肺部空洞的鑒別診斷

肺部空洞的鑒別診斷1.結(jié)核性空洞:多為中央型，一般空洞壁厚比較一致，有時(shí)洞內(nèi)可見(jiàn)液平，其周圍伴有衛(wèi)星灶.2.癌性空洞:多偏心形，內(nèi)壁凹凸不平，無(wú)間隔，壁可厚薄不同，分葉，并常見(jiàn)外壁多為短毛刺并有兔耳征和(或)胸膜凹陷征，同時(shí)癌塊在直徑2 cm以下者很少見(jiàn)及有空洞的發(fā)生。3.膠原性疾病:肺部病變表現(xiàn)不一，但肺部X線表現(xiàn)系多灶性并可出現(xiàn)空洞，單個(gè)性孤單的空洞罕見(jiàn)。4.寄生蟲(chóng)疾病:可呈現(xiàn)空洞，常見(jiàn)的疾病為肺吸蟲(chóng)病和包蟲(chóng)囊腫，肺吸蟲(chóng)病的空腔為多囊性，空腔周圍有炎癥浸潤(rùn)，大囊腫常見(jiàn)有液平，雖可單個(gè)存在但患者多訴有血痰(即果醬色或巧克力色痰)。肺包蟲(chóng)病其空腔有一定的特征，圓形、囊壁平整、腔內(nèi)可見(jiàn)包蟲(chóng)頭、牧區(qū)人群好發(fā).5.肺神經(jīng)元性腫瘤:可以出現(xiàn)空洞但多位于后壁，很少見(jiàn)于右上葉后段，臨床上可有胸部隱痛。6先天性囊腫:一般X線表現(xiàn)空腔為薄壁，壁內(nèi)外均光滑，反復(fù)感染后腔內(nèi)外壁才會(huì)逐漸變厚，腔內(nèi)?？捎诟腥竞蟪霈F(xiàn)液平。7.霉菌性肺部疾病:空腔病變?yōu)槎嘣钚?，偶有單個(gè)空腔者。臨床的特點(diǎn)為咳嗽、咳痰，痰粘可拉成索狀，多見(jiàn)來(lái)自農(nóng)村的病例，有接觸含霉菌的塵?；蛎共荻?。8.急性感染性肺部疾病:如肺膿瘍，在空洞周圍必然形成大量浸潤(rùn)炎性病變，空洞內(nèi)可有液平。臨床上應(yīng)有急性癥狀如高熱、咳黃膿并有臭味痰液，一旦進(jìn)入慢性階段，空洞仍可存在,周圍炎癥可吸收.一、肺內(nèi)單發(fā)空洞（1）肺內(nèi)單發(fā)空洞的病變1.周圍型支氣管肺癌：周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2%16，其中：鱗狀細(xì)胞癌占80，腺癌和大細(xì)胞癌占20，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細(xì)胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。2.肺結(jié)核：在成人肺結(jié)核中空洞約占40%。主要見(jiàn)于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?？斩纯赡転楹癖诨虮”?。肺結(jié)核的空洞分為:（1）浸潤(rùn)干酪灶的空洞：為浸潤(rùn)病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄的干酪性物質(zhì)。（2）纖維干酪空洞及干酪空洞：病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。（3）纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院影像科杜傳國(guó)3.肺膿腫：急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發(fā)生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病變，后者見(jiàn)于阿米巴肺膿腫。4.肺霉菌?。褐饕?jiàn)于新型隱球菌、笰狀菌等。5.塵肺空洞：空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核。空洞病灶較大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。內(nèi)壁為較薄層的干為結(jié)核球或干酪壁、薄壁或厚度不均勻。6.其他疾病：如肺梗死和結(jié)節(jié)病等。（二）肺內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷單發(fā)空洞的鑒別診斷是根據(jù)空洞病變的大小、洞壁的厚度、空洞內(nèi)外緣的表現(xiàn)、洞內(nèi)及周圍的異常形態(tài)等。1. 空洞病變的大小：2cm 以下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見(jiàn)，肺癌在2cm以下較少發(fā)生空洞。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見(jiàn)于肺癌。有的肺結(jié)核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞也較大，前者形態(tài)不規(guī)則，后者有的與肺癌鑒別困難，需結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小。煤工塵肺空洞病灶較大。2.空洞壁的厚度：一般將洞壁厚3mm以上稱為厚壁空洞，3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多，常見(jiàn)于肺癌、肺結(jié)核的纖維干酪空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見(jiàn)于肺結(jié)核的浸潤(rùn)干酪灶空洞和纖維薄壁空洞。空洞壁薄厚不均見(jiàn)于肺癌和肺結(jié)核，明顯的厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側(cè)較厚，空洞多偏于外側(cè)。結(jié)核球在引流支氣管開(kāi)口處的干酪病變最先軟化，因此空洞腔開(kāi)始多位于病變的肺門側(cè)，即與引流支氣管相連處，呈小圓形?？斩催M(jìn)一步發(fā)展呈新月?tīng)?，也多位于病變的肺門側(cè)，最后可形成類圓形空洞。霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚薄不均。3.空洞的內(nèi)緣：內(nèi)緣光滑見(jiàn)于肺膿腫、肺結(jié)核纖維空洞；內(nèi)緣毛糙見(jiàn)于肺膿腫、肺結(jié)核的纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣凹凸不平見(jiàn)于肺癌和肺結(jié)核纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣的壁結(jié)節(jié)主要發(fā)生于肺癌，肺結(jié)核纖維干酪空洞內(nèi)的未液化的干酪物質(zhì)也可以形成壁結(jié)節(jié)。4.空洞的外緣：空洞外緣清楚者見(jiàn)于肺結(jié)核纖維干酪空洞、慢性肺膿腫，有的肺癌空洞的外緣也光滑清楚。外緣有毛刺及“ 放射冠”影像者見(jiàn)于肺結(jié)核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見(jiàn)于肺癌。5.空洞周圍：衛(wèi)星灶見(jiàn)于肺結(jié)核的各種空洞。病變與胸膜之間的線狀影像在肺癌、肺結(jié)核和肺膿腫空洞均可出現(xiàn)?？斩粗車衅瑺罱?rùn)影像者為急性肺膿腫、浸潤(rùn)干酪灶空洞，慢性肺膿腫附近有的可見(jiàn)局限的片狀影像?？斩粗車忻黠@的肺氣腫和纖維索條影者多見(jiàn)于塵肺。6.空洞腔內(nèi)容物：氣液平面主要見(jiàn)于急性肺膿腫。一般認(rèn)為肺結(jié)核空洞無(wú)氣液面，但有的研究指出，氣液面在肺結(jié)核空洞占9%21，多為合并感染及出血?？斩磧?nèi)的固體成分為腫瘤結(jié)節(jié)、干酪壞死物、凝血塊和霉菌球等，在空洞內(nèi)氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同的形態(tài)。霉菌球發(fā)生于肺癌、肺結(jié)核及慢性肺膿腫空洞，或支氣管擴(kuò)張、肺囊腫內(nèi)，為類圓形可移動(dòng)的結(jié)節(jié)，多位于墜積部位。新月形空洞為弓形的氣體影，總是位于霉菌球的上方。若空洞內(nèi)容物與洞壁附著，如侵襲性笰狀菌病、肺癌、肺結(jié)核空洞，新月形的氣體影可位于空洞的側(cè)方或下方。如空洞內(nèi)容物與空洞的前壁或后壁附著，在后前位投影形成“ 靶樣征”。有的固態(tài)內(nèi)容物位于液體之上形成“水上浮萍征”，見(jiàn)于細(xì)粒棘球蚴囊腫的內(nèi)膜破裂后，此癥屬于空腔病變，應(yīng)當(dāng)與空洞病變鑒別。7.增強(qiáng)表現(xiàn)：一般用于2cm3cm大小的厚壁空洞病變的鑒別診斷。肺結(jié)核的纖維干酪空洞的洞壁不強(qiáng)化或外周有薄層強(qiáng)化，肺癌空洞的壁大部強(qiáng)化。二、肺內(nèi)多發(fā)空洞（一）肺內(nèi)多發(fā)空洞的病變1. 肺結(jié)核：任何的結(jié)核空洞都可以為多發(fā)性，多為支氣管播散肺結(jié)核空洞。2.肺轉(zhuǎn)移瘤：肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)有空洞者約占4%，以鱗狀上皮癌最常見(jiàn)，在X線檢查中占肺轉(zhuǎn)移瘤空洞的69% 。但根據(jù)CT檢查，腺癌轉(zhuǎn)移有空洞占9.5% ，鱗癌占10%?？砂l(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)原發(fā)惡性腫瘤有：頭頸部的鱗狀上皮癌、胃腸道的腺癌和乳腺癌等。洞壁為不規(guī)則的厚壁至非常薄而光滑的薄壁。薄壁的轉(zhuǎn)移空洞多由原發(fā)的肉瘤和腺癌引起。3.血原性多發(fā)性肺膿腫：由金黃色葡萄球菌敗血癥所致。4.霉菌：主要見(jiàn)于隱球菌及侵襲性笰狀菌病。5.其他疾?。簤m肺、寄生蟲(chóng)?。ㄖ饕?jiàn)于肺吸蟲(chóng)）、膠原-血管疾病類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）、肉芽腫（ 韋氏肉芽腫、結(jié)節(jié)病及嗜酸性肉芽腫）、血管性疾?。摱拘运ㄗ?，多由外傷或血管內(nèi)置留導(dǎo)管所致，引起多發(fā)性的小血管栓塞及化膿性炎癥和空洞）、惡性淋巴瘤和組織細(xì)胞病等。（二）多發(fā)空洞的鑒別診斷肺內(nèi)多發(fā)空洞的鑒別診斷要結(jié)合空洞的分布特點(diǎn)、的部位、肺內(nèi)的合并影像及動(dòng)態(tài)變化等。1.兩肺多發(fā)的較小空洞：空洞病變多在2cm以下。主要見(jiàn)于肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤和肺膿腫。較為少見(jiàn)的疾病為嗜酸性肉芽腫、敗血病性肺栓塞或肺梗死等。鑒別診斷主要依據(jù)空洞的形態(tài)及肺內(nèi)合并的病變。（1）肺結(jié)核：空洞大小不均，可為薄壁及厚壁。鑒別診斷時(shí)，應(yīng)注意到每個(gè)空洞一般具有單發(fā)結(jié)核空洞的特點(diǎn)。如空洞偏向肺門側(cè)，有引流支氣管，周圍有衛(wèi)星灶，肺內(nèi)其他部位合并斑點(diǎn)和索條影像，病變密度不均、可有鈣化灶。病變?cè)趦煞渭夂蠖魏拖氯~背段較多.（2）轉(zhuǎn)移瘤：肺內(nèi)多發(fā)的空洞往往合并多發(fā)結(jié)節(jié)?？斩磁c結(jié)節(jié)在總體分布上具有隨機(jī)分布結(jié)節(jié)的特點(diǎn),即可位于胸膜下、支氣管血管束周圍和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，在各個(gè)部位的分布大致相同。病灶的大小不一，病變的密度較為均勻。（3）多發(fā)性肺膿腫：空洞大小均勻或不均勻、空洞壁多較厚，洞內(nèi)可有液平、肺內(nèi)合并有多發(fā)斑片和模糊的結(jié)節(jié)病灶者較多見(jiàn)。（4）嗜酸性肉芽腫：在細(xì)支氣管周圍有由嗜酸性粒細(xì)胞為主的肉芽腫病變，形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)內(nèi)的空洞，病變?cè)谛∪~中心分布，上葉多見(jiàn)。2.兩肺散在分布的多個(gè)較大空洞：以肺結(jié)核最多見(jiàn)。（1）肺結(jié)核：可為浸潤(rùn)干酪灶的空洞、纖維瘤型空洞和纖維厚壁空洞，周圍有斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)和索條影像，多位于上葉尖后段和下葉背段。（2）霉菌：以新型隱球菌較多見(jiàn)，空洞外緣模糊，合并片狀及模糊的結(jié)節(jié)影像，動(dòng)態(tài)變化較快。（3）肺吸蟲(chóng)?。阂话銥楸”冢瑔畏炕蚨喾啃?，周圍可有條索和斑片影。（4）韋氏肉芽腫：病灶為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，由肉芽腫和炎癥構(gòu)成。較大的結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生空洞，多在2cm以上的病灶發(fā)生。（5）淋巴瘤：空洞發(fā)生于結(jié)節(jié)及腫塊型淋巴瘤。病變?yōu)槎喟l(fā)性，大小不一，為薄壁或厚壁空洞。（6）血管膿毒性栓子：多發(fā)空洞合并多發(fā)結(jié)節(jié)和楔形影像。有的空洞可較小，可見(jiàn)空洞與供血的血管相通。三、肺葉、肺段病變的空洞肺葉、肺段實(shí)變或肺不張可合并空洞，主要為大葉性肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核和肺癌。（一）肺炎1.急性肺炎合并肺膿腫：有的大葉性肺炎可合并急性肺膿腫。X線及CT表現(xiàn)為肺葉或肺段實(shí)變影像內(nèi)的透亮影及氣液平面?？斩匆话爿^大，主要病原菌為肺炎雙球菌。引起類似影像的其他疾病有某些革蘭氏陰性桿菌，如克雷白桿菌等并發(fā)的肺膿腫，多見(jiàn)于免疫損害的患者。2.慢性肺炎合并的肺膿腫：慢性肺炎可呈肺葉或肺段實(shí)變影，可合并肺體積縮小。一般為單發(fā)空洞，可合并支氣管擴(kuò)張。（二）肺結(jié)核1.蟲(chóng)噬狀空洞：又稱無(wú)壁空洞，見(jiàn)于干酪性肺炎及大片纖維干酪灶。一般為單發(fā)空洞，可合并支氣管又稱無(wú)壁空洞、干酪空洞，見(jiàn)于干酪性肺炎及大片纖維干酪灶。影像表現(xiàn)為肺葉、肺段或大片實(shí)變影呈單發(fā)、多發(fā)或融合，空洞直徑約0.51.0cm，類圓形，洞壁模糊2.硬化多房性空洞：肺結(jié)核毀損肺內(nèi)的空洞為多發(fā)性，呈類圓形或不規(guī)則狀，常緊密相連，洞壁有大量的纖維結(jié)締組織，周圍有多種形態(tài)及不同密度的結(jié)核病灶，如干酪組織、肉芽組織、肺硬變、胸膜增厚等。3.慢性纖維空洞型肺結(jié)核：空洞為纖維厚壁空洞，常為多發(fā)性。周圍有浸潤(rùn)、干酪結(jié)節(jié)、纖維化及胸膜增厚等多種病變，肺臟體積減小。4.支氣管阻塞疾病合并的肺膿腫：中央型肺癌或支氣管其他腫瘤或病變引起的阻塞性肺炎及肺不張可合并肺膿腫。但由于支氣管狹窄及阻塞使膿腫