呼吸機常見監(jiān)測指標的臨床意義

呼吸機常見監(jiān)測指標的臨床意義,泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院岳茂奎,壓力參數(shù),Ppeak（氣道峰壓）氣道峰壓指呼吸周期中氣道的最高壓力，在吸氣過程中氣道壓力（Pinsp）的變化符合下面公式：Pinsp=（Flow*Rinsp）+（Vt1/C+PEEP）其中Flow為吸氣流速，Rinsp為單位吸氣阻力，Vt為潮氣量，C為靜態(tài)肺順應性，PEEP為呼氣末正壓。正常值一般為8-16cmH2O，不宜超過40cmH2O,Pinsp=（Flow*Rinsp）+（Vt1/C+PEEP）,在整個吸氣（也就是呼吸機送氣）過程中只有流速和潮氣量是可以變化的。在PC下，呼吸機流速達到目標壓力以后，必須通過降低流速以平衡潮氣量的增加；在VC下，壓力不受限制，呼吸機使用恒定流速持續(xù)送氣直到潮氣量達到目標。,Pinsp=（Flow*Rinsp）+（Vt1/C+PEEP）,流速過快或氣道阻力過大導致會導致較高的氣道峰壓，但能否引起氣壓傷要結(jié)合潮氣量的多少，平臺壓才是引起氣壓傷的關鍵指標，送氣速度要根據(jù)患者的氣道阻力和實際需求進行調(diào)整，阻力高流速要慢，設定的吸氣時間乃至呼吸周期都要加長，呼吸頻率降低，潮氣量變大；氣道通暢可以相應縮短吸氣時間乃至呼吸周期。,壓力參數(shù),Pmean（平均壓）平均壓為若干個呼吸周期的平均氣道壓力，就一個呼吸周期而言它等于壓力時間曲線下的面積除以呼吸周期，在完全的控制通氣情況下，可以采用如下公式近似地計算每個呼吸機周期的平均壓力：Pmeank*(Ppeak-PEEP)*Ti/Ttotal+PEEP其中k為系數(shù)（壓力控制通氣為1，容量控制為0.5），Ti為吸氣時間，Ttotal為呼吸周期。,Pmeank*(Ppeak-PEEP)*Ti/Ttotal+PEEP,此值的大小可影響病人肺泡氧合狀態(tài)及血液循環(huán)，從公式可以看出，平均氣道壓受呼氣末正壓的影響最大，其次吸氣時間的延長也可以提高平均氣道壓，而氣道峰壓對氣道平均壓力的影響相對較小，該項指標的正常值一般為515cmH2O。,壓力參數(shù),Pplat（平臺壓）應用氣道壓力的計算公式，當吸氣流速為零時的壓力即為平臺壓力，可以用如下公式表示：PplatVt1/C+PEEP平臺壓近似等于平均肺泡內(nèi)壓，一般情況下應保持在35cmH2O以內(nèi)，若高于此值發(fā)生氣壓傷的危險將可能明顯增高，所以如果氣道壓力達到或超過平臺壓力，應該降低潮氣量的設定目標，再相應增加呼吸頻率以維持分鐘通氣量不變。應用壓力控制方式通氣有利于控制氣道壓力，使其接近平臺壓，以達到較好的通氣效率。,壓力參數(shù),PEEPCPAP（呼氣末正壓）在呼氣末，肺泡、氣道內(nèi)繼續(xù)保持正壓，可改善氧合和影響V/Q比例。對COPD病人的小氣道起支撐作用，有利排出CO2，減少AutoPEEP。用于ARDS、急性肺水腫、肺不張、順應性較差等病人，有利氧合。,最佳PEEP,理論上指FiO20.6時，能提供PaO260mmHg的最低PEEP值。對COPD病人，改變PEEP的設定，觀察AutoPEEP及Rexp（呼氣阻力）的變化，以最少的AutoPEEP及最低的Rexp所對應的PEEP的設定為佳。對ARDS病人，PEEP的設定應能讓病人有較佳的氧合狀態(tài)。但在正常的通氣下，PEEP的設定不能高于最高PEEP（特殊的通氣要求除外）。簡單判斷：調(diào)節(jié)PEEP由低到高，觀察心率。當心率開始變快，此時的PEEP為極限PEEP，極限PEEP乘以0.750.8即為最高PEEP。,壓力參數(shù),由于呼氣時間不足，呼氣末非功能殘氣在肺泡內(nèi)自然形成的正壓。它可增加病人呼吸肌負荷和呼吸做功，令呼吸肌疲勞，對循環(huán)有不利影響并發(fā)生肺大泡及CO2儲留的病理現(xiàn)象。產(chǎn)生原因有：氣道梗阻、小氣道萎縮、呼氣時間太短、頻率過快、呼氣峰流不足、呼吸回路不暢等。根據(jù)原因采取對應措施，消除AutoPEEP。,通氣量參數(shù),VTe（呼出潮氣量）呼出潮氣量是通過位于呼氣管路末端或近病人端的流量傳感器測量得到的，患者的呼出氣流經(jīng)傳感器呼吸機便可記錄下呼出潮氣量的數(shù)值一般情況下等于患者的吸入潮氣量，在漏氣情況下呼出潮氣量小于設置潮氣量或者呼吸機送出的氣體量。,VTe（呼出潮氣量）,在呼吸機上看到的潮氣量數(shù)值指示的前一個呼吸周期的潮氣量。潮氣量分自主呼吸和指令性通氣或稱作強制性通氣兩種類型，在A/C模式下，均為指令性潮氣量，在SIMV模式，PSV被出觸發(fā)所釋放的潮氣量被記作自主呼吸類型，而潮氣量或者控制壓力被觸發(fā)所釋放的潮氣量被記作指令類型。自主呼吸模式下均為自主呼吸類型的潮氣量。實際中要控制潮氣量以使平臺壓低于35cmH2O。,通氣量參數(shù),ExpMinVol（呼出分鐘通氣量）幾次呼吸的平均呼出分鐘通氣量之值，分鐘通氣量的正常范建議在使用以下公式計算的分鐘通氣量的增減50%之間：理想分鐘通氣量0.1理想體重k理想體重不低于30公斤的患者k值為1。,分鐘通氣量,分鐘通氣量是通氣的最高目標，通過這個目標的調(diào)整可以對患者進行通氣支持與鍛煉、CO2的清除與過渡通氣的糾正。如果監(jiān)測到的總分鐘通氣量過高，可以通過增加分鐘通氣量或鎮(zhèn)靜加以糾正也可以通過提高或降低分鐘通氣量設置水平來降低或增加PaCO2至正常水平，通過減少分鐘通氣量設置促進從疲勞中恢復過來的患者進行自主呼吸鍛煉。,通氣量參數(shù),Vleak（漏氣量）流量傳感器放在患者嘴邊的，可以監(jiān)測到在病人側(cè)呼吸系統(tǒng)（氣管插管、胸廓）的漏氣情況或殘氣儲留情況。流量傳感器放在呼氣末端的，只能監(jiān)測到呼吸回路和氣管插管所組成回路系統(tǒng)的漏氣量。,流速參數(shù),InspFlow（吸氣峰值流速L/mim）在壓力控制模式中,InspFlow是根據(jù)設定壓力的大小、Pramp（壓力斜率上升時間）、病人肺順應性阻力等因素決定。在容量控制模式中，InspFlow由設定的VT、f、吸氣平臺Pause決定。自主呼吸時InspFlow與Ps有關。根據(jù)上述原理，我們可以參考InspFlow參數(shù)去決定各種通氣的參數(shù)。如：設定Ps，令病人自主呼吸的InspFlow在比較生理的吸氣流速50-80L/min之間，此Ps即為合適的Ps。,流速參數(shù),ExpFlow（呼氣峰值流速）流速降低反映氣道阻力升高，及/或Vi與Vexp對稱性下降；肺氣腫（呼氣流速較吸氣流速相對高），哮喘和肺水腫（呼氣流速高度減損）。比較應用支擴藥的療效，可觀察Vin、Vexp的改變及ExpFlow參數(shù)有否升高來評估。,時間參數(shù),Ti（吸氣時間）：在每個呼吸周期中由吸氣開始到切換呼氣所經(jīng)過的時間。Texp（呼氣時間）：在每個呼吸周期中由吸氣切換到呼氣起到下一個呼吸周期的吸氣開始的這段時間。I：E（吸呼比）：正常人為1：21：1.5之間。肺疾病患者可根據(jù)FRC、C、R等參數(shù)設置適當?shù)腎：E比。一般情況下，COPD病人設置較低的I：E，ARDS病人用較高的I：E。,時間參數(shù),ftotal（總呼吸頻率）包括機控指令性通氣頻率和自主呼吸通氣頻率之和。A/C模式下全都是指令性通氣類型的通氣，總頻率大于等于設置的頻率；SIMV模式下，包括指令性通氣和自主通氣兩種類型，呼吸機把PSV被觸發(fā)的次數(shù)計入自主呼吸頻率，而把潮氣量或者控制壓力被觸發(fā)的次數(shù)計入指令性通氣頻率且指令性通氣頻率等于設置的呼吸頻率；自主呼吸模式下，總頻率等于自主呼吸頻率。fspont（自主呼吸頻率）每分鐘自主呼吸次數(shù)的平均值。在SIMV模式通氣時，隨著fspont應適當降低f機控數(shù)。維持ftotal不致過高而造成MV偏大，以避免因過度通氣令自主呼吸出現(xiàn)逆向反復，產(chǎn)生呼吸機依賴。,肺功能參數(shù),Cstat（肺靜態(tài)順應性StaticComplianceml/cmH2O）CstatVtPlat可用于反映肺組織的彈性。Cstat很低或急刷下降，多見于限制性肺疾患，如急性肺損傷，包括肺纖維化、肺淤血、ARDS、胸膜纖維化等。順應性變低需要適當減少潮氣量提高呼吸頻率。肺靜態(tài)順應性的正常值一般在6070ml/mbar（1mbar=0.75mmHg）,肺功能參數(shù),Rinsp（吸氣阻力cmH2O/L/S）在吸氣相，吸氣氣流在氣管插管和病人氣道中所遇到的氣道阻力。氣道阻力是指氣道壓強差與氣道流速的比值：R=P/V，阻力與流速之間不是簡單的線性關系。Rinsp的增加會令病人呼吸做功增加，不利于撤機。根據(jù)Rinsp的大小，設置適當?shù)腜s。氣道阻力的正常值約為3mba/l/m，氣管插管的阻力一般為9mbar/l/m。,肺功能參數(shù),Rexp（呼氣阻力cmH2O/L/S）呼氣時氣流的阻力。正常人的吸氣阻力與呼氣阻力很接近。在機械通氣中，當吸氣阻力大于呼氣阻力時，自主呼吸可提高Ps，令病人減少自主吸氣做功，控制呼吸適當增加吸氣時間或吸氣壓力。當呼氣阻力大于吸氣阻力時，往往因氣管痙攣造成。此時可提高PEEP的值，減緩氣管痙攣所產(chǎn)生的阻力。高吸氣阻力會增加病人的呼吸做功及影響VT，高呼氣阻力會增加AutoPEEP的可能。,肺功能參數(shù),氣道分泌物也會造成吸氣呼氣的阻力。分泌物在氣道里是可移動和變形的，因此分泌物所產(chǎn)生的阻力是不穩(wěn)定的。當