降糖藥物的分類及選擇

各種降糖藥的優(yōu)缺點(diǎn)口服降糖藥主要有非尼丁、胰島素促進(jìn)劑(磺酰脲和格倫)、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮、雙肽酶-4(DPP-4)抑制劑、胰高血糖素樣肽各種降糖藥有其獨(dú)特的特性。1.胍該藥主要抑制肝葡萄糖的出口，在外周組織中改善胰島素抵抗，促進(jìn)組織中葡萄糖的攝取，促進(jìn)葡萄糖的厭氧酵，抑制或延遲腸中葡萄糖的吸收，降低血糖。胍可以在飯前立即服用，如果有胃腸道，則不能在飯后或飯后服用。二甲雙胍是與生活習(xí)慣干預(yù)一起開始的一線治療方法，是2型肥胖糖尿病患者最喜歡的藥物。減少乳酸中毒，只降低升高的血糖，不影響正常血糖的安全可靠的口服降糖藥。尤其對(duì)高脂血癥和高脂血癥患者有好處。這種藥主要可由腎臟代謝在飯后或飯后服用。一般的副作用包括腹瀉、惡心、胃脹、無力、消化不良、腹部不適等。其他罕見的副作用包括大便異常、低血糖癥、肌肉痛、眩暈、眩暈、胸部不適、寒戰(zhàn)、流感癥狀、發(fā)燒、心悸、體重減輕等；可以減少維生素B12的吸收，但很少發(fā)生貧血。2.胰島素促進(jìn)劑主要刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，產(chǎn)生磺酰脲和glena等低血糖效果?；酋ｋ逯饕糜趇slet 細(xì)胞還有一定分泌功能的2型糖尿病肥胖患者?；酋ｋ褰堤撬庯埱胺眯Ч茫梢栽诔燥垥r(shí)服用，以減少胃腸反應(yīng)。單效果磺酰脲降糖藥早餐最好在早餐前30分鐘服用，飯前或飯后服用2次。格萊奈德模仿胰島素的生理分泌，以快速吸收能力、快速發(fā)病和短作用時(shí)間為特征，飯后高血糖可迅速調(diào)節(jié)。胰島素分泌促進(jìn)劑的一般副作用是低血糖和體重增加，甘氨酸低血糖的危險(xiǎn)及其程度比磺脲輕。Glena可用于腎功能衰竭患者。蒂亞佐利丁迪恩噻唑烷二酮主要提高體內(nèi)胰島素敏感性，增加骨骼肌葡萄糖攝取，減少脂肪組織分解，改善血糖。適用于因肥胖或“三重”而患有心血管疾病的糖尿病患者。吃飯前半段口服法。以降低血漿胰島素、甘油三酯水平為特征，與低血糖一起，對(duì)高胰島素血癥或胰島素抵抗的2型糖尿病患者單獨(dú)使用低血糖是比較好的。這種藥物可以提高骨折發(fā)生率，特別是絕經(jīng)后女性需要一起補(bǔ)充鈣劑。因水腫、貧血、肝毒性等副作用，不能用作心力衰竭、冠心病、保留鈉、肝損害。葡萄糖苷酶抑制劑抑制小腸上部碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，以碳水化合物為主食，適用于餐后血糖高的人。常見的副作用包括胃腸膨脹、腸鳴音亢進(jìn)等胃腸障礙、腹瀉、腹痛、個(gè)別瘙癢、紅斑、皮疹、蕁麻疹等皮膚過敏反應(yīng)，嚴(yán)重的人會(huì)產(chǎn)生多形性紅斑。其他副作用包括食欲減退、惡心、嘔吐、便秘、低血糖、眩暈等。適合飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)后血糖調(diào)節(jié)不好的2型糖尿病患者，尤其是糖耐量受損者?？梢詥为?dú)使用，治療非胰島素依賴型糖尿病。接受第一型糖尿病或胰島素療法的第二型糖尿病患者。Glp-1受體激動(dòng)劑(胰高血糖素樣肽)GLP-1受體激動(dòng)GLP -l受體，發(fā)揮降糖作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式提高胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延遲胃排空，通過中樞食欲抑制減少食量。GLP-1受體激動(dòng)劑是一種單獨(dú)使用，減肥效果顯著，低血糖的危險(xiǎn)不明顯。GLP-1受體激動(dòng)劑的一般胃腸障礙反應(yīng)(如惡心、嘔吐等)大部分是輕到中等，主要出現(xiàn)在早期治療中，副作用可以隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸緩解。Dpp-4抑制劑DPP-4 (dipeptipeptidase -4)抑制劑是一種新型的口服降糖藥物。細(xì)胞刺激胰島素分泌，起到抑制胰高血糖素分泌的作用，根據(jù)葡萄糖濃度，有效降低糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖，最大限度地防止低血糖。另外，抑制食欲中樞，延遲胃的排出，控制好血糖，防止體重增加。單獨(dú)使用，不增加低血糖的發(fā)生危險(xiǎn)，也不增加體重。對(duì)于腎功能不全的患者，應(yīng)按照藥物說明書減少劑量。7.SGLT2抑制劑SGLT2抑制劑抑制從腎小管動(dòng)脈瘤中重新吸收葡萄糖的SGLT2，降低腎糖閾值，促進(jìn)尿葡萄糖排泄，起到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用。SGLT2抑制劑與其他口服降糖藥物相比，降糖效果類似于二甲雙胍。SGLT2抑制劑可減少中度腎功能不全患者。如果嚴(yán)重腎功能不全患者的低血糖效果大幅下降，則不建議使用。SGLT2抑制劑的一般副作用是生殖尿路感染，罕見的副作用包括酮癥酸中毒(主要發(fā)生在1型糖尿病患者)?？赡艿母弊饔冒毙阅I損傷(罕見)、骨折危險(xiǎn)(罕見)和腳趾截肢?？诜堤撬幍呐R床選擇新的2型糖尿病防治指南中提到，生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基本治療方法，應(yīng)該在整個(gè)糖尿病治療過程中進(jìn)行。如果簡(jiǎn)單的生活方式不能正確控制血糖，就應(yīng)該開始單藥治療。第一種治療2型糖尿病藥物的選擇是二甲雙胍。如果沒有禁忌證，二甲雙胍應(yīng)該總是留在糖尿病治療方案中。二甲雙胍療法不能選擇糖苷酶抑制劑或胰島素分泌促進(jìn)劑。二甲雙胍單獨(dú)治療，如果血糖還達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，可以同時(shí)治療胰島素促進(jìn)劑、alpha糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮、SGLT2抑制劑、胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑。三聯(lián)療法：這種不同機(jī)制的降糖藥物可以和3種藥物一起使用。如果通過三重治療血糖控制還不足，就要多次將治療方案調(diào)整為胰島素治療。胰島素分類與臨床選擇1.超丹效應(yīng)胰島素(類似物)與胰島素和賴胰島素、現(xiàn)有胰島素(RI)相比，更符合胰島素生理分泌模式的這種藥物，皮下注射10-20分鐘，持續(xù)時(shí)間3-5小時(shí)，最大作用時(shí)間為注射后1-3小時(shí)，可以更有效地控制餐后血糖，減少低血糖的發(fā)生。接著，飯前或飯后立即服用，可以達(dá)到在飯前30分鐘內(nèi)注射一般胰島素一樣的低血糖效果，提高患者依從性，一般中效果或長(zhǎng)時(shí)間與胰島素并行使用。適合經(jīng)常發(fā)生低血糖的1型糖尿病患者。(2)生活不規(guī)律、外勤多的胰島素治療的糖尿病患者。常用準(zhǔn)備和規(guī)格：阿斯巴甜胰島素注射(諾和瑞)3ml:300IU拉弗林胰島素注射液3ml:300IU2.單效胰島素這種藥物在皮下注射0.5-1h生效后，2.5-4h效果達(dá)到了頂峰。持續(xù)時(shí)間為5-7h，半衰期為2h。目前，動(dòng)物園和重組人胰島素來源都主要被發(fā)現(xiàn)為無色透明的溶液，這種胰島素沒有添加劑處理或結(jié)構(gòu)變形，不能延長(zhǎng)胰島素的作用，短效果胰島素，狀態(tài)最終可以靜脈注射。用于治療糖尿病，還可以使用靜脈注射進(jìn)行包括壓力高血糖癥在內(nèi)的急性狀態(tài)處理。常用準(zhǔn)備和規(guī)格：胰島素注射10ml:400單位生物合成人胰島素注射(no和linger)3ml 3336300 iu/10ml 3336400 iu重組人胰島素注射(you prolin r)3ml 3336300 iu/10ml 336400 iu3.中效胰島素皮下注射1-4小時(shí)后，4-12h的血液濃度達(dá)到峰值，維持在18-24h，比中性低蛋白鋅胰島素等動(dòng)物體內(nèi)活性胰島素稍早。最常見的制劑是低維生素鋅胰島素(NPH)。其他種類有慢胰島素(胰島素鋅懸浮液)，但目前在國內(nèi)很少使用。適合調(diào)節(jié)糖尿病，一般與短效胰島素配合使用，提供胰島素的每日使用量。常用準(zhǔn)備和規(guī)格：生物素生物合成人胰島素注射(諾和林)10ml 3336400iu/3ml 3336300 iu前列腺鋅重組人胰島素注射(you prolin n)3ml 3336300 iu/10ml 336400 iu4.長(zhǎng)效胰島素這種藥通常每天注射一次，以滿足糖尿病患者的基本胰島素需要量。皮下注射后開始3-4h，保持12-20h Dafeng，24-36h。包括普羅汀鋅胰島素和特效胰島素在內(nèi)，目前國內(nèi)很少使用。主要提供基本水平的胰島素，適合用糖尿病控制血糖，一般與短效果胰島素配合使用，提供胰島素的每日使用量。常用準(zhǔn)備和規(guī)格：普魯汀鋅胰島素注射液10ml:400IU超長(zhǎng)期胰島素(類似物)皮下注射后，與中性低蛋白鋅胰島素相比，吸收速度快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，沒有明顯的峰值。按1天1次給藥，1次注射后2-4天達(dá)到正常狀態(tài)血漿濃度。沒有峰值血漿濃度，長(zhǎng)期穩(wěn)定，每天服用一次的長(zhǎng)期制劑。皮下注射開始時(shí)間為1.5h，比中效胰島素慢，有效作用時(shí)間約為22h，幾乎沒有峰，效果穩(wěn)定。甘精胰島素和胰島素敷料。適合第一型、第二型糖尿病，不適合治療糖尿病酮癥酸中毒、高滲透壓昏迷等急性并發(fā)癥。6.預(yù)先混合的胰島素兩相胰島素也稱為二相胰島素，是短效或超短波胰島素與中效或長(zhǎng)時(shí)間胰島素混合等兩種胰島素的混合形式。例如，30R，0.5h時(shí)最大值為2-8h，最大值為24h工作時(shí)間：50R，從0.5h開始，2-12h da峰值，最高工作16-24h。使用方便，注射次數(shù)相對(duì)較少，減少注射時(shí)混合產(chǎn)生的不準(zhǔn)確的劑量，避免了相對(duì)復(fù)雜的工作。缺點(diǎn)是很難達(dá)到某些更特殊的混合要求，因?yàn)樗鼈兪穷A(yù)先混合的，只有有限的混合系統(tǒng)。適用于第一型、第二型糖尿病，