高血壓腦出血外科治療指南PPT課件

高血壓腦出血外科治療指南,通?？h人民醫(yī)院外二科張誠,2006年1月4日，沙龍因重度中風(fēng)入院2006年1月5日，沙龍接受兩次手術(shù)，消除顱內(nèi)淤血2006年1月6日，沙龍顱內(nèi)再次出血，院方進(jìn)行第三次手術(shù)，長期昏迷2014年1月11日逝世,高血壓腦出血外科治療指南,高血壓腦出血或稱腦溢血。在我國，高血壓腦出血占腦血管意外的30%左右，常留有嚴(yán)重的功能殘疾。,約為50-80/10萬/年，病死率為3843%,流行病學(xué)資料,腦重量占體重的23供血量占心輸出量的1520腦組織沒有氧儲備腦內(nèi)供能物質(zhì)（葡萄糖）儲備極少無氧代謝的腦細(xì)胞只能維持4-5分鐘即開始死亡,腦組織血供,小動脈的微動脈瘤（粟粒性動脈瘤）破裂,腦動脈外膜和中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他器官的動脈薄弱,直接,根本,高血壓腦出血原因,微動脈瘤,微動脈：250微米以下微動脈瘤直徑多小于2mm微動脈瘤多位于腦底部的穿動脈：豆紋動脈、丘腦穿動脈、基底動脈的旁中央動脈、腦橋的旁中央穿支,1、血腫的占位損傷2、繼發(fā)性腦缺血3、凝血酶及凝血過程的影響4、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物的影響5、血小板、白細(xì)胞及細(xì)胞因子的影響6、血漿蛋白的影響7、補(bǔ)體成份的影響8、其它物質(zhì)如：5-羥色胺、內(nèi)皮素、一氧化氮、氧自由基、神經(jīng)遞質(zhì)和興奮性氨基酸9、水通道蛋白的作用,腦出血的病理損傷機(jī)制,循證醫(yī)學(xué),1961，McKissocks，手術(shù)與保守治療對預(yù)后無差異，（180例）1984，86，89，Kanno，Waga，Juvela，手術(shù)組均未有良好的預(yù)后In1990,Kanaya，7010，3375手術(shù)，對于清醒患者，手術(shù)組與保守治療的良好率分別為和對嗜睡患者手術(shù)組與保守組良好率為和對昏迷患者兩組預(yù)后無統(tǒng)計(jì)差異對于30毫升以上的出血，手術(shù)可以顯著的降低死亡率，和,以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué),血腫量在00ml，死亡率7890血腫量大于ml，死亡率100伴腦室內(nèi)出血，死亡率4576,循證醫(yī)學(xué),A：血腫最大層面的血腫長度；B：血腫最大層面的血腫寬度；C：總血腫層面高度,血腫體積測量,多田公式：血腫體積=ABC6簡化公式：血腫體積=1/2ABC,語言5-回答正確4-回答錯誤3-含糊不清2-只能發(fā)音1-無反應(yīng),睜眼4-自動睜眼3-呼喚睜眼2-刺痛睜眼1-無反應(yīng),格拉斯哥昏迷評分(GCS),將三項(xiàng)類得分相加，即得到GCS評分。選評判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動評分,運(yùn)動6-遵囑動作5-對疼痛刺激定位反應(yīng)4-對疼痛刺激逃避反應(yīng)3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2-異常伸直(去腦狀態(tài))1-無反應(yīng),手術(shù)目的,手術(shù)適應(yīng)癥,幕上出血30ml，幕下出血10ml;腦中線結(jié)構(gòu)移位1cm;腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環(huán)池、第四腦室更須注意;出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的;患者出現(xiàn)意識狀態(tài)轉(zhuǎn)差，如躁動不安、嗜睡、甚至昏迷的。以上條為閱頭顱CT所得結(jié)果，條為癥狀和體征;滿足條件，再具備條件中的任意一條，即為絕對手術(shù)指征。,高血壓腦出血分級,級：神智清楚至昏睡，不完全偏癱級：淺昏迷至中度昏迷，完全偏癱級：中度昏迷，完全偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大級：深昏迷，完全昏迷或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯生命體征改變,級患者一般不需手術(shù)。級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮。級患者最適宜手術(shù)。、級患者中大多數(shù)也適宜手術(shù)，但級如出血量不多，也可采用內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定。級患者中如高齡、病情進(jìn)展快并腦疝時(shí)間較長，估計(jì)預(yù)后欠佳也可不考慮手術(shù)。,綜合考慮,出血部位：淺部出血要多考慮手術(shù)，如皮質(zhì)下、殼核及小腦出血。腦干出血急性期手術(shù)很少成功。病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷，常提示出血量大且深在，預(yù)后多不佳，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。其他：如發(fā)病后血壓過高（200/120mmHg）眼底出血、病前有心、肺、腎嚴(yán)重疾患者，術(shù)后恢復(fù)常很困難，效果很差。此外，手術(shù)前充分應(yīng)征詢家屬意見，對手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥有所理解。,開顱血腫清除,立體定向碎吸,內(nèi)窺鏡治療,鉆孔引流加尿激酶溶解,手術(shù)方法,以殼核出血為例，通常在額顳或顳部作馬蹄形切口，行骨瓣開顱。切口起耳屏前顴弓上，后至頂結(jié)節(jié)，前至發(fā)際中線。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣：術(shù)中游離骨瓣，并向顳底擴(kuò)大骨窗，到達(dá)蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴,手術(shù)要點(diǎn),減壓時(shí)要充分緩解側(cè)裂區(qū)血管的壓力，有利于保障腦的供血和回流暢通硬膜減張縫合腦腫脹時(shí)去骨瓣,手術(shù)要點(diǎn),經(jīng)腦溝進(jìn)入：保護(hù)腦溝血管，盡量減少腦損傷止血以雙極電凝和壓迫相結(jié)合，雙極電凝強(qiáng)度要?。?-15）分塊清除血腫，粘連過緊的小血塊，多為原發(fā)性出血點(diǎn)，可以保留。血腫徹底清除：減少血紅蛋白及其分解產(chǎn)物對腦組織的損害，發(fā)現(xiàn)潛在出血點(diǎn)，徹底止血。妥善止血后，血腫腔內(nèi)留置引流管，結(jié)束手術(shù)。,手術(shù)要點(diǎn),麻醉管理,體位：1、仰臥及側(cè)臥位保持頭高15-30，潮氣量監(jiān)測；2、俯臥位注意肺活量、有效通氣量監(jiān)測，提前準(zhǔn)備好體位墊，胸腹部及眼部不能受壓，禁用俯臥頭高位。妥當(dāng)固定氣管導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫。麻醉特點(diǎn)：1、多為急診入院病人，麻醉前準(zhǔn)備不充分。2、宜選用快速靜脈誘導(dǎo)，減少藥物對心血管功能的抑制及喉鏡刺激引起顱內(nèi)壓升高和心血管反應(yīng)。對術(shù)前已昏迷且飽食的患者，宜在保留自主呼吸狀態(tài)下行氣管插管。3、術(shù)中盡量避免血壓波動過劇，防止血壓下降過劇，使腦灌注壓過低。,術(shù)后處理,降顱壓,體位：頭高足低位15-25度脫水腦室引流術(shù),亞低溫治療過度通氣,治療重點(diǎn)：1）保持血壓穩(wěn)定，防止過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦供血不足。2）控制顱內(nèi)壓增高，減少因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。3）防治并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡，以及補(bǔ)充營養(yǎng)等。術(shù)后常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血等，當(dāng)病人度過急性期后，應(yīng)早期進(jìn)行語言、肢體等神經(jīng)功能康復(fù)治療。,術(shù)后處理,血腫導(dǎo)致的原發(fā)性損害很難恢復(fù)，而減輕血腫周圍的腦缺血、水腫等繼發(fā)性損害則是減輕、阻止病情惡化的可行措施。,術(shù)后處理,一般而言，對有高血壓史的病人應(yīng)使平均動脈壓維持在100-125mmHg對顱內(nèi)高壓的病人應(yīng)監(jiān)測ICP，使腦灌注壓（CPP）維持在70-100mmHg,術(shù)后血壓,降壓原則,了解發(fā)病前血壓，相差不大，不需降壓排除顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的血壓增高結(jié)合其他臟器的狀況（心衰、腎功能下降）降幅2小時(shí)內(nèi)不超過25%平均動脈壓保持稍低于125mmHg,短效、易于中和對顱壓無影響拉貝洛爾、受體阻滯劑降低臥位血壓、周圍血管阻力，不降心排量，半衰期短，降壓溫和，不影響顱壓，保護(hù)心臟。硝酸甘油舒張壓高硝普鈉擴(kuò)展血管影響腦血流量自動調(diào)節(jié)腦血流量增加顱壓增高,降壓原則,激素使用,優(yōu)點(diǎn)：降低血管通透性恢復(fù)血腦屏障抑制細(xì)胞膜釋放花生四烯酸穩(wěn)定線粒體、溶酶體膜阻滯鈣通道減少腦脊液分泌,缺點(diǎn)：應(yīng)激性潰瘍血糖升高免疫抑制影響傷口愈合美國神經(jīng)外科學(xué)會已建議在腦外傷的治療中不再使用糖皮質(zhì)激素,激素使用,止血藥物,高血壓腦出血是微動脈瘤破裂所致，凝血機(jī)制無障礙可誘發(fā)心梗、DIC高血壓腦出血患者與腦梗死患者同樣呈高凝狀態(tài)出血一般在46小時(shí)內(nèi)停止應(yīng)用止血劑，血腫吸收慢,結(jié)論：不主張使用,減少外科手術(shù)引起的失血,神經(jīng)生長因子,多種神經(jīng)營養(yǎng)因子屬于肽類，大多數(shù)難以通過血腦屏障，無法發(fā)揮其腦保護(hù)作用。,可以參與抑制細(xì)胞凋亡的過程,促醒,長期昏迷患者蘇醒是自然恢復(fù)過程常規(guī)采用康復(fù)訓(xùn)練和藥物催醒等綜合療法，期望促使長期昏迷患者蘇醒目前用于長期昏迷患者催醒方法的有效性難以判斷和評價(jià)尤其是各種藥物的催醒效果更難評定,預(yù)防消化道潰瘍,Cushing潰瘍，顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性上消化道病變病理改變：胃腸道黏膜廣泛糜爛、有彌散性出血和潰瘍多在傷后1-2周出現(xiàn)發(fā)生率91%，出血16-47%，死亡率50%,預(yù)防重于治療,早期下胃管不用腎上腺皮質(zhì)激素口服或鼻飼云南白藥冰鹽水洗胃H2受體拮抗劑早期進(jìn)食,預(yù)防消化道潰瘍,顱腦傷后血糖越高，死殘率越高,平衡液與葡萄糖溶液治療顱腦傷對比研究發(fā)現(xiàn)葡萄糖溶液動物死殘率高于平衡液,顱腦傷后葡萄糖溶液治療會增加腦組織內(nèi)乳酸堆積，加重腦水腫和神經(jīng)元損害,補(bǔ)液,胰島素治療能提高顱腦傷救治效果,液體量,每日消耗：總量20002500ml,內(nèi)囊血腫骨窗開顱血腫清除術(shù),腦葉血腫CT導(dǎo)引立體定向血腫引流術(shù),病例,男性，65歲。因“昏迷、嘔吐18小時(shí)”入院。查體：患者昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲