膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎93283ppt課件

.,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,制作：,.,概述,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床上常見(jiàn)的以膝關(guān)節(jié)軟骨損害為特征，且病變累及軟骨下骨滑膜和關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性關(guān)節(jié)疾病。特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨變性，并在軟骨下及關(guān)節(jié)周圍有新骨形成。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于50歲以上的女性。,.,概述,西醫(yī)學(xué)將骨性關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎：沒(méi)有明確病因者。原發(fā)性多見(jiàn)于老人，發(fā)生原因是遺傳和體質(zhì)虛弱的影響。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎：常繼發(fā)于關(guān)節(jié)的先天或后天畸形、關(guān)節(jié)損傷，多由骨缺血、創(chuàng)傷、神經(jīng)病理性或其他原因引起。所有骨性關(guān)節(jié)炎的轉(zhuǎn)歸都是關(guān)節(jié)破壞。,.,概述,中醫(yī)學(xué)把膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎歸納在痹癥的范圍內(nèi)，認(rèn)為該病主要是由于氣血虛弱、辛苦失度和肝腎不足所致。骨性關(guān)節(jié)炎患者主訴疼痛。但是，并非所有具有明顯影像學(xué)改變的患者都出現(xiàn)疼痛。有些患者疼痛程度遠(yuǎn)較影像學(xué)上的改變?yōu)檩p。“治療患者而非X線片”的格言對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎患者特別貼切。,.,概述,針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的根本原因是在于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡失調(diào)。依據(jù)這一理論來(lái)制定治療方案，取得了滿意的療效。,.,解剖,膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中負(fù)重多、運(yùn)動(dòng)量大的關(guān)節(jié)，也是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，是下肢的活動(dòng)中樞。,.,解剖,由3塊骨（股骨、脛骨、髕骨）、2個(gè)關(guān)節(jié)（脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)）、3個(gè)間隙（髕股間隙、脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)間隙）及肌肉韌帶和滑液囊構(gòu)成。,.,膝關(guān)節(jié)解剖,.,膝關(guān)節(jié)解剖,股直肌,股外側(cè)肌,股內(nèi)側(cè)肌,股直肌,.,膝關(guān)節(jié)解剖,鵝足腱,股二頭肌,縫匠肌股薄肌半腱肌半膜肌,.,膝關(guān)節(jié)解剖,.,膝關(guān)節(jié)解剖,內(nèi)側(cè)副韌帶,外側(cè)副韌帶,.,膝關(guān)節(jié)解剖,股骨與脛骨的髁部之間有半月板，半月板是半月形的纖維軟骨盤，外緣厚、內(nèi)緣薄有減震與潤(rùn)滑的作用。,.,膝關(guān)節(jié)解剖,髕韌帶后面，股骨與脛骨的間隙有脂肪墊填充，有襯墊和潤(rùn)滑的作用股骨與脛骨之間尚有前、后交叉韌帶相連，前交叉韌帶防止脛骨向前滑，后交叉韌帶限制脛骨后移，防止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。,.,.,膝關(guān)節(jié)解剖,.,膝關(guān)節(jié)解剖,關(guān)節(jié)囊由纖維層和滑膜層構(gòu)成，薄而堅(jiān)韌，近側(cè)附于股骨關(guān)節(jié)面的近側(cè)緣與髁間線，遠(yuǎn)側(cè)附著于脛骨。膝關(guān)節(jié)周圍有肌肉和韌帶保護(hù)。并有大量的滑液囊以減輕各組織間的磨擦和損傷。,.,膝關(guān)節(jié)解剖,.,膝關(guān)節(jié)解剖,.,關(guān)節(jié)軟骨,23mm厚穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu)局部可承受14mpa(150600磅/吋2)每年活動(dòng)次數(shù)約2百萬(wàn)次終生軟骨與軟骨下骨不分離分為四層,.,關(guān)節(jié)軟骨,淺表面分兩層無(wú)細(xì)胞層扁平橢圓軟骨細(xì)胞中層（過(guò)渡層）細(xì)胞圓形，蛋白多糖高膠原粗大深層（放射層）軟骨呈圓狀、柱狀排列膠原纖維最粗，蛋白多糖最高鈣化層軟骨細(xì)胞小，軟骨處于鈣化基質(zhì)中,.,病因,年齡,年齡是最明顯、最具決定性的危險(xiǎn)因素之一隨年齡而增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的蛋白多糖和膠原逐漸丟失，這一過(guò)程導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨軟化、進(jìn)行性龜裂、脫落。,隨著年齡的增加,關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生改變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。,.,病因,性別,50歲以上女性O(shè)A多見(jiàn)女性肌力不足女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關(guān)：HRT后低OA發(fā)生率,.,病因,肥胖,OA與體重指數(shù)有關(guān)。每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40；減肥可以降低OA發(fā)生率BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關(guān)系。從18歲時(shí)BMI可以預(yù)測(cè)以后的WHR,.,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過(guò)程從膝關(guān)節(jié)軟骨面開始。正常的軟骨面外觀是淺藍(lán)色，潤(rùn)滑而光澤，壓之堅(jiān)韌。開始發(fā)病時(shí)，軟骨面的一部分變?yōu)闇\黃色，粗糙失去光澤，壓之較軟，以后該部分骨面出現(xiàn)裂隙，或呈絨毛狀外觀(稱為膠原纖維變性)，成絨毛狀外觀變性的軟骨面軟化、碎裂和脫落而消失。,病理,.,軟骨板就暴露在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，裸露的軟骨下骨板直接接受到反復(fù)應(yīng)力的沖擊后，出現(xiàn)反應(yīng)性骨質(zhì)增生。肉眼下呈現(xiàn)牙樣的外觀，附著于骨端周圍的韌帶亦因關(guān)節(jié)軟骨面消失而松弛，關(guān)節(jié)的各種活動(dòng)可刺激軟骨膜，故骨端邊緣往往有骨刺形成似牙樣骨板有許多裂孔，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的壓力波可通過(guò)這些裂孔傳導(dǎo)至骨端質(zhì)骨的髓腔內(nèi)，使骨小梁因受壓萎縮而被吸收，骨端因而呈囊腫樣改變。,病理,.,囊腫的內(nèi)容物是關(guān)節(jié)液，有些是纖維組織和纖維軟骨組織，本病早期關(guān)節(jié)滑膜都無(wú)明顯改變，晚期可見(jiàn)滑膜成絨毛狀樣增生，關(guān)節(jié)囊肥厚，關(guān)節(jié)內(nèi)有時(shí)還出現(xiàn)游離體。,病理,.,西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨性關(guān)節(jié)炎有繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。針刀醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎根本的病因是繼發(fā)性的，原發(fā)性的是很少的。為什么呢?因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎是受外在因素的影響而形成的。,病理,.,一是膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷引起粘連，牽拉、破壞了膝關(guān)節(jié)的力平衡，使關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生了高應(yīng)力點(diǎn)。二是由于某種疾病，比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，破壞了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡失調(diào)，才出現(xiàn)了骨刺。,病理,.,為了說(shuō)明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)是由于力平衡失調(diào)引起的，我們先來(lái)分析一下關(guān)節(jié)正常的力學(xué)表現(xiàn)過(guò)程。膝關(guān)節(jié)是由股骨和脛骨形成的，脛骨關(guān)節(jié)在矢狀面上的活動(dòng)幅度最大，它在矢狀面從完全伸直到完全屈曲的幅度為0-140。從膝關(guān)節(jié)完全伸直到90屈曲，脛骨關(guān)節(jié)在橫斷面上的活動(dòng)增加。完全伸直時(shí)，它在橫斷面上基本上沒(méi)有活動(dòng)，而屈曲90時(shí)，外旋幅度從0-45，內(nèi)旋幅度從0-30左右，膝關(guān)節(jié)屈曲90以后，橫截面的活動(dòng)幅度減少，這主要是由于軟組織的制約作用引起的，在冠狀面上也有類似的情況。,病理,.,膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，幾乎不可能有外展或內(nèi)收活動(dòng)，其屈曲到30時(shí)，冠狀面活動(dòng)增加，這時(shí)最大值被動(dòng)外展和被動(dòng)內(nèi)收均僅幾度屈曲超過(guò)30后，同樣是由于軟組織的制約作用，冠狀面上的活動(dòng)減少。,病理,.,以上通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部力學(xué)狀態(tài)的分析知道，在伸直狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)無(wú)論是旋轉(zhuǎn)還是內(nèi)收和外展時(shí)都是穩(wěn)定的，軟組織把它牢牢地控制住了，而在屈曲時(shí)，從0-90，它的活動(dòng)的幅度就越來(lái)越大，所以，膝關(guān)節(jié)在我們走路時(shí)一屈一伸，而屈的幅度完全在30以內(nèi)。在伸直時(shí)，關(guān)節(jié)不能承受壓力，當(dāng)軟組織損傷后，就失去對(duì)膝關(guān)節(jié)的控制能力，膝關(guān)節(jié)就失去穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面的壓力的分布就不平衡，這就是骨性關(guān)節(jié)炎形成的根本原因。,病理,.,病理,病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，滑膜增生，關(guān)節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無(wú)力等。,.,病理,.,疼痛深在、定位不佳早期關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛；晚期休息時(shí)關(guān)節(jié)亦痛；僵硬局限于受累關(guān)節(jié)很少超過(guò)15-30分鐘與天氣變化有關(guān)摩擦音關(guān)節(jié)活動(dòng)受限負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟腿,臨床表現(xiàn),.,診斷要點(diǎn),膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀主要是由于關(guān)節(jié)磨損、并發(fā)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)周圍的韌帶變性和炎癥而引起的。（疼、腫、僵、畸、屈伸受限、磨擦音）。1、疼痛：以輕微到嚴(yán)重，特點(diǎn)為關(guān)節(jié)開始活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，活動(dòng)一會(huì)減輕，然而負(fù)重和活動(dòng)過(guò)多時(shí)，疼痛加重。（所以稱“休息痛”。特別強(qiáng)調(diào)的是疼痛的嚴(yán)懲程度和X改變無(wú)關(guān)。因?yàn)樘弁词怯捎诓l(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)炎性病變，關(guān)節(jié)攣縮，骨內(nèi)充血，可使髓腔內(nèi)壓力增高）2、膝關(guān)節(jié)可有腫脹：由于關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)滑膜炎癥、滑膜水腫，滲出增多，浮髕試驗(yàn)（+）。,.,3、僵硬或僵直：關(guān)節(jié)僵硬：休息后可使膝關(guān)節(jié)變得僵硬，不靈活，故又稱“膠化”，似乎膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘住感覺(jué)，這是一種彈性僵硬，患者常主訴坐一會(huì)后起動(dòng)困難。關(guān)節(jié)僵直：早期可有晨起關(guān)節(jié)僵直，或久坐起立時(shí)感覺(jué)關(guān)節(jié)僵直；晚期關(guān)節(jié)受限甚至強(qiáng)直。4、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限：（伸0屈140，旋轉(zhuǎn)：屈膝時(shí)自動(dòng)旋轉(zhuǎn)范圍15-25之間，被動(dòng)旋轉(zhuǎn)范圍35-40）膝關(guān)節(jié)伸屈受限，伸不直膝關(guān)節(jié)，下蹲困難，關(guān)節(jié)內(nèi)可有摩擦音。這是由于關(guān)節(jié)囊纖維化骨贅開成，關(guān)節(jié)面不平，成游離體嵌入所致。,診斷要點(diǎn),.,5、大腿肌肉萎縮：特別是股四頭肌更為明顯，肌肉萎縮，肌力下降，但不發(fā)生肌病。此與類風(fēng)濕不同。6、畸形：關(guān)節(jié)對(duì)線不良，為膝外內(nèi)翻，主要是由于關(guān)節(jié)面不平所致。7、X線拍片：早期改變不大。晚期可呈關(guān)節(jié)間隙變窄，并有骨贅形成。軟骨下骨質(zhì)硬化，骨內(nèi)有囊性改變，有時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體，數(shù)量少。8、實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕性因子陰性、血沉、抗“O”正常。,診斷要點(diǎn),.,診斷要點(diǎn),膝關(guān)節(jié)畸形骨性關(guān)節(jié)炎X線片,.,西醫(yī)治療,美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試考核指導(dǎo)用書：骨科教程-肌肉骨骼疾病（P110）內(nèi)科治療骨性關(guān)節(jié)炎沒(méi)有已知的可以治愈的治療手段。藥物治療的目的是緩解疼痛。維持關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、防治疾病惡化、非藥物治療包括患者教育、減輕體重、理療、職業(yè)訓(xùn)練、全面的心血管適應(yīng)性鍛煉。,.,減輕體重對(duì)于減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷及減輕疼痛非常有益。鍛煉計(jì)劃必須強(qiáng)化關(guān)節(jié)周圍肌肉、減輕體重并提升身體素質(zhì)。鍛煉也可以轉(zhuǎn)移骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛反應(yīng)的注意力。正常肌肉可以對(duì)關(guān)節(jié)提供保護(hù)作用，協(xié)調(diào)的肌肉收縮可以減輕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度。肌肉收縮可以吸收負(fù)重應(yīng)力。因而，反應(yīng)性良好的強(qiáng)壯肌肉可在一定程度上替代失去功能的韌帶和軟骨。,.,有時(shí)支具可用于非負(fù)重的疼痛關(guān)節(jié)，尤其在力線明顯異?；蛳嚓P(guān)韌帶不穩(wěn)定時(shí)。理療如熱療或冷療、超聲波治療或?qū)胫委熆捎糜诰徑馓弁础７晴摅w消炎藥（NSAIDs）被普遍用于治療骨關(guān)節(jié)炎，特別是阿司匹林。NSAIDs既可以緩解疼痛又能控制炎癥，但有明顯副作用，包括腎功能損害和胃腸道出血。因此，長(zhǎng)期使用時(shí)要求認(rèn)真監(jiān)測(cè)。,.,治療骨性關(guān)節(jié)炎疼痛，近期的指導(dǎo)方針是推薦使用乙酰氨基酚作為一線藥物。文獻(xiàn)表明，對(duì)于輕微的骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，乙酰氨基酚的藥效相當(dāng)于布洛芬，但前者更安全。如果單用乙酰氨基酚藥效不足，可聯(lián)合使用NAISD。,.,其他非手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素或透明質(zhì)酸鈉可緩解癥狀。激素潛在副作用是降低局部抗感染能力，這限制了該方法的廣泛使用。替代治療（如葡萄糖胺或硫酸軟骨素）經(jīng)常使用，但其對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的療效有待于進(jìn)一步研究。,.,外科治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者常尋求外科治療，其目的是緩解疼痛或改善功能。關(guān)節(jié)置換（關(guān)節(jié)成形）對(duì)緩解疼痛相當(dāng)有效，對(duì)疼痛緩解的成功率超過(guò)90%。然而，在改善功能方面療效稍差。關(guān)節(jié)成形術(shù)的主要不足是假體不能長(zhǎng)期耐用。而且，手術(shù)并發(fā)癥雖然罕見(jiàn)，但卻是災(zāi)難性的。關(guān)節(jié)破壞導(dǎo)致疼痛或功能喪失的晚期患者，關(guān)節(jié)成形術(shù)是一種良好的手術(shù)方式。然而，對(duì)于那些對(duì)關(guān)節(jié)功能有過(guò)高要求的患者，關(guān)節(jié)成形術(shù)并不理想。,.,針刀治療,治療方案一：主要治療部位的操作要點(diǎn)：一、髕下脂肪墊損傷：患者伸膝，左手拇食指放于髕骨底骨緣用力下壓使髕骨尖翹起，同時(shí)將髕骨向遠(yuǎn)端推擠，右手持針刀，刀口線與下肢縱軸一致，針刀與皮膚呈30角從髕韌帶中點(diǎn)斜向髕骨尖方向刺入，達(dá)髕骨尖并探至髕骨下小粗面，將刀口線旋轉(zhuǎn)90，使之與髕骨內(nèi)面平行，鏟切小粗面上的粘連、疤痕等變性軟組織，然后縱行疏通，使髕骨下小粗面與脂肪墊分離為止。二、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭處壓痛：患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲，刀口線與下肢縱軸平行，針體垂直于皮膚刺入達(dá)股骨面后，略提針刀并切割23下，最多不超過(guò)5刀，然后縱行疏通剝離，出針。,.,治療,三、腘肌滑囊壓痛點(diǎn)：患者俯臥位，刀口線與下肢縱軸一致。針體垂直于皮膚，左手拇指下掐并推開周圍的神經(jīng)、血管，針體緊貼左手拇指甲下刺，達(dá)骨面，略上提針刀將增厚的滑囊切開，然后令針刃在骨面左右剝動(dòng)23下出針，常規(guī)壓迫針孔1分鐘。四、內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)壓痛：患者仰臥位屈膝。刀口線與下肢縱軸一致。針體垂直于皮膚進(jìn)針，刺達(dá)骨面縱行疏通剝離，橫行擺動(dòng)針體，有硬結(jié)者，略上提針刀并刺入硬結(jié)內(nèi)切開剝離，出針。屈、伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)幾下，有滑囊液流出者，應(yīng)反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，將其擠壓出來(lái)。創(chuàng)可貼覆蓋保護(hù)針孔，注意防水，兩天后即可除去創(chuàng)可貼。,.,治療方案二一、髕股關(guān)節(jié)松解髕周軟組織,.,治療（方案二）,二、脛股關(guān)節(jié)（一）內(nèi)側(cè)間隙變窄內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮切割術(shù)內(nèi)收肌結(jié)節(jié)鵝足腱（二）外側(cè)間隙變窄外側(cè)副韌帶攣縮切割術(shù)股二頭肌腱髕外側(cè)支持帶,.,治療（方案二）,三、膝前痛股四頭肌腱內(nèi)外側(cè)支持帶髕韌帶髕下脂肪墊腘窩靜脈瘀積處,.,治療（方案二）,四、膝后痛腘肌松解脛骨外上髁,.,治療（方案二）,五、朱漢章老師經(jīng)驗(yàn)方髕上囊膝眼內(nèi)側(cè)副韌帶,.,手法治療,朱氏手法郝氏手法推拿手法,.,臨床體會(huì),一、髕股關(guān)節(jié)與脛股關(guān)節(jié)二、內(nèi)側(cè)間隙與外側(cè)間隙三、脛腓骨近端關(guān)節(jié)與KOA的關(guān)系四、膝關(guān)節(jié)針刀治療點(diǎn)的選擇五、分期治療六、中醫(yī)辨證治療腎虛髓虧、陽(yáng)虛寒凝、瘀血阻滯三型,.,體會(huì),七、針刀手法八、針刀治療與康復(fù)鍛煉九、局部治療和整體治療結(jié)合十、關(guān)節(jié)腔積血十一、松解過(guò)度十二、信心與堅(jiān)持,.,注意事項(xiàng),一、術(shù)后患者應(yīng)注意休息，可短距離行走，勿負(fù)重，宜防寒保暖。6個(gè)月內(nèi)不可長(zhǎng)途行走或負(fù)重行走。二、有肌肉萎縮者，囑患者仰臥位做直腿抬高鍛煉，每天100次。三、熟悉膝關(guān)節(jié)解剖，操作時(shí)要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧。四、有骨質(zhì)疏松者，應(yīng)積極補(bǔ)鈣，給予破骨抑制劑，補(bǔ)充羥化維生素D3等治療或配合中藥調(diào)節(jié)。五、針刀治療后，癥狀不一定馬上消除或減輕，還需要一定時(shí)間讓機(jī)體自身修復(fù)調(diào)節(jié)。,.,附：膝關(guān)節(jié)四步練功法（漸進(jìn)性抗阻練習(xí)法）第一步：直腿抬高?；颊哐雠P，患膝伸直位抬高30厘米-40厘米，足跟相當(dāng)于健側(cè)的足尖高度，股四頭肌用力收縮，盡量維持在這一體位，同時(shí)數(shù)數(shù)記時(shí)，實(shí)在堅(jiān)持不住時(shí)，可放下休息同樣的時(shí)間，這為1次，每組10-15次