評審準備-醫(yī)院等級復(fù)評審標準解讀及實施策略

.,三級綜合醫(yī)院等級復(fù)評審標準解讀及實施策略,譚申生上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2012年3月,.,報告提綱,一、三級綜合醫(yī)院評審標準解讀二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題四、迎接評審的應(yīng)對策略,.,一、三級綜合醫(yī)院評審標準解讀,1、評審標準實施細則基本結(jié)構(gòu)共設(shè)置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價,.,2、評審分類指標構(gòu)成,第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果推廣第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、患者的合法權(quán)益七、投訴管理八、就診環(huán)境管理,.,第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全,.,一、質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進、,十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進,第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,.,第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財務(wù)與價格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理十、院務(wù)公開管理十一、醫(yī)院社會評價,.,第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標第三節(jié)單病種質(zhì)量指標第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標,.,3、評審重點,（1）急危重癥患者就診管理：預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會診（2）費用控制管理：醫(yī)保患者費用管理；藥品占總收入比例（3）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：醫(yī)患溝通制度；維護患者權(quán)益；各項告知；滿意度調(diào)查,.,（4）投訴管理：糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；第三方調(diào)解（5）嚴格執(zhí)行查對制度：患者身份識別；標本、給藥、輸血識別核對；術(shù)前患者、部位及術(shù)式核對（6）關(guān)鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)（7）腕帶識別管理：制度及使用情況,.,（8）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（9）手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士三方核查記錄（10）手術(shù)部位識別管理：制度；標識（11）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（12）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標識；規(guī)范,.,（13）“危急值”報告管理：制度；流程；記錄；評估（14）預(yù)防減少患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標志；自查記錄（15）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（16）主動報告醫(yī)療安全不良事件：制度；流程；途徑；記錄；評估（17）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識宣教,.,（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護理質(zhì)量管理委員會；條例；會議記錄；會議頻率（至少2次/年）（19）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系：目標；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽訂責(zé)任書（20）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標和計劃；科室自評定向醫(yī)院報告（21）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：制度更新完善；六本臺賬（交接班、疑難、危重、死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯登記本）,.,（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：建立監(jiān)控指標；過程管理；定期評價；改進措施；科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點部門與崗位工作人員職責(zé)（23）醫(yī)療風(fēng)險管理：制度；流程；培訓(xùn)；檢查（24）手術(shù)分級管理：分級授權(quán)制度；考評與授權(quán)；院內(nèi)公示情況（25）院感重點部門管理：手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點部門分區(qū)布局合理；管理措施,.,（26）醫(yī)院感染監(jiān)測：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管感染等控制措施；院感報告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施；院感現(xiàn)患率不超過10%；對突出問題的控制措施（27）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（28）門診質(zhì)量管理：制度、崗位職責(zé)齊全；首診負責(zé)制；醫(yī)療文書管理（29）急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職稱；護士長主管護士以上職稱；急診醫(yī)生護士符合資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護人員熟練掌握搶救設(shè)備,.,（30）急診科室質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評（31）急救設(shè)施和藥品管理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（32）落實三級查房、規(guī)范診療行為：制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制品、營養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通（33）手術(shù)質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手術(shù)報告；定期評價手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施；主動報告手術(shù)醫(yī)療安全事件,.,（34）擇期手術(shù)管理：制度、流程；風(fēng)險評估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、討論、小結(jié)、告知及記錄；（35）“非計劃”再次手術(shù)管理：監(jiān)管、分析、反饋、制度（36）麻醉病情評估：麻醉前評估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄（37）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：醫(yī)護人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（38）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：收治范圍、標準、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評分”,.,（39）處方管理和用藥安全：處方項目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點評（40）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（41）病案輸血質(zhì)量管理：管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時、完整、準確，醫(yī)師簽名及時間，符合病歷書寫規(guī)范（42）護理人員配置：護士占衛(wèi)技人員比例；一線護士占護士比例；護士與實際開放床位比例；病房護士與實際開放比例；ICU護士與實際開放床位比例；手術(shù)室護士與手術(shù)臺比例等,.,（43）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：重點部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護理交接記錄；標本采集與運輸規(guī)范；“危急值”報告和處理流程（44）危重患者護理常規(guī)：制訂常規(guī)；護理記錄；護士及時判斷患者病情變化并報告（45）護理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（46）依法開展診療活動：無違法、違規(guī)、違紀事件；不擅自開展三類醫(yī)療技術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄,.,（47）院長管理責(zé)任制：院長主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)院管理人員職業(yè)化（48）院科兩級負責(zé)制：每年院科簽訂目標責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全；院長定期召開科主任例會或職能部門聯(lián)系會議，協(xié)調(diào)工作；實行管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報質(zhì)量自查表（49）人力資源配備：衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊,.,（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評；建立護士專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上100%；護士大專以上70%（51）應(yīng)急管理：建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計劃和規(guī)劃；報告制度（52）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：制定預(yù)案，及時處理各種事件（53）經(jīng)濟活動決策機制和程序：制定集體決策制度；重大經(jīng)濟事件過程監(jiān)控；重大經(jīng)濟事件分級負責(zé)、跟蹤記錄和效益分析,.,（54）后勤保障管理：水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要；相關(guān)設(shè)施設(shè)備臺帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標；關(guān)鍵部位和機房有警示標志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范；物資采購招投標進行；倉庫管理和物資領(lǐng)用管理（55）醫(yī)療廢棄物管理：有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（56）設(shè)備保養(yǎng)、維修：有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%；有應(yīng)急替代制度,.,二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析,1、院長總體匯報,評審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場匯報內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況、迎評準備情況評審分組情況，組長介紹院方對接待人員分別引領(lǐng),.,2、各類資料檢查,醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件黨政班子會議記錄醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計劃、總結(jié)大型儀器設(shè)備清單、配置分布三年財務(wù)報表、職工工資獎金分配各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé),.,3、現(xiàn)場實地查看,科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準入、工作流程床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護排班設(shè)備完好、使用記錄、安全防護、維護保養(yǎng)制度落實、流程銜接、人員在崗、原始記錄,4、人員座談、訪談,對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計劃知曉度對醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能與任務(wù)知曉度全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實情況職工對“三重一大”信息知曉情況,.,5、理論技術(shù)考試,理論考：臨床醫(yī)療、護理技能考：各類操作要求與掌握設(shè)備考：除顫儀、呼吸機、洗胃機等急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī),6、醫(yī)療文書檢查,病案質(zhì)量：住院運行、終末，門急診各類告知：知情同意、授權(quán)委托“六本臺賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯登記本各類檢查檢驗報告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名,.,7、追蹤方法檢查,跨越多個服務(wù)項目患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日或第二天即將出院患者急診救治患者,患者追蹤法,工作環(huán)節(jié)追蹤法,跨越多部門的醫(yī)療行為各類信息傳遞、交接、記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動,.,8、日常統(tǒng)計學(xué)評價,包括：資源配置、工作負荷、治療質(zhì)量、工作效益、患者負擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果,醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（七方面）,住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,住院重點疾病18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、平均住院日及平均住院費用住院重點手術(shù)18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、平均住院日與平均住院費用麻醉指標（6項）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標（8項）,.,單病種質(zhì)量指標（8個）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標（8項）合理用藥監(jiān)測指標（5項）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（4項）,.,三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題,1、規(guī)章制度不健全,各條線規(guī)章制度缺失規(guī)章制度未有修訂、更新科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程,.,2、職工應(yīng)知應(yīng)會缺陷,對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標、工作不明了對法律法規(guī)不能掌握對崗位職責(zé)不能熟記對重要規(guī)章制度不能通曉,.,3、醫(yī)護人員“三基”知識掌握不夠,理論考不過關(guān)、技能考差錯多、操作考不規(guī)范被抽考醫(yī)護人員情緒過于緊張、失常多情景考無法正確應(yīng)對對本專業(yè)知識熟悉，超出專業(yè)茫然,.,4、各項工作開展原始記錄不全,無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱記錄不全，缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事項、缺內(nèi)容記錄不符合要求，該記的未記，不是重點卻很詳細記錄差錯，與實際情況不符合,.,5、規(guī)章制度、工作流程貫徹落實不夠,規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴格執(zhí)行規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問題規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯,.,6、資料整理、歸類、提供、共享不周,資料未按評審要求收集整理資料未集中和分門別類臨時查找，提供有遺漏各部門資料交叉重疊，但未充分使用,.,7、病歷書寫，內(nèi)涵質(zhì)量問題較多,病歷首頁填寫缺項，或與內(nèi)在不同三級查房雷同，主任查房無分析，無主導(dǎo)意見上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫無修改、無訂正病程記錄、重大診療事項無記錄、病情無分析無醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名,.,8、基礎(chǔ)護理不到位，護士對危重病人病情不掌握,責(zé)任護理形式化、內(nèi)涵不到位分級護理沒有按要求、標準落實護理對臨床醫(yī)療配合緊密性不夠二年以下新進護士操作技能不熟練（50項操作技術(shù)）,.,9、藥物合理使用存在缺陷,門診處方診斷與用藥不符術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素?zé)o依據(jù)隨意更換抗菌藥物藥品分級管理、分級使用未充分顯現(xiàn),.,10、實現(xiàn)改革亮點不夠,便民服務(wù)，方便就醫(yī)降低費用，減輕負擔(dān)臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療提高質(zhì)量，保證安全,.,四、迎接評審的應(yīng)對策略,1、建立迎評組織體系,領(lǐng)