咯血的診斷與治療ppt課件

.,咯血的診斷與治療,.,一、定義,咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺組織的出血，經(jīng)口腔咳出者它是許多疾病的一個(gè)癥狀；大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥之一,.,小量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。大咯血：指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超過(guò)100ml者。(約占整個(gè)咯血病人的5，但死亡率高達(dá)732),.,不同咯血量的出血機(jī)制,1.小量咯血：炎癥、結(jié)核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，使粘膜下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增高。2.中等量咯血：病變侵襲小血管引起血管破潰。3.大咯血：病變損害血管可形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺。小動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎(chǔ)。,.,咯血的診斷,1.癥狀學(xué)診斷2.病因診斷,.,需與以下情況鑒別：1.上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）2.消化道出血,咯血的癥狀學(xué)診斷,.,后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經(jīng)口腔排出，極易誤認(rèn)為咯血，認(rèn)真做鼻咽部、口腔檢查，必要時(shí)借助鼻鏡、喉鏡檢查,咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別,咯血與嘔血的鑒別,.,咯血的病因診斷,1.詳細(xì)詢問(wèn)病史：如青少年咯血伴低熱、盜汗，肺結(jié)核可能性大；40歲以上男性伴吸煙、痰血，支氣管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支氣管肺炎，之后反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張咯血；咯血伴畏寒、發(fā)熱、大量膿臭痰則為肺膿腫等,.,咯血的病因診斷,2.認(rèn)真的體格檢查：如固定同一部位局限性哮鳴音支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音支擴(kuò)的體征；兩肺散在干濕羅音慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征,.,咯血的病因診斷,3.胸部影像學(xué)檢查：如：肺尖部浸潤(rùn)性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤(rùn)性厚壁空洞伴液平，胸部薄層CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張等,.,咯血的病因診斷,4.痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。此項(xiàng)檢查取材方便簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、不可忽視，要反復(fù)送驗(yàn)，取材要正規(guī)；5.支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查；6.超聲檢查：如風(fēng)心二狹；7.血液常規(guī)檢查：如血液病,.,咯血的病因診斷,結(jié)合病史、體征及必要輔助檢查（血液常規(guī)檢查、痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、X線、支氣管鏡、超聲檢查）可作出咯血的病因診斷,.,咯血的常見(jiàn)病因,.,各種原因在咯血中所占的比重,1.國(guó)外456例患者的病因分布：（1）結(jié)核：44（201）（2）支氣管、肺部炎癥：43（197）（3）肺癌：7（32）（4）其他：5（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438,.,2.國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：8.2%（4）支擴(kuò)：4.4%,.,3.國(guó)內(nèi)另一組5488例患者的病因分布：(1)惡性腫瘤：44.6%(2)支氣管、肺部炎癥：35.3%(3)肺結(jié)核：5.8%(4)支擴(kuò)：4.3%,.,在大咯血病人中：1.支擴(kuò)：302.肺癌：203.肺結(jié)核：1520,.,四、咯血的治療,.,四、咯血的治療,咯血的治療主要是病因治療，但咯血時(shí)應(yīng)據(jù)咯血量多少、病人狀態(tài)、病情急緩采取相應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救,.,1.病因治療2.常規(guī)處理3.止血藥物的應(yīng)用4.纖維支氣管鏡的應(yīng)用5.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)6.外科手術(shù)7.大咯血窒息治療,.,1.支擴(kuò)、肺炎：抗感染2.肺癌：抗腫瘤3.肺結(jié)核：抗癆,病因治療,.,常規(guī)處理,1吸氧，保持呼吸道通暢。2體位：平臥位或略呈患側(cè)臥位。禁向健側(cè)臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對(duì)側(cè)支氣管。禁止患者起床活動(dòng)3飲食：溫涼飲食，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)有營(yíng)養(yǎng)、易于消化的食物，少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物4保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤(rùn)滑劑或緩瀉劑5解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者盡量將血咯出6咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或作用較緩和止咳藥，禁止使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，對(duì)老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。,.,止血藥物的應(yīng)用,作用于血管或減少毛細(xì)血管通透性的藥物1、垂體后葉素：加壓素直接興奮血管平滑肌，能收縮肺小動(dòng)脈,降低肺循環(huán)壓力，有助于破裂血管區(qū)凝血而止血；體循環(huán)收縮壓升高應(yīng)用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液靜脈推注，1015分鐘完，后1020U于250500ml液體中靜滴(0.1U/kgh)，必要時(shí)68h重復(fù)。每日量控制在3050U以下注意事項(xiàng)：孕婦、心衰、高血壓、冠心病等患者慎用或禁用；有惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌綜合征，而發(fā)生急性稀釋性低鈉血癥,.,止血藥物的應(yīng)用,2.普魯卡因、酚妥拉明（受體阻滯劑）：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。多在垂體后葉素?zé)o效或有禁忌癥時(shí)考慮使用。應(yīng)用方法：普魯卡因：皮試陰性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015分鐘靜脈推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴，每日2次。有呼衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)阻滯者禁用。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml緩慢靜滴，注意監(jiān)測(cè)血壓。3.腎上腺皮質(zhì)激素：有抗炎、抗過(guò)敏、降低毛細(xì)血管通透性作用?？诜?qiáng)的松30mgqd，或甲潑尼龍琥珀酸鈉2040mg/d、地塞米松1020mg/d靜脈滴注，見(jiàn)效后漸減量，療程不超2周。注意：合并感染、短期應(yīng)用、有皮質(zhì)激素禁忌癥者禁用。,.,止血藥物的應(yīng)用,作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥物酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日劑量不超過(guò)3g。靜脈和肌肉注射均可。立止血：促進(jìn)出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日劑量不超過(guò)8KU，3天為1療程。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸：能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的，作用以氨甲環(huán)酸最強(qiáng)，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三種中只選用1種即可，不可重迭使用。靜脈應(yīng)用：氨基己酸每日用量不宜超過(guò)12g，氨甲苯酸不超過(guò)0.6g，氨甲環(huán)酸不超過(guò)1g,.,止血藥物的應(yīng)用,其他可選用藥物云南白藥：可縮短凝血時(shí)間，具有止血作用?？勺鳛榇罂┭獣r(shí)的輔助用藥。硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、生長(zhǎng)抑素、魚(yú)精蛋白等小量咯血時(shí)僅可應(yīng)用云南白藥、止血敏等，中到大量可再加用垂體及其他！,.,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是大咯血的首選治療手段,成功率高達(dá)90%常規(guī)治療無(wú)法控制的大咯血心肺功能不全不宜開(kāi)胸手術(shù)者替代手術(shù)治療的好方法選擇性支氣管動(dòng)脈造影確定出血部位明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯、無(wú)水酒精脊髓動(dòng)脈與出血的支氣管動(dòng)脈共干，是栓塞禁忌癥?？稍斐杉顾钃p傷、截癱(1%),.,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),栓塞治療大咯血具有良好的療效,但有復(fù)發(fā)的可能,近期和中期復(fù)發(fā)率達(dá)9%21%栓塞治療后出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)的原因:1.支氣管動(dòng)脈栓塞只能控制支氣管動(dòng)脈的大咯血,不能控制來(lái)源于肺動(dòng)脈的大血管2.支氣管動(dòng)脈再通而致咯血3.栓塞后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間,明膠海綿逐漸被吸收而引起再次咯血,.,外科手術(shù),反復(fù)大量咯血內(nèi)科治療無(wú)效者適應(yīng)癥：出血部位明確禁忌癥：出血原因不是原發(fā)性肺部疾病兩肺廣泛彌漫性疾病，出血部位不明確合并嚴(yán)重心、腦、腎及其他全身慢性疾病，無(wú)法耐受手術(shù)者晚期肺癌無(wú)法手術(shù)切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者方法：肺葉切除術(shù)或葉、段支氣管結(jié)扎術(shù)或葉、段肺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),.,纖維支氣管鏡的應(yīng)用,適用于頑固性咯血或大咯血者，先硬質(zhì)鏡后纖支鏡（內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞）可盡快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道，吸氧、檢測(cè)生命體征。,.,纖維支氣管鏡的應(yīng)用,局部用藥：1.將凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或?qū)?.1腎上腺素0.30.5ml對(duì)準(zhǔn)出血灶滴入2.氣囊導(dǎo)管止血：大咯血病人的出血灶多位于支氣管管壁，用纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送入相應(yīng)出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管，下段出血可用吸引器吸引3.冷鹽水灌洗：4冷鹽水500ml或加腎上腺素mg，一次注入50100ml，保留分鐘后抽回，應(yīng)用時(shí)注意給氧，勿使血氧飽和度過(guò)低,.,大咯血窒息的處理,窒息是大咯血病人最主要、最常見(jiàn)的死亡原因，要嚴(yán)加防范，積極搶救1、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣；,.,2.咯血窒息前的癥狀：患者突感胸悶難忍,煩躁不安,面色蒼白或發(fā)紺,咯血突然中止,呼吸困難,意識(shí)喪失；3.緊急搶救措施：迅速有效止血，保持呼吸道通暢！體位引流：將患者取頭低腳高45俯臥位、輕拍背部、迅速排出積血?dú)夤懿骞埽簩⒂袀?cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動(dòng)作要輕巧迅速，深度一般24-27cm，將血液吸出，直至窒息緩解。支氣