基地風(fēng)險管理案例分析.ppt

重慶維修基地風(fēng)險管理案例分析報告,-帶外來物飛行,2010年10月,背景系統(tǒng)和工作分析危險源識別風(fēng)險分析和評價風(fēng)險控制復(fù)核驗證,報告內(nèi)容,2008年6月14日，基地執(zhí)管B-2670飛機執(zhí)行CA1225航班在西安機場落地，地面機務(wù)人員檢查發(fā)現(xiàn)該機起落架艙有一金屬罐。2008年11月18日，東航B-6261飛機在重慶完成航前工作后執(zhí)行MU5420航班時，漏取左邊空速管套，飛機起飛。2009年6月5日，基地機務(wù)人員遺失一把十字解刀在B-5220飛機前機鼻艙，飛機起飛。,背景,以下將模擬在2009年6月時開展的風(fēng)險管理過程,設(shè)想：將飛機帶外來物飛行的事件數(shù)量降低到可接受的水平最好數(shù)量為0。從系統(tǒng)流程入手，建立防范帶外來物飛行的長效機制。,系統(tǒng)和工作分析,機上外來物描述：物體+非飛機固有附件+人為放在飛機上+飛機起飛+（非旅客和機組攜帶個人物品）可能成為機上外來物的物品：工具、航材（耗材）、起落架銷子、空速管套、保險絲、工作單、首飾主要涉及部門：航線維修一車間、航線維修二車間、定檢/內(nèi)場維修車間,系統(tǒng)和工作分析,航線維修一車間重點控制目標(biāo)：工具、起落架銷子、空速管套、工作單航線維修二車間重點控制目標(biāo)：起落架銷子、空速管套、工作單定檢/內(nèi)場維修車間重點控制目標(biāo)：工具、航材（耗材）、保險絲、工作單下面以航線維修一車間為例繼續(xù)模擬演示風(fēng)險管理過程,系統(tǒng)和工作分析,系統(tǒng)描述：基地執(zhí)管飛機27架，基地執(zhí)管飛機：過站每日約15架次，航后/航前每日13架次。航線維修一車間現(xiàn)有人員97人，值班經(jīng)理4人，放行人員34人，維修人員55人。航線維修一車間實行4班倒工作制，另排故工段靈活支援。,系統(tǒng)和工作分析,航前+出港工作流程圖：,系統(tǒng)和工作分析,（省略部分無關(guān)流程）,清點工具時機不合適,機組可能并不知曉空速管套、銷子是否已取下,1、未明確繞機檢查時機；2、繞機檢查并不包含外來物檢查要求,未對航線使用工具、工作單統(tǒng)一管理,未明確要求銷子展示時機及時間,接機+過站+送機工作流程圖：,系統(tǒng)和工作分析,（省略部分無關(guān)流程）,過站工作連貫性強，時間壓力大,1、未明確繞機檢查時機；2、繞機檢查并不包含外來物檢查要求,未對航線使用工具、工作單統(tǒng)一管理,1、工作完成后未及時歸還工具；2、工具編號標(biāo)識不易識別。,未明確要求銷子展示時機及時間,接機+航后工作流程圖：,系統(tǒng)和工作分析,（省略部分無關(guān)流程）,1、銷子和空速管套飄帶破損未及時更換；2、空速管套材質(zhì)、孔徑不統(tǒng)一。,未對航線使用工具、工作單統(tǒng)一管理,1、工作完成后未及時歸還工具；2、工具編號標(biāo)識不易識別。,LRU拆裝工作流程圖：,系統(tǒng)和工作分析,（省略部分無關(guān)流程）,未對航線使用工具、工作單統(tǒng)一管理,1、工作過程中直接將工具放在飛機上；2、多架飛機同時工作時，工具混用。,1、工作完成后未及時歸還工具；2、工具編號標(biāo)識不易識別。,危險源識別,工程手冊工作程序EMQM032,危險源識別,工程手冊工作程序EMQM032,危險源識別,工程手冊工作程序EMQM032,危險源識別,工程手冊工作程序EMQM032,注：帶“”處為參考項。,后果：帶外來物飛行嚴(yán)重性：B特別嚴(yán)重的分值：4MH/T3010.3-2006：民用航空維修事故與差錯,風(fēng)險分析和評價,7.維修事故征候：d)未按規(guī)定取下航空器的堵塞、管套、銷子、夾板、尾撐等，航空器起飛。q)發(fā)動機、起落架艙或操縱系統(tǒng)帶外來物飛行。,9.維修一般差錯：e)維修過程中丟失工具。,工程手冊工作程序EMQM032,后果：帶外來物飛行可能性：4經(jīng)常分值：4,風(fēng)險分析和評價,兩年內(nèi)發(fā)生3次。累計飛行小時：約12.6萬。3/12.6=0.238經(jīng)常,工程手冊工作程序EMQM032,后果：帶外來物飛行風(fēng)險值：4B=44=16,風(fēng)險分析和評價,四級（紅色）,工程手冊工作程序EMQM032,？,風(fēng)險控制目標(biāo)：2009年6月至2010年12月，不發(fā)生帶外來物飛行事件；將基地帶外來物飛行的風(fēng)險持續(xù)降低到可接受水平。責(zé)任部門：航線維修一車間、航線維修二車間、定檢/內(nèi)場維修車間質(zhì)量管理完成期限：長期監(jiān)控,風(fēng)險控制,風(fēng)險控制措施見下頁,1、制定外來物檢查工作單；2、要求工作者在排故工作結(jié)束后，完成相關(guān)區(qū)域外來物檢查，并簽署外來物檢查工作單；3、將第2項要求加入基地十三個“維修工作關(guān)鍵點”。,風(fēng)險控制,第一：外來物檢查,1、根據(jù)航前、航后、過站工作需要，分別將航線工作單卡、工具設(shè)備打包；2、航線工具設(shè)備、工作單卡專人管理（專人發(fā)放、專人回收）；3、工具設(shè)備、工作單卡借用和還回中，落實“三清點”制度和登記簽署制度；4、航線車間值班經(jīng)理定期檢查、清理工具設(shè)備、工作單卡管理情況，缺陷工具（含標(biāo)識不清）及時更換。,風(fēng)險控制,第二：工具/工作單管理,1、制定航前松散設(shè)備交接單；2、要求機務(wù)人員航前取下空速管套和起落架銷子后，與機組書面交接；3、每次裝/取空速管套、起落架銷子時，均應(yīng)檢查飄帶正常；4、將第2、3項要求加入基地十三個“維修工作關(guān)鍵點”；5、使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的空速管套。,風(fēng)險控制,第三：空速管套、銷子管理,1、嚴(yán)格執(zhí)行“三清點”制度，清點時應(yīng)將工具與工具清單逐一核對；2、要求兩架（含）以上飛機同時做工作時，工具不得混用；3、工作結(jié)束后及時歸還工具；4、不得將工具、設(shè)備、器材、工作單（卡）等放置于航空器或者航空器部件上（工作需要，有規(guī)定必須置于航空器或者航空器部件上的除外），必須放在專用工具箱或?qū)Ｓ猛斜P內(nèi)；5、將以上要求加入基地十三個“維修工作關(guān)鍵點”；6、如果進入飛機油箱工作，在工作結(jié)束前，工作人員除自己按要求檢查外，還應(yīng)通知質(zhì)量管理檢驗人員對油箱內(nèi)的外來物情況進行必檢。,風(fēng)險控制,第四：維修工作現(xiàn)場控制,1、繞行飛機一周檢查除檢查艙門、口蓋外，還需進行外來物檢查；2、展示起落架銷子時，展示時機、展示動作、展示時間應(yīng)正確；3、將以上要求加入基地十三個“維修工作關(guān)鍵點”；4、在