶蛋白酶彈性蛋白酶酯酶透明質(zhì)酸酶,致病機(jī)制,.,50,基因組復(fù)雜：2008年Crossman公布其全基因組序列，揭示其具有多重耐藥基因內(nèi)酰胺酶：L1型(不能被酶抑制劑抑制）耐碳青霉烯類L2型（可被酶抑制劑抑制）耐青霉素類、頭孢菌素類多重耐藥外排泵:可外排氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類，但其臨床意義尚未證實(shí)氨基糖苷類耐藥基因：氨基糖苷乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶,固有的耐藥機(jī)制,.,51,尚處在研究階段獲得性二氫葉酸合成酶：耐磺胺甲噁唑獲得性二氫葉酸還原酶：耐甲氧芐啶整合子-基因盒：外排消毒劑（苯扎溴銨、氯己定）插入序列：高度可移動(dòng)性轉(zhuǎn)座因子，使耐藥基因廣泛傳播（是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)之一）,獲得性耐藥機(jī)制,.,52,充分參照藥敏結(jié)果后可選用或聯(lián)用：復(fù)方磺胺甲噁唑替卡西林/克拉維酸鉀氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗菌治療需及時(shí)且需及時(shí)清除導(dǎo)管等感染因素,藥物治療,.,53,治療SMA感染的抗菌藥物,.,54,常見抗SMA感染治療方案,.,55,耐甲氧西林金葡菌Methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA可分解葡萄糖、麥芽糖、蔗糖、甘露醇普通培養(yǎng)基即可良好生長(zhǎng)，適宜生長(zhǎng)溫度30-37，PH7.4-7.5無鞭毛、無動(dòng)力、無芽孢耐鹽性強(qiáng)，10-15%氯化鈉培養(yǎng)基仍可生長(zhǎng)典型排列為葡萄串狀致病菌株可產(chǎn)生溶血素,金黃的葡萄球菌S.aureus,生物學(xué)