腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持95321

重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2,常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn),患者類型,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),3,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.,HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.,4,營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,營(yíng)養(yǎng)不良,HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.,需要營(yíng)養(yǎng)支持治療,5,膿毒癥和MODS、創(chuàng)傷、急性腎功能衰竭、肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期、急性重癥胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全,營(yíng)養(yǎng)需求增加,胃腸道功能損害,ICU重癥患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充面臨挑戰(zhàn)！,代謝增加,應(yīng)激反應(yīng),6,ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.,7,營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,重癥醫(yī)學(xué)是病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,8,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,9,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),10,營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,11,危重病人能量補(bǔ)充原則,推薦意見：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kgday）。（C級(jí)）,避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,12,1,胃腸道功能障礙的重癥病人,2,由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的病人,3,存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,應(yīng)用指征,腸外營(yíng)養(yǎng)支持,推薦意見：一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級(jí)）,13,1,早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡,2,嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病,3,急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥,不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持,腸外營(yíng)養(yǎng)支持,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,14,腸外營(yíng)養(yǎng)的弊端,氣胸、血胸、液胸,導(dǎo)管性敗血癥,靜脈血栓形成,膽汁淤積肝功能受損,腸道細(xì)菌易位腸源性感染,腸外營(yíng)養(yǎng)治療,費(fèi)用高,吳肇漢,實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué),上海科學(xué)技術(shù)出版社.2002,114-119.,15,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的特點(diǎn),提供全面，均衡，符合生理的營(yíng)養(yǎng)，提供正常生理所需的膳食纖維維持胃腸結(jié)構(gòu)與功能完整，保護(hù)腸粘膜屏障，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。早期使用保護(hù)肝臟功能刺激免疫球蛋白與胃腸激素的分泌降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成更經(jīng)濟(jì)更安全,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,16,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”,張崇廣,中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,17,腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：生存率,30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營(yíng)養(yǎng)與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異RD=-0.6%,p=0.4),PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,18,腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：感染并發(fā)癥,P=0.0001,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng),PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,19,腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：高血糖發(fā)生率,KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.,死亡,腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度,感染并發(fā)癥,高血糖,腹瀉,N=427(95%CI:-9%+8%),N=374(95%CI:-22%+5%),N=252(95%CI:-26%+18%),另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng),N=170(95%CI:-57%-3%),20,腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：住院時(shí)間,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營(yíng)養(yǎng)顯著減少1.2天,P=0.004,PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,LOS=LengthofhospitalStay住院時(shí)間,21,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié),KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),22,長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告,“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！?MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986-1995Nutrition13;1997(10):870-877,23,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征,經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),24,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn),LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,Carr,延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,薈萃后,N=60(0.01-2.53),N=197(0.12-3.94),N=58(0.01-7.86),N=80(0.01-7.95),N=423(0.18-1.29),25,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：任何感染,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,26,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：吻合開裂,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險(xiǎn)低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,27,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié),與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,28,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡早使用！,29,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,30,重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī),進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),31,允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。-過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),32,由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙,急性胃腸損傷acutegastrointestinalinjury,AGI,AGI級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGI級(jí)（胃腸功能障礙）AGI級(jí)（胃腸功能衰竭）AGI級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）,歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）2012推薦意見,33,AGI級(jí)-暫時(shí)性和自限性,腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱。,AGI級(jí)的處理：1、建議損傷后24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(1B)。2、盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用(1C)。,歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）2012推薦意見,34,AGI級(jí)-需要干預(yù)措施來重建胃腸道功能,1.胃輕癱伴大量胃潴留或返流、2.下消化道麻痹、3.腹瀉、4.腹腔內(nèi)高壓(IAH)級(jí)（腹內(nèi)壓(IAP)12-15mmHg）、5.胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、6.存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo)）。,歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）2012推薦意見,35,AGI級(jí)-需要干預(yù)措施來重建胃腸道功能,AGI級(jí)的處理：1、IAH的治療(1D)；2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥(1C)；3、開始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D)；4、胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無效時(shí)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng)(2D)。,歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）2012推薦意見,36,AGI級(jí)-胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù),持續(xù)喂養(yǎng)不耐受大量胃潴留持續(xù)胃腸道麻痹腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化IAH進(jìn)展至級(jí)(IAP15-20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP)(60mmHg),歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）2012推薦意見,37,AGI級(jí)-胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù),AGI級(jí)的處理：1、監(jiān)測(cè)和處理IAH(1D)2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)3、避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D),歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）2012推薦意見,38,AGI-急劇出現(xiàn)并立即威脅到生命,保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。,腸道缺血壞死導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血Ogilvies綜合征需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS),歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）2012推薦意見,39,AGI患者治療指南EF,enteralfeeding，（腸內(nèi)喂養(yǎng)）PN,parenteralnutrition,（腸外營(yíng)養(yǎng)）,40,經(jīng)鼻胃管途徑,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口,簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加,返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加,去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。,除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口,經(jīng)鼻空腸置管,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,41,重癥病人EN途徑選擇,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,42,對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）,重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度。（D級(jí)）,經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,43,不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑-特點(diǎn)及其適用病人,44,危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖,特殊疾病,膳食纖維配方-便秘、腹瀉緩釋淀粉/低糖配方-高血糖低脂配方-高血脂,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,45,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問題,腹瀉,高血糖,腹脹,46,重癥患者的血糖控制,應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.,47,重癥患者的血糖控制,嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3mmol/L,48,胰島素治療中的注意事項(xiàng),密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng),任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),49,導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降