【word】 重癥急性胰腺炎患者腸內營養(yǎng)期間誤吸的預防和處理

重癥急性胰腺炎患者腸內營養(yǎng)期間誤吸的預防和處理護士進修雜志2009年2月第24卷第4期?？谱o理317重癥急性胰腺炎患者腸內營養(yǎng)期問誤吸的預防和處理葉向紅倪元紅彭南海王新穎李維勤南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所,江蘇南京210002摘要目的探討外科ICU重癥急性胰腺炎且機械通氣患者應J腸內營養(yǎng)期問如何降低誤吸的發(fā)生率方法對4O例APACHEII評分8分并機械通氣治療的重癥急性胰腺炎患者,通過空腸管喂養(yǎng)途徑,經腸內營養(yǎng)泵勻速輸注營養(yǎng)液,取3O半臥位,氣管套管氣囊采用最小漏氣技術,口腔護理次1/4H,及時判斷有無胃潴留,腹脹,返流等誤吸危險因素結果4O例行腸內營養(yǎng)的機械通氣患者誤吸發(fā)生率為75發(fā)生誤吸的3例患者經及時采取纖維支氣管鏡灌洗,無一例死亡結論選擇經腸輸注腸內營養(yǎng)的方式,定時觀察誤吸相關因素及時采取預防措施,可有效降低重癥急性胰腺炎且行機械通氣治療患者誤吸導致的吸人性肺炎的發(fā)生率關鍵詞重癥急性胰腺炎機械通氣腸內營養(yǎng)誤吸KEYWORDSSEVEREACUTEPANCREATITISMECHANIEALVENTILATIONENTERALNUTRITIONMISSINHALATION中圖分類號R472文獻標識碼A文章編號1002697520090403L702機械通氣時的營養(yǎng)支持在降低危重患者死亡率,減少并發(fā)癥及早日順利脫機方面起著重要作用重癥急性胰腺炎患者盡可能早的給予腸內營養(yǎng)ENTERALNUTRITION,EN,可維護腸道細菌的生態(tài)平衡,維護腸壁結構與細胞功能的完整1,減少腸道細菌易位,縮短病程由于EN相關并發(fā)癥使危重患者的呼吸支持和住ICU的時間延長,病死率與醫(yī)療費用增加為此,針對EN誤吸并發(fā)癥的發(fā)生,分析其相關因素,選擇合理的應用方式,達到預期的營養(yǎng)支持效果和減少誤吸并發(fā)癥L資料與方法11一般資料2007年7月2008年6月收住我科ICU的重癥急性胰腺炎患者APACHEII評分8分,機械通氣治療且行EN患者共40例,其中,男29例,女11例年齡467161O76歲12方法40例患者均經空腸置管行EN,包括鼻空腸管29例,手術空腸造口5例,經皮內鏡下空腸造口PEJ加經皮內鏡下胃造口PEG6例患者腸功能開始恢復即開始行ENEN期間做到1每日監(jiān)測患者能量代謝情況,根據胃腸道功能選用適當的營養(yǎng)液,一般第一天給葡萄糖鹽水500ML,速度20ML/H,應用營養(yǎng)泵勻速輸入空腸管內,第二天基金項目全軍”十一五”計劃基金項目資助項目號O6GO41作者簡介葉向紅1965一,女,江蘇鎮(zhèn)江,本科,副主任護師,護士長,從事外科危重病人護理工作開始給125百普素500ML,待胃腸道功能改善后逐漸增加速度和量,47D可至全量2在喂養(yǎng)期間,床頭抬高30,1次/4H檢查有無胃潴留,腹脹,返流等誤吸危險因素3氣管導管氣囊采用最小漏氣技術MLT氣囊充氣后,在吸氣時有少量氣體漏出,將聽診器置于氣管處,向氣囊內注氣直到聽不到漏氣聲為止,然后抽出氣體,從01ML開始,直到吸氣時聽到少量漏氣為止,每1次/4H檢查氣管套管氣囊4用005洗必泰做口腔護理,1/4H5每天保證EN間歇期68H,有助于恢復胃液正常的酸堿狀態(tài)及維持正常的上消化道菌群能量不足部分由靜脈營養(yǎng)補充2結果4O例患者在ICU內機械通氣同時行EN的平均時間為17182032D,EN期間發(fā)生誤吸3例,占75,均為經鼻空腸管輸注EN者3例患者經及時采取纖維支氣管鏡灌洗,無1例發(fā)展為吸人性肺炎,除1例因經濟原因自動出院外,其余均治愈3討論31EN途徑與誤吸在院內感染中,胃腸道起著極其重要的作用,在一定程度上,污染的胃內容物的返流和吸入可能是肺炎發(fā)生的主要原因,已有研究者記錄了在肺內胃內容物的存在臨床大多采用經鼻空腸管和空腸造口管兩種方式,經鼻胃管的存在是胃內容物返流的潛在危險因素,本組發(fā)生的3183例誤吸均為經鼻腸管輸注EN的患者經皮內鏡下空腸造口PEJ的同時放置胃造口管PEG,即在經空腸行EN的同時行胃腸減壓,可有效降低誤吸的發(fā)生率,本組采用此法行EN的6例患者無一例發(fā)生誤吸此外,手術者在術中直接放置空腸造口管行EN,也能明顯降低誤吸發(fā)生率,且在腹壁形成竇道后方便更換造口管32機械通氣與套囊管理首先,在進行機械通氣時,插管本身可抑制吞咽活動,吞咽功能的正常對保證食物及口腔分泌物不流入呼吸道起著重要作用,插管因削弱了食管對返流胃內容物的清除功能,而易使返流胃內容物吸入肺內其次,氣管導管氣囊壓迫食管上段括約肌也可能影響其防止食管咽返流的功能再則,機械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑與肌松藥會導致胃腸功能紊亂,易發(fā)生胃潴留,加之吞咽和咳嗽異常,發(fā)生返流,引起誤吸,ALEXANDERNG等曾報道返流和吸人的發(fā)生率高低與胃內容物的多少直接相關,因此,此類患者最好在空腸喂養(yǎng)方式的同時行胃腸減壓由專人每4H檢查氣管導管套囊并給氣囊重新充氣,并采用最小漏氣技術,既避免了套囊充氣過足壓迫氣管黏膜,又保證了機械通氣的正常進行,減少了誤吸的發(fā)生33口腔護理與吸人性肺炎本組發(fā)生誤吸共3例,占759,6,重癥急性胰腺炎大都需要應用制酸劑和H受體阻滯劑,使胃內PH值上升,細菌易在胃內定植,留置胃管或空腸管后減弱了食管下端括約肌功能,增加了返流幾率,含有大量革蘭氏陰性菌的返流物一旦進人口腔,則產生繼發(fā)性口咽部細菌定植,發(fā)生吸人性肺炎口咽部細菌定植下移是呼吸機相關性肺炎最主要的發(fā)病機制,有人報告口腔內細菌定植達10CFU/ML口咽腔清潔護理可減少分泌物淤積和微生物寄生,繁殖,1次/4H用005洗必泰做好患者的口腔護理,既可減少口腔細菌定植,又使患者感到舒適34體位與誤吸對意識障礙患者抬高床頭304O或半坐臥位,可減少痰液蓄積的發(fā)生,有利于通氣血流比V/Q的改善在喂養(yǎng)時抬高床頭3O45利用地心引力作用防止食物返流,促進胃排空,有利于食物消化,防止發(fā)生誤吸患者睡眠時,意識障礙者盡可能將床頭抬高至3O45,避免口鼻,咽部分泌物流人氣管35患者因素導致吸人性肺炎發(fā)生對于重癥急性胰腺炎患者,在其血流動力學穩(wěn)定后常合并有腸功能障礙,如腸運動減弱,黏膜水腫等,使腸道對EN的耐受性降低許多患者在一段時問內難以過渡到完全EN,不足的部分需由腸外營養(yǎng)途徑補充護士進修雜志2009年2月第24卷第4期盲目的全量行EN易引起吸人性肺炎及其他并發(fā)癥因此,注重原發(fā)病的治療,改善患者營養(yǎng)狀況,維持內環(huán)境的穩(wěn)定,對于胃腸道運動功能差者,應給予胃腸動力藥,必要時加用腸道不易吸收的抗生素36營養(yǎng)液的選擇與誤吸重癥急性胰腺炎患者多伴有營養(yǎng)不良,EN在防止腸黏膜萎縮,降低應激反應,維持免疫活性和保持腸道正常菌群等方面存在優(yōu)勢因此,營養(yǎng)液的選擇尤為重要,營養(yǎng)液的應用及選用不當均可引起腹脹,返流和誤吸的發(fā)生我們選用能全力或百普力作為EN營養(yǎng)液能全力是整蛋白纖維型混懸液,含有6種膳食纖維,營養(yǎng)全面均衡,符合生理膳食纖維經腸內細菌酵解后產生短鏈脂肪酸,不僅可以供能,主要能促進腸黏膜組織生長,保護腸黏膜屏障,維護腸道功能,同時具有低產氣量,可以雙向調節(jié)腹瀉和便秘,減少腹脹,胃潴留等發(fā)生,患者耐受性好百普力是短肽型混懸液,具有脂肪含量低,滲透壓較低,減少胃腸道副作用,耐受性更強,適用于胃腸功能障礙的患者上述兩種EN混懸液均具有較好的耐受性和較少的腸道副作用,可以降低誤吸和吸人性肺炎的發(fā)生幾率,適合重癥急性胰腺炎患者使用前應先搖勻,輸注時注意無菌操作,已經打開的營養(yǎng)液在冰箱內保存不得超過24H輸注時注意患者的反應,遵循由少到多,由慢到快和由稀到濃的原則,將輸注管通過輸液增溫器加溫至3537C,使胃腸道能更好的適應本組研究表明重癥急性胰腺炎行機械通氣患者EN支持時,應注意EN時機和比例的選擇,要選用空腸喂養(yǎng)的方式,有條件者選擇經PEJ或手術空腸造口,盡量避免經鼻置管,提倡在空腸輸入營養(yǎng)的同時放置胃管行胃腸減壓,即PEG加PEJ的方式為最佳參考文獻1華卓君機械通氣患者胃腸營養(yǎng)的實施與護理J現代護理,2003,9322923DARENKHEYLAND,JOHNWDROVER,SHAUNMACDONALD,ETA1EFFECTOFPOSTPYLORICFEEDINGONGASTR0ES0PHAGEALREGURGITATIONANDPULMONARYMLCRASPIRATIO”RESULTSOFARANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALJCRITAREMED2001,29149515003張慶玲,劉明華,劉玉馥,等機械通氣病人鼻胃管對胃液返流和誤吸的影響EJ護士進修雜志,2004,1975885904ALEXANDERNG,GRAHAMSMITHGASTRES0PHAGEALREFL