《icu小講》PPT課件

寧夏醫(yī)科大學(xué)楊靜,ICU小講課ICU綜合癥的治療和護(hù)理,一、ICU綜合征概念,ICU綜合征是指在ICU監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼有其他表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。也稱之為ICU精神障礙，ICU譫妄等。首先由Mckegney于1966年提出，后日本學(xué)者黑澤于1982年對(duì)其作出如下定義：入住ICU后，經(jīng)2-3d的意識(shí)清醒期（這時(shí)可出現(xiàn)失眠）后，出現(xiàn)以譫妄為主的癥狀，后者持續(xù)34d或直至轉(zhuǎn)出ICU；癥狀消失后不留后遺癥。后又修訂為：ICU綜合癥：“在綜合治療時(shí)因患者、治療、環(huán)境等諸多因素造成的精神癥狀”，其前驅(qū)癥狀是失眠，癥狀是譫妄與焦慮。近年來，大部分學(xué)者認(rèn)為，ICU綜合癥主要以譫妄狀態(tài)為本質(zhì)特點(diǎn)的精神病性癥候群。,二、ICU綜合癥的發(fā)生率,ICU綜合癥的發(fā)生率較高，報(bào)道不一。有道說：非機(jī)械通氣患者發(fā)生率為20%-50%，而機(jī)械通氣患者的發(fā)生率高達(dá)60%-80%。一般以心臟手術(shù)術(shù)后為多見，Eisendrath認(rèn)為約有10%-20%會(huì)出現(xiàn)此癥，且除非強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施，否則在監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)病率越高；他還發(fā)現(xiàn)此癥罕見于16歲以下兒童。,三、ICU綜合癥產(chǎn)生的原因,ICU綜合癥是在ICU環(huán)境應(yīng)激以及可以改變腦功能的因素等各種因素的綜合作用下出現(xiàn)的臨床綜合癥，其病因較為復(fù)雜。年齡、環(huán)境、藥物、原發(fā)病等因素于ICU綜合征的發(fā)生密切相關(guān)；合并糖尿病、突發(fā)事故、睡眠功能紊亂的患者低氧、低血壓、離子紊亂等均可增加此癥發(fā)生。,三、ICU綜合癥產(chǎn)生的原因,（一）個(gè)體因素患者的性別、年齡和疾病情況等均是影響ICU綜合癥發(fā)生的因素。本癥男性發(fā)生率高于女性，尤其是性格內(nèi)向的男性更易發(fā)生，老年患者在ICU監(jiān)護(hù)中更易發(fā)生。,三、ICU綜合癥產(chǎn)生的原因,（一）個(gè)體因素1、疾病本身的因素：任何引起腦功能改變的因素均可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，冠心病患者可同時(shí)合并腦血管硬化和頸動(dòng)脈狹窄，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中（或后）易造成腦更塞；心臟手術(shù)時(shí)因心輸出量減少，腦供血受影響等均參與了ICU綜合癥的發(fā)病過程，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，越復(fù)雜，也越易發(fā)生。也與血清電解質(zhì)紊亂有關(guān)，發(fā)生譫妄時(shí)余約80%的患者出現(xiàn)血清電解質(zhì)異常。術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良也可誘發(fā)本癥。2、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足：患者不良心理反應(yīng)的嚴(yán)重程度與病情輕重并不一定成正相關(guān)，而主要于患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有關(guān)。大部分主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，由于對(duì)突發(fā)的病情缺乏心理準(zhǔn)備，認(rèn)為自己病情嚴(yán)重會(huì)危及生命，長(zhǎng)生明顯的恐懼感和威脅感。,三、ICU綜合癥產(chǎn)生的原因,（一）個(gè)體因素3、老年患者（尤其是行冠狀動(dòng)脈搭橋的患者）生理機(jī)能減退，尤其是腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下，使患者承受手術(shù)打擊的應(yīng)激反應(yīng)能力下降，可能出現(xiàn)腦細(xì)胞能量代謝障礙，高血糖對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有直接損害作用，而精神障礙也可以引起高血糖癥。4、激素分泌：美國(guó)學(xué)者Shilo等發(fā)現(xiàn)，ICU睡眠形態(tài)紊亂的患者，體內(nèi)褪黑素的分泌顯著降低，故認(rèn)為該綜合癥與人體內(nèi)褪黑素的分泌有關(guān)，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)表明，給予患者褪黑素可明顯改善其睡眠質(zhì)量，減少ICU綜合癥的發(fā)生。,三、ICU綜合癥產(chǎn)生的原因,（二）環(huán)境因素1、視、聽覺紊亂：ICU醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，病室嘈雜，患者終日看到的是密集的監(jiān)護(hù)與治療設(shè)備，監(jiān)護(hù)光信號(hào)，晝夜不滅的燈光及醫(yī)護(hù)人員忙碌的身影，特別是目擊了同室患者的死亡，更易產(chǎn)生很強(qiáng)的精神心理壓力，這些緊張的氛圍造成了患者的視覺超負(fù)荷。環(huán)境保護(hù)條例推薦，醫(yī)院夜間噪音低35分貝才能使人入睡，ICU白天噪音水平不得超過45分貝，而ICU內(nèi)的噪音通暢在45-87.5分貝。Kahn等認(rèn)為，噪音主要來自談話，監(jiān)護(hù)報(bào)警，呼吸機(jī)等，這三類噪音聲分別占噪音總量的26%、20%、8%。噪音超過60分貝就會(huì)導(dǎo)致病人煩躁不安，刺激病人的交感神經(jīng)，使心率加快、血壓升高，壓力感和焦慮感加重，疼痛感加劇，使人感到抑郁、頭痛、幻覺、入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)證明，睡眠被剝奪2-5天后，會(huì)出現(xiàn)焦慮、多疑、定向力障礙，錯(cuò)覺、譫妄等精神癥狀。,三、ICU綜合癥產(chǎn)生的原因,（二）環(huán)境因素2、限制探視：監(jiān)護(hù)病房需控制感染，因而謝絕探視，患者與親友隔離，易產(chǎn)生分離性焦慮。無親人陪護(hù)病人倍感孤獨(dú)，病人離開自己的親人有與世隔絕感且隨時(shí)為自己的生死而擔(dān)憂，以至于產(chǎn)生孤獨(dú)無助的感覺。3、信息缺如：監(jiān)護(hù)室患者缺少外界信息，病室氣氛嚴(yán)肅，醫(yī)務(wù)人員忙于各種救護(hù)處置，無暇與患者充分交流，使患者得不到及時(shí)的信息；另外，有些患者由于病情原因不能與醫(yī)護(hù)人員交流，如氣管插管及氣管切開行呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，均可因信息缺如而產(chǎn)生孤獨(dú)，恐懼，憂郁，厭世等消極情緒反應(yīng)。4、限制活動(dòng)：為了防止導(dǎo)管和引流管移動(dòng)或意外拔除，通常固定患者的雙手；因?yàn)椴∏榧爸委?、護(hù)理的需要，患者常被迫臥位（半臥位或平臥位），若沒有向患者解釋清楚，病人會(huì)感到不適，無安全感。,三、ICU綜合癥產(chǎn)生的原因,（三）藥物因素在ICU中使用的藥物?？僧a(chǎn)生明顯的精神毒性作用如中使用的藥物?？僧a(chǎn)生明顯的精神毒性作用如麻醉藥（丙泊酚、利多卡因）；鎮(zhèn)痛藥（枸櫞酸芬太尼、鹽酸哌替啶、嗎啡）；抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星）、咪唑類（甲硝唑）、碳?xì)涿瓜╊悾▉啺放嗄希?、抗膽堿能要（阿托品）、抗高血壓藥（硝普鈉、肼苯噠嗪、地爾硫卓等）、抗心律失常藥（利多卡因、阿托品），使用利多卡因治療時(shí)，當(dāng)靜脈滴注速度達(dá)到4mg/min時(shí)，大部分患者出現(xiàn)譫妄等精神癥狀。H2受體阻滯劑（西咪替丁，法莫替?。⑵愃幬?、茶堿類、皮質(zhì)類固醇類，也可以引起精神癥狀?？姑咕幬锶绱蠓隹岛透袈屙f均有不同程度的神經(jīng)精神系統(tǒng)的副作用，尤其是在合用了腎上腺皮質(zhì)激素后，會(huì)使神經(jīng)精神系統(tǒng)方面的副作用的發(fā)生率增加,四、ICU綜合癥的臨床表現(xiàn),1、譫妄最為常見，患者表現(xiàn)為煩躁不安，言語錯(cuò)亂，幻聽或幻視，感覺人在空中漂浮。2、思維紊亂主要表現(xiàn)為兩種形式：為聯(lián)想過程障礙，如思維破裂等；另一種形式是妄想等?？赏ㄟ^語言和行為表現(xiàn)出來。3、情感障礙、意識(shí)混亂、定向力障礙、判斷類障礙：除少數(shù)表現(xiàn)為情感高漲和欣塊外，多數(shù)表現(xiàn)為情感抑郁，,四、ICU綜合癥的臨床表現(xiàn),4、行為動(dòng)作異常：行為動(dòng)作表現(xiàn)多種多樣，如亂喊亂叫，撕衣毀物，打人罵人等。5、智能障礙：老年患者在ICU監(jiān)護(hù)中（或后）發(fā)生的癡呆，屬智能障礙范疇，也使本征的表現(xiàn)之一。6、注意力不集中，記憶困難，答非所問等。7、疲倦、嗜睡、意氣消沉、害怕、被害念頭、敵意。8、其他癥狀，如失眠、頭痛、便秘或腹瀉、皮膚異樣感等。,五、治療,（一）一般治療盡可能明確病因。ICU綜合征是多因素聯(lián)合引起的臨床綜合征，積極探查可以引起譫妄的各種因素，并盡可能地迅速糾正。譫妄亦可能是感染的首發(fā)癥狀，故在查找譫妄原因時(shí)要考慮感染的可能性。若懷疑是藥物所致，停藥時(shí)最容易、最有效的方法。,五、治療,（二）藥物治療：1、苯二氮桌類藥物2、腎上腺素能受體激動(dòng)劑3、氟哌啶醇4、新型抗精神病藥5、其他藥物：當(dāng)氟哌啶醇（或其他抗精神?。┡c勞拉西泮和用無效時(shí)，可選用其他藥物，如鎮(zhèn)靜催眠藥（鴉片類、丙泊酚、巴比妥類）、肌肉松弛藥（應(yīng)用時(shí)可聯(lián)合機(jī)械通氣以防呼吸停止）。然而這些藥物不能增加患者的自我控制感，且如鎮(zhèn)靜催眠藥量不足時(shí)，對(duì)患者亦是一種更強(qiáng)烈的應(yīng)激。,六、ICU綜合癥的預(yù)防與護(hù)理,（一）嚴(yán)密觀察病情早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，力爭(zhēng)早期治療、護(hù)理干預(yù)。預(yù)防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)的平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,六、ICU綜合癥的預(yù)防與護(hù)理,（二）改善環(huán)境保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜、燈光可使用柔和光線，不要直接對(duì)著患者的眼睛，妥善安排治療操作時(shí)間，盡量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的修養(yǎng)環(huán)境；患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開，處置和搶救時(shí)也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應(yīng)激；房間應(yīng)設(shè)有窗戶和鐘表并置于患者視野范圍，以保持時(shí)間概念，改善患者的感覺缺失；醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。,六、ICU綜合癥的預(yù)防與護(hù)理,（三）提高操作技能熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，并能對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗(yàn)結(jié)果作出正確分析與處理，對(duì)患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警時(shí)，要沉著鎮(zhèn)定，反應(yīng)迅速，避免造成進(jìn)展氣氛。（四）做好入室前的訪視患者與醫(yī)務(wù)人員建立強(qiáng)有力的信任關(guān)系，降低術(shù)后并發(fā)癥。（五）加強(qiáng)入住后交流1、加強(qiáng)護(hù)患溝通：語言交流是護(hù)理過程的一個(gè)重要部分，提高護(hù)士語言交流的技巧，根據(jù)不同患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。2、提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力。,六、ICU綜合癥的預(yù)防與護(hù)理,（六）加強(qiáng)非語言溝通熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，并能對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗(yàn)結(jié)果作出正確