軍團(tuán)菌肺炎的診治PPT課件

-,1,軍團(tuán)菌肺炎LegionairesDisease,揭陽市藍(lán)城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科林思慰,-,2,軍團(tuán)菌（legionellapneamophila，LP）,軍團(tuán)菌為需氧革蘭陰性桿菌、機(jī)會(huì)致病菌，是一種人類單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的兼性細(xì)胞內(nèi)寄生菌。,-,3,LP感染的地位,在我國，LP感染占CAP病原的5.1%最近研究表明，在嚴(yán)重CAP中，LP感染為第2位病因住院患者中一半需入住ICU，病死率達(dá)5%30%,-,4,軍團(tuán)菌及其傳播途徑,自然界廣泛存在：水源、潮濕土壤2537易于繁殖夏秋季多見潛伏期一般210天，平均67天吸入氣溶膠感染，可在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)增殖可在原生動(dòng)物內(nèi)寄生：阿米巴、四膜蟲人與人之間無傳播證據(jù),-,5,軍團(tuán)菌及其傳播途徑,接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔被污染的飲用水溫泉洗浴園藝工作管道修理軍團(tuán)菌病源地旅游史等,-,6,易感人群,多見于男性、年邁體弱和吸煙酗酒者原有心肺疾病、糖尿病、腎衰竭、腫瘤、艾滋病者使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者孕婦、幼兒透析或器官移植者入住ICU患者,-,7,致病性,該菌具有其他革蘭陰性桿菌所具有的內(nèi)毒素，同時(shí)尚含有溶解細(xì)胞的外毒素及多種活性酶Baskelnile等提取到的分泌性含鋅蛋白能分解多肽、明膠和酪蛋白，可引起肺組織損傷細(xì)胞膜含許多活性酶，多數(shù)菌株能產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶。,-,8,臨床表現(xiàn),龐蒂阿克熱（pontiacfever）軍團(tuán)菌肺炎,-,9,龐蒂阿克熱,龐蒂阿克熱常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潛伏期566小時(shí)（平均36小時(shí)）。臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱，大部分病人伴頭痛、寒戰(zhàn)、全身不適、腹瀉、各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。部分病人也可有呼吸困難、干咳。無肺炎X線表現(xiàn)的多系統(tǒng)損害為本型特點(diǎn)。本病屬自限性，一周內(nèi)完全康復(fù)。,-,10,軍團(tuán)菌肺炎,潛伏期約210天，平均4天病初時(shí)出現(xiàn)乏力、不適、食欲不振，常無上呼吸道癥狀，隨后出現(xiàn)頭痛、肌痛、寒戰(zhàn)、90%的病人有發(fā)熱，體溫高者可達(dá)40以上。多數(shù)病人前3天有干咳，隨后咳痰，量一般不多，半數(shù)為膿性痰。,7,-,11,軍團(tuán)菌肺炎,10%33%的病人咯血。胸痛發(fā)生率33%，其程度較劇烈。呼吸困難為60%，干咳、胸痛、呼吸困難逐漸加重，肺部啰音出現(xiàn)較早而實(shí)變體征較遲，可聞及胸膜摩擦音。60%以上患者有心動(dòng)過緩，可有心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎，高熱并心動(dòng)過緩有提示診斷意義。,-,12,軍團(tuán)菌肺炎,肝腎功能損害，轉(zhuǎn)氨酶、肌酐上升尿中可見蛋白，可有鏡下血尿低鈉血癥、低鎂血癥CRP、ESR升高較明顯，PCT也可升高全身癥狀、肺外癥狀更加突出,-,13,影像學(xué)表現(xiàn),病變復(fù)雜多樣：可表現(xiàn)為大片狀實(shí)變影、斑片狀模糊陰影、紗網(wǎng)狀陰影、邊界清楚的小結(jié)節(jié)樣增殖影、條索狀陰影、肺紋理增多、紊亂、模糊等。多種表現(xiàn)常合并存在，可以相互轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)演變過程；呈肺葉、肺段肺炎改變，病變可由一葉一段發(fā)展至多葉多段，也可局限于一側(cè)或一葉一段，部分跨葉段分布。多葉受侵犯是本病一個(gè)重要的影像學(xué)特征性改變。,-,14,影像學(xué)表現(xiàn),左肺大片狀實(shí)變，密度均勻，邊緣較清。右肺還有散在小斑狀影，邊緣模糊。,-,15,影像學(xué)表現(xiàn),部分病例病變吸收較慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺內(nèi)空洞或肺膿腫，空洞具有形成快、閉合慢的特點(diǎn)。膿腫與空洞僅見于免疫抑制病人。80%高劑量激素使用者出現(xiàn)空洞,-,16,影像學(xué)表現(xiàn),右肺尖見斑片狀影，密度不均，內(nèi)有小的空洞形成，邊緣模糊,-,17,影像學(xué)表現(xiàn),呈小葉肺炎狀改變，病變大小以肺小葉為單位的支氣管肺炎，呈彌漫性的單或雙側(cè)分布，局部可融合呈高密度的團(tuán)片狀影像。這又是本病的另一種較典型的影像學(xué)改變。該型病變主要分布在肺的外圍，肺門結(jié)構(gòu)清晰，肺野內(nèi)帶幾乎無病灶存在。,-,18,影像學(xué)表現(xiàn),雙肺多發(fā)小斑狀影，小點(diǎn)狀影，密度不均，邊緣模糊，右肺上葉前段還有大片狀影,-,19,影像學(xué)表現(xiàn),病變常伴有胸水出現(xiàn)（約1/3），肺部陰影多變的情況下伴有胸水形成應(yīng)高度懷疑軍團(tuán)菌感染的可能。胸水均較一般的結(jié)核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢復(fù)正常。,-,20,影像學(xué)表現(xiàn),右肺上葉大片狀實(shí)變，內(nèi)有支氣管空氣征。右側(cè)胸腔積液。,-,21,影像學(xué)表現(xiàn),少部分病例呈肺間質(zhì)性改變,雙肺散在小斑狀影，條索狀影，邊緣模糊,-,22,指南對軍團(tuán)菌篩查的建議,哪些人群應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)篩查？群聚性發(fā)病初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效重癥CAP免疫缺陷合并胸腔積液雙肺多葉病變,-,23,軍團(tuán)菌實(shí)驗(yàn)室檢查,分離培養(yǎng)抗體檢測直接免疫熒光尿抗原檢測核酸檢測MALDI-TOF流式,-,24,軍團(tuán)菌的培養(yǎng)與分離,診斷金標(biāo)準(zhǔn)理想下呼吸道標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)基：BCYE-培養(yǎng)基（含緩沖劑N-2-乙酰氨基-2-胺基乙烷磺酸的酵母浸膏培養(yǎng)基）3-5天后出現(xiàn)單菌落，8天培養(yǎng)出理想菌落,-,25,軍團(tuán)菌抗體檢測,血清特異性抗體檢測間接熒光抗體法：敏感性：40%-80%，特異性：95%-100%免疫抑制患者可影響抗體滴度的升高酶聯(lián)免疫（ELISA法）：以軍團(tuán)菌為抗原，檢測軍團(tuán)菌抗體，敏感性高，但假陽性較多,-,26,直接免疫熒光（DFA）,呼吸道分泌物、BALF、胸水、肺組織相對快速：2-4h對檢測者要求高敏感性低：11%-75%可有交叉反應(yīng)如果陽性，可視為支持診斷，但不能確診。,-,27,軍團(tuán)菌尿抗原檢測,主要檢測技術(shù)：酶免疫分析（EIA）、酶聯(lián)免疫法（ELISA）、快速免疫層析試驗(yàn)（ICT）檢測快速：敏感性（70-90%），特異性（95-100%）僅能檢測LP-1，陰性結(jié)果不能除外軍團(tuán)菌感染，但臨床上80-90%病例由該菌引起。,-,28,基因探針（核酸檢測）,簡單、快速特異性99%-100%，敏感性70%-74%雖然特異性高，但尚未被美國及歐洲認(rèn)可為確診標(biāo)準(zhǔn)，目前建議作為支持診斷,-,29,軍團(tuán)菌MALDI-TOF-MS檢測,基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF-MS）快、簡便不受菌體生長狀態(tài)影響可重復(fù)性、穩(wěn)定性好，敏感性99.2%，特異性89.9%需要進(jìn)行培養(yǎng)，目前還不能區(qū)分血清型蛋白質(zhì)層面的相似性，交叉反應(yīng),-,30,流式細(xì)胞儀檢測技術(shù),時(shí)間相對短，技術(shù)相對復(fù)雜，可檢測耐藥性軍團(tuán)菌單克隆抗體+熒光染料易受組織碎片的影響,-,31,軍團(tuán)菌的治療,大環(huán)內(nèi)脂：紅霉素、阿奇霉素喹諾酮：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星四環(huán)素類：多西環(huán)素其他：利福平、TMP-SMZ,-,32,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素仍然是首選藥物，用藥方法為每天24g，至少應(yīng)用3周阿奇霉素對軍團(tuán)菌有殺滅或不可逆抑制作用，首日口服500mg，然后每天250mg，再口服4天克拉霉素口服每次250mg，每12小時(shí)1次,-,33,氟喹諾酮類,氟喹諾酮類藥物是殺菌劑，作用強(qiáng)于紅霉素，在有免疫抑制或病情嚴(yán)重的病例是首選藥物?？诜蜢o脈應(yīng)用氧氟沙星400mg，每12小時(shí)1次環(huán)丙沙星口服500mg，或靜滴400mg，每12小時(shí)1次左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性強(qiáng)，分別為500mg及400mg，靜滴，每天1次,-,34,四環(huán)素類,紅霉素治療失敗者可用多西環(huán)素，首日200mg，每12小時(shí)1次，然后200mg，1日1次，或100mg，每12小時(shí)1次,-,35,其他類,利福平對軍團(tuán)菌有抑制作用，但由于其易產(chǎn)生耐藥性，不能單獨(dú)使用，需與其他藥物聯(lián)合，常在治療開始的3-5天應(yīng)用，利福平劑量600mg，每日2次TMP-SMZ與利福平合用治療有免疫抑制的病人，劑量為TMP5mg/kg體重，每8小時(shí)1次。,-,36,軍團(tuán)菌肺炎的抗感染治療,輕、中度患者：大環(huán)內(nèi)脂、氟喹諾酮、四環(huán)素單用重度、單藥無效、免疫缺陷：氟喹諾酮+大環(huán)內(nèi)脂或利福平熱病中的聯(lián)合方案：大環(huán)內(nèi)脂+利福平氟喹諾酮+大環(huán)內(nèi)脂時(shí)需注意心律失常聯(lián)用利福平注意肝功能四環(huán)素的聯(lián)用？（研究有限，存在爭議，缺乏證據(jù)）,-,37,用藥療程,免疫功能正常的輕中度病人對治療反應(yīng)迅速，療程10天足夠。更輕度感染者，應(yīng)用阿奇霉素3-5天即可達(dá)到目的