（醫(yī)學PPT課件）妊娠合并心臟病

,妊娠合并心臟病,1,一、基本概念,循環(huán)系統(tǒng)組成心臟:（泵血功能+生物電活動）血管床（分動脈、靜脈、毛細血管網）血容量（有效循環(huán)血量和組織間液）心臟負荷,2,3,一、妊娠期變化,妊娠對心臟的影響,4,1、血容量自610孕周起增加，3234孕周達高峰，可增加4050%。（生理性貧血）2、全孕期心排出量增加3050%，自孕20周開始，2024周顯著，2832周高峰。3、心率增加2040%，妊早、中期明顯。,5,4、心率從14周起增加1015bpm，平均8595bpm。5、末梢血管阻力降低，MAP到孕2026w達低谷，脈壓差增大。6、氧耗量從16w起增加，至足月增加1530%。,6,二、分娩期變化,7,1、每次宮縮約有250-500ml血液進入體循環(huán)，使心房壓15%，每次搏出量30%，心排出量60%，動脈壓1020mmHg。,8,2、第二產程屏氣，使血管阻力及肺循環(huán)壓力，腹壓，使大量內臟血流入心臟。,9,3、胎盤娩出后，子宮縮小，腹壓下降，血液淤在內臟血管床，回心血量急減。胎盤循環(huán)停止，大量血液從子宮回到體循環(huán),10,三、產褥期變化,1、子宮縮復使部分血液進入體循環(huán)；2、孕期組織間潴留的液體也回到體循環(huán)。,11,妊娠、分娩對心臟病影響,妊娠期：前負荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后負荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流產褥期：前負荷（組織間液回流）增多,12,由此可見，妊娠3234周及以后，分娩期及產后3日內是心臟病孕產婦發(fā)生心力衰竭的最危險時機，臨床上應給予密切監(jiān)護。,13,14,妊娠合并心臟病的種類,1、先天性心臟病2、風濕性心臟病3、妊高征心臟病4、圍生期心肌病5、病毒性心肌炎6、各種心律失常、貧血性心臟病等,15,一、先天性心臟病,16,無紫紺型,房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉,17,紫紺型,法洛四聯(lián)征及艾森曼格綜合征等。,18,二、風濕性心臟病,19,二尖瓣狹窄特點,左室充盈時間縮短左房壓力增高誘發(fā)急性肺水腫及充血性心力衰竭,20,三、妊高征性心臟病,冠狀動脈痙攣，心肌缺血周圍小動脈阻力增加水、鈉潴留及血粘度增加,21,四、圍生期心肌病,發(fā)生于妊娠期最后3個月至產后6個月內的擴張型心肌病。再次妊娠可能復發(fā),22,五、病毒性心肌炎,主要表現(xiàn):既往無心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周內出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難和心前區(qū)不適等,23,妊娠合并心臟病對胎兒的影響,流產、胎兒發(fā)育遲緩、早產、死胎、胎兒窘迫及新生兒窒息先天性心臟病與遺傳因素有關。,24,診斷,25,級及以上收縮期雜音舒張期雜音各種惡性心律失常心臟擴大,妊娠合并心臟病診斷,26,有意義的依據：,妊娠前有風濕熱病史及心臟病病史。出現(xiàn)勞力性呼吸困難、經常性夜間端坐呼吸、咯血、經常性胸悶胸痛等心功能異常癥狀。紫紺、杵狀指，持續(xù)頸靜脈怒張。心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音。,27,心電圖有嚴重的心律失常，如心房顫動、心房撲動、度房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變等。X線胸片或二維超聲心動圖檢查顯示顯著的心界擴大及心臟結構異常。,28,權威NYHA心功能分級,級：無癥狀級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀級：體力活動明顯受限，休息時好轉級：即使在安靜休息時也有癥狀,29,妊娠期心衰診斷,30,心衰概念,左心衰右心衰全心衰充血性心力衰竭舒張期心衰,31,早期心衰的表現(xiàn),（1）體重增加迅速（0.5kg/w），下肢水腫。（2）輕微活動后有胸悶、氣急、心悸。（3）休息狀態(tài)時心率100110次/分鐘。呼吸2428次/分鐘。（4）夜間不能平臥，需坐起或需在窗前呼吸新鮮空氣始能緩解。（5）肺底部有持續(xù)性少量濕羅音，咳嗽后不消失,32,心衰表現(xiàn),左心衰癥狀：呼吸困難；急性肺水腫；紫紺。（氣喘比紫紺明顯）體征：左心增大、SM、DM、P2；肺底濕羅音；肺淤血。,33,右心衰癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐，少尿，水腫，肝區(qū)不適等（紫紺較氣喘明顯）。體征：頸靜脈怒張，肝腫大，黃疸出現(xiàn)，心界擴大，奔馬律等。,34,心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷,（1）可以妊娠：心臟病變較輕，心功能-級，既往無心衰史及其他并發(fā)癥者（2）不宜妊娠：心臟病變較重、心功能級以上、既往有心衰史、有肺動脈高壓、紫紺型先心病、嚴重心律失常、活動風濕熱、心臟病并發(fā)細菌性心內膜炎者，孕期極易發(fā)生心衰，均不宜妊娠。,35,防治,心臟病孕產婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重感染。,36,定期產前檢查每日睡眠10小時以上防治引起心衰的各種誘因多不主張預防性應用洋地黃按高危妊娠轉診,預防心衰發(fā)生是降低心臟病人死亡的關鍵,五、心衰預防,37,治療原則,強心為主，利尿擴管等降低心臟前后負荷為輔對一部份舒張期心衰，先降低心臟前后負荷，再使用強心藥,38,四、妊娠合并心臟病心衰的處理,39,常見類型心臟病合并妊娠處理,風心二尖瓣狹窄心衰時慎用洋地黃類可先降低前負荷再強心,40,妊高征性心臟病,過快輸液擴容是誘因血漿蛋白低，易發(fā)生肺水腫治療以擴管為主，強心為輔,41,42,心律失常,室上性陣發(fā)性心動過速功能性居多室性心動過速多為器質性竇性心動過緩,43,先心,無紫紺型：均能較好耐受分娩紫紺型：不宜妊娠艾生曼格綜合征：母胎死亡率高達85%,44,妊娠合并心臟病的產科處理,45,一、妊期處理,1、充分休息，避免過勞、刺激。2、營養(yǎng)：高蛋白、高維生素飲食，體重增長不宜超過1012kg，每周0.5kg。3、預防心衰，治療貧血、上感、妊高征等；4、應在內、產科共同監(jiān)護下繼續(xù)妊娠，20周后每2周查一次，以后一周一次；酌情住院，尤其是在2426周、2834周二次心功能高峰期；,46,6、手術治療后心功未改善或需手術者；7、有活動性風濕熱者；8、青紫型心臟??；9、聯(lián)合瓣膜病變；10、并亞急性細菌性心內膜炎，心肌炎；11、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血壓、腎病等。,47,二、分娩期處理,48,心功能級，無陰道分娩不適指征可試產盡量縮短第產程心功能級以上，宜剖宮產終止妊娠,分娩期：,49,終止妊娠指征,1、心功能級或以上；2、有心衰史；3、房顫、心室肥大、心肌明顯損害者；4、心功能差，射血分數60分；5、心臟擴大，心胸比例55%，合并肺淤血、肺水腫；,50,1、心功能級及以上者-洋地黃預防。2、胎兒監(jiān)測-生長發(fā)育及胎盤功能3、實驗室監(jiān)測-判斷心功能。,51,產程中處理原則,1、剖宮產：心功級及以上或有產科并發(fā)癥。2、陰道分娩：減輕產痛，縮短二程，胎兒娩出后防心衰。,52,3、預防產后出血：出血多時可用子宮按摩，催產素5u肌注過宮底注射4、預防感染,53,分娩方式的選擇,（1）陰道分娩：心功能-級、胎位正常、胎兒不大、宮頸條件良好者。（2）剖宮產：產道條件不佳、胎兒偏大及心功能級者,54,第一產程,消除產婦緊張情緒密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率。預防心衰預防感染。,55,第二產程,避免屏氣加腹壓，行會陰后-斜切開、胎頭吸引或產鉗助產術，縮短第二產程。,56,第三產程,*腹部放置砂袋。*防止產后出血*禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高。,57,三、產褥期處理,1、產后觀察；2、監(jiān)測心功能、警惕心衰；3、抗生素預防感染；4、心功能級以上不哺乳。,58,急性心衰處理,59,治療原則,減輕心臟負荷，減少肺循環(huán)血量及回心血量減少血容量，減輕水鈉潴留增加心搏量減少肺泡內滲出，保證呼吸道通暢,60,第一步減輕心臟后負荷擴張血管減輕心臟前負荷利尿第二步強心,61,減低心臟負荷：1、體位2、供氧-使Pao280mmHg；3、鎮(zhèn)靜-嗎啡810mg肌注；4、利尿、降低肺動脈壓力；,62,洋地黃的應用*對心瓣膜病、先心、高血壓心臟病、陣發(fā)性室上性動過速、房顫效果好。*對高排型心臟病，肺心病，活動性心肌炎，嚴重心肌勞損效果不好；*低排高阻型可在擴血管藥基礎上應用強心劑利尿劑，選用快速洋地黃。,63,血管擴張藥物的應用：*擴張動脈：酚妥拉明10mg，心痛定3060mg/d，分次舌下含服。*擴張靜脈：消心痛510mg/次，口服或舌下，硝酸甘油舌下13#。,64,妊娠晚期心衰的治療原則心衰控制后再行產科處理，應放寬剖腹產指征。,65,心臟病手術后妊娠,1、先心手術后心功良好，無紫紺。2、風心術后心功良好，級在五年內妊娠好。3、心瓣膜置換后心功良好，無并發(fā)癥。,66,產前檢查不常規(guī)聽心臟對心臟病缺乏常識處理時消極等待心內外科會診對疑難危重心臟病人失去信心加強監(jiān)護措施，如ICU、CCU,八、目前存在的問題,67,急性病毒性肝炎,68,妊娠對病毒性肝炎的影響,易感染病毒性肝炎及使原有的肝炎病情加重重癥肝炎的發(fā)生率較非孕時明顯增加。,69,發(fā)生重癥肝炎的原因,妊娠期新陳代謝明顯增加妊娠期產生多量雌激素胎兒代謝產物需在母體肝內解毒并發(fā)妊高征分娩時體力消耗,70,病毒性肝炎對妊娠的影響,對母體的影響妊娠早期-加重早孕反應妊娠晚期-易患妊娠高血壓綜合征分娩時-產后出血率增高,71,對胎兒的影響,流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡肝功能異常孕產婦的圍生兒死亡率高達46發(fā)生兒畸形,72,母嬰傳播,73,甲型肝炎病毒（HAV）,主要經糞-口傳播分娩期前后對胎兒有威脅。,74,乙型肝炎病毒（HBV）,母嬰垂直傳播子宮內經胎盤傳播分娩時經軟產道接觸母血及羊水傳播產后接觸母親唾液或母乳傳播妊娠晚期-胎兒感染率高，孕婦HBeAg陽性-胎兒感染率高。,75,丙型肝炎病毒（HCV）,母嬰傳播尤其妊娠晚期患丙型肝炎時，約2/3發(fā)生母嬰傳播,76,丁型肝炎病毒（HDV）,是一種缺陷性負鏈RNA病毒，需同時有乙肝病毒感染。母嬰傳播較少見。,77,戊型肝炎病毒（HEV）,傳播途徑及臨床表現(xiàn)類似甲肝，但孕婦易感性強，易為重癥，死亡率較高。,78,存在母嬰間垂直傳播的病毒,乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎,79,診斷,1.病史2.病毒性肝炎的潛伏期甲型肝炎為27周（平均30日）；乙型肝炎為1.55個月（平均60日）；丙型肝炎為226周（平均7.4周）；丁型肝炎為420周；戊型肝炎為28周（平均6周）。,80,3、臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)癥狀皮膚鞏膜黃染、尿色深黃肝腫大，肝區(qū)有叩擊痛,81,4、輔助檢查,1、肝功能檢查血清ALT增高。血清膽紅素在17mol/L（1mg/dl）以上，尿膽紅素陽性。2、病原學檢查相應肝炎病毒血清學抗原抗體檢測出現(xiàn)陽性。,82,妊娠合并重癥肝炎的診斷要點,（1）消化道癥狀嚴重（2）黃疸迅速加深，血清總膽紅素值171mol/L（10mg/dl）。（3）出現(xiàn)肝臭氣味，呈進行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置。,83,（4）凝血功能障礙，全身出血傾向。（5）迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。（6）肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。,84,乙型肝炎血清學抗原抗體及其臨床意義,HBsAgHBV感染標志，見于乙型肝炎患者或攜帶者HBsAb曾感染HBV，已產生自動免疫HBeAg血中有大量HBV存在，傳染性較強,85,HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱HBcAb-IgMHBV復制階段，出現(xiàn)于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染,86,鑒別診斷,87,妊娠劇吐引起的肝損害,黃疸較輕，ALT輕度升高，尿酮體陽性。糾正酸堿失衡與水、電解質紊亂后，病情迅速好轉。肝炎病毒抗原系統(tǒng)血清學標志有助于鑒別。,88,妊高征引起的肝損害,*在高血壓、蛋白尿和水腫基礎上伴輕度或中度ALT、AKP升高，*胃腸道癥狀不明顯*結束妊娠后迅速恢復。,89,妊娠期肝內膽汁淤積癥intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP,臨床表現(xiàn)全身瘙癢，隨后發(fā)生黃疸，產后迅速消退，再次妊娠常復發(fā)。常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史。易導致胎兒窘迫、早產、死胎，圍生兒死亡率增高。,90,輔助檢查,血清膽酸明顯升高是本病的特征。,91,妊娠期急性脂肪肝acutefattyliverofpregnancy，AFLP,*為妊娠晚期特有的疾病*初產婦及妊高征居多，病因不明。*臨床癥狀與重癥肝炎相似易誤診為急性重癥肝炎。*黃疸明顯，但尿膽紅素多為陰性*B型超聲顯示強回聲的“亮肝”*肝活檢小葉中心肝細胞急性脂肪變性,92,處理,93,妊娠期,妊娠早期-行人工流產。妊娠中、晚期給予維生素C、K，并積極治療妊高征。有黃疸者應立即住院，按重癥肝炎處理。對重癥肝炎，經積極控制24小時后迅速終止妊娠。分娩方式以剖宮產為宜，可避免過度體力消耗加重肝臟負擔。DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。,94,分娩期,分娩前準備好新鮮血液，產時嚴格消毒注意預防感染。第二產程胎頭吸引術助產縮短產程。第三產程防止產道損傷、胎盤殘留及產后出血。,95,產褥期,1、嚴密觀察肝功能變化，予以對癥治療。2、使用對肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染避免應用損害肝臟的藥物3、產后哺乳對HB