慢性阻塞性肺疾病護理查房39559

1、慢性阻塞性肺疾病的護理查房,李甜甜,一、疾病相關知識,疾病定義 病因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療,疾病定義是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病,當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出氣流受限并不能完全可逆時，即可診斷為COPD COPD急性加重期（AECOPD）指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎的常規(guī)用藥。通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn),病因,吸煙 空氣污染、職業(yè)性粉塵及化學物質 感染 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 其他：如氣道防御功能或免疫功能降低，氣溫突變等,吸煙的危害,病理生

2、理,1. 呼吸功能：細小氣道功能異常，隨后加重出現(xiàn)氣道狹窄，早期可逆，隨病情進展不可逆 2. 肺組織及通氣換氣功能的改變： 早期細小氣道受損，閉合容積增大，肺順應性降低 大氣道受累，通氣功能明顯障礙 肺組織彈性進行性減退，肺泡持續(xù)擴大，殘氣量占肺總量的比例增加 肺泡毛細血管受壓退化，灌注通氣比例失調，導致?lián)Q氣障礙,COPD的病理改變主要為慢支及肺氣腫的變化,病理生理,肺部中末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張 伴有肺泡壁和細支氣管的破壞,臨床表現(xiàn),（一）癥狀 （二）體征 （三）并發(fā)癥,（一）癥狀,慢性咳嗽：常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳 咳痰：白色泡沫粘液痰 氣短或呼吸困難：標志性癥狀 喘息，胸悶

3、 其他：晚期則有體重下降，食欲減退等全身改變,（二）體征,隨疾病進展出現(xiàn)桶狀胸 觸覺語顫減弱或消失 叩診呈過清音 慢性支氣管炎病例可聞及干啰音或少量濕啰音 有喘息癥狀者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音,實驗室檢查,肺功能檢查 影像學檢查 動脈血氣 其他 如血液檢查，痰培養(yǎng)等,（三）并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭 自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病,輔助檢查,1.肺功能檢查 判斷氣流受限的主要客觀指標 2.影像學檢查 3.動脈血氣分析 用于判斷呼吸衰竭的類型 4.其他：血液和痰液的檢查,1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%；2、最大通氣量：低于預計值的80%；3、肺殘氣量(RV)：RV占肺

4、總量的百分比超過40%說明肺過度充氣，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。,輔助檢查,5.X線檢查 (1)胸廓擴張、肋間隙增寬、肋骨平行、肺尖呈圓窿狀； (2)橫膈面低平； (3)兩肺野透亮度增加，肺紋理外帶纖細、稀疏和變直，內(nèi)帶則可增粗和紊亂； (4)心臟常呈懸垂位、心影狹長；,X線檢查,正常肺部X片,慢阻肺肺部X片,比較,？,病例,床號：02床 姓名：戴春寶 性別：男 年齡：48歲 職業(yè)：農(nóng)民 主訴：反復咳嗽、咳膿痰20余年，再發(fā)5天 診斷 ：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、 型呼衰、 慢性肺源性心臟病,病史,現(xiàn)病史：:患者于近20年來反復出現(xiàn)咳嗽，咳黃膿痰，無咯血，無午后低熱，無盜汗，無心悸胸痛，

5、無咳惡臭痰，發(fā)作無明顯季節(jié)分布，多受涼后好發(fā)，曾多次我院及外院就診，診為支氣管擴張予相關抗感染、補液治療后緩解，5天前患者于受涼后再次出現(xiàn)咳嗽，咳較多黃膿痰，伴氣喘，曾在當?shù)匦l(wèi)生院予輸液治療（具體不詳），效果欠佳，遂今來我院就診，門診擬支氣管擴張收住我科進一步診治?；颊卟〕讨袩o意識障礙，無畏寒發(fā)熱，無咯血、盜汗，無心悸胸痛，無嘔血黑便，胃納夜眠差，大小便正常。,病史,既往史：否認“高血壓”、“糖尿病”史，否認“肝炎”、“傷寒”等傳染病史，否認外傷手術及輸血史，否認食物藥物過敏史，預防接種史不詳。 個人史：出身于原籍，否認疫區(qū)居住史及疫水接觸史。無長期外地居住史，生活環(huán)境一般，否認飲酒及其他不良

6、嗜好。 家族史：否認家族傳染病史及遺傳病。,評估,飲食：流質為主，食欲減退約一周 睡眠：欠佳，每天約3小時 二便：正常 自理能力：BL評分45分協(xié)助部分生活所需 各項評分：壓瘡18分，跌倒墜床評分14分，AUTER評分12分 健康意識：較差,心理社會,精神狀態(tài)：精神萎靡 心理狀態(tài)：焦慮 社交能力：希望與人交往 對疾病認識：缺乏疾病相關知識 經(jīng)濟狀況：較差，五保戶,體格檢查,T：T37 P113次/分 R25次/分 BP134/89mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神差，氣喘貌，扶入病房查體合作?？诖捷p度紫紺，皮膚粘膜無黃染、無色素沉著。頸部對稱，無包塊，無強直，頸動脈搏動正常。氣管居中，胸

7、廓對稱，兩肺呼吸音低下，右肺及左上肺叩呈過清音，左下肺叩診呈實音，右肺及左上肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心尖搏動劍突下明顯，心率113次/分，毛細血管搏動正常，腹平坦，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛.脊柱四肢無畸形，活動度可，雙下肢無明顯浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。,實驗室檢查,心電圖：竇性心律，肺型P波。 心肌酶譜:乳酸脫氫酶295 U/L，肌酸激酶同工酶30 U/L，A羥丁酸脫氫酶224 U/L。血電解質:二氧化碳結合率41.6 MMOL/L。肝功能:總膽紅素31.3 UMOL/L，直接膽紅素9.3 UMOL/L，總蛋白57.8 G/L。血常規(guī):白細胞8.8 109/L，中性細胞

8、比率83.0 %，中值細胞比率7.6 %。血氣分析：pCO280mmHg、O235mmHg。,治療,由于吸煙是COPD最重要的原因，首要的治療應讓患者戒煙 支氣管擴張劑 化痰藥 氧療：持續(xù)低流量吸氧，12L/min,二、護理診斷,1、氣體交換受損，與氣道堵塞通氣不足有關 2、清理呼吸道低效：與痰液粘稠，咳痰無力有關 3：活動無耐力：與心肺功能減退有關 4、睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關。 5、營養(yǎng)失調 低于基體需要量 6、潛在并發(fā)癥:肺性腦病,二：主要護理問題及護理措施1.氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關,護理措施 1.吸氧：一般持續(xù)低流量吸氧，流量12L/min 2.休息與

9、活動：取半臥位，指導絕對臥床休息，床上大小便。 3.環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖 4.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度 5.用藥護理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應 6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸,2:清理呼吸道低效：與痰液粘稠，咳痰無力有關,護理措施 1.保持呼吸道通暢：指導有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背 2.指導病人少量多次飲水，飲水量在2000cc/日左右 3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢 4.用藥護理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應,3：活動無耐力：與心肺功能減退有關,護理措施 1.

10、休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復。協(xié)助取舒適體位，以減少機體的耗氧量；鼓勵進行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力 2.減少體力消耗：指導取既利于氣體交換又省力的姿勢；臥位時抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關節(jié)輕度屈曲 3.病情觀察：觀察病生命體征、意識、有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn),4、睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關,1 評估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等；監(jiān)測具體睡眠時數(shù)。 2 減少影響病人睡眠的相關因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物；及時妥善處理好排泄問題。 3 減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡

11、眠。 4 保證病人的舒適，知道家屬睡前協(xié)助病人擦洗泡腳等生活護理 5 減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄、觀察導管情況，解除病人恐懼。 6 心理護理：通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。,5、營養(yǎng)失調 低于基體需要量,1.向患者講解飲食治療的重要性，指導其低鹽低脂飲食，進食高熱量、高蛋白高維生素、易消化的食物。少量多餐 2.指導病人保持口腔清潔舒適，增進食欲。 3.為患者提供整潔、安靜的進食環(huán)境，減少不良刺激。避免進食時進行治療護理。 4.指導家屬烹飪色香味俱全的食物，增加患者的食欲。,6、潛在并發(fā)癥:肺性腦病,休息和安全；病人絕對臥床休息，呼

12、吸困難者取半臥位，有意識障礙時予以約束帶進行安全保護，必要時專人看護 觀察患者生命體征及意識狀態(tài)，觀察患者有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察有無胸悶、心悸、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭表現(xiàn)；定期監(jiān)測動脈血氣分析；密切觀察有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病表現(xiàn),三：正確的有效排痰法,COPD患者常因長期缺氧，胃腸道功能減弱，進食量少，呼吸頻率快,不顯性失水增多，而致痰液粘稠，加之年老體弱，呼吸肌疲勞，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，應指導患者掌握有效的排痰方法尤為重要。 （1）囑患者坐位或立位，深吸氣后屏氣，身體邊向前傾，兩臂交叉放于兩側腹部約2s，然后張口連咳兩聲，咳嗽時收縮腹肌，腹

13、壁內(nèi)收雙手仍持續(xù)按壓腹部幫助咳嗽，停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出，身體回位。休息幾分鐘后再重復以上動作23次。,正確的有效排痰法,（2）爆發(fā)性咳嗽：先深吸氣后聲門關閉，隨后胸膜驟然收縮，咳嗽一聲將氣流沖出。 （3）發(fā)聲性咳嗽：囑患者深吸氣而后張口保持聲門開放后咳嗽。鼓勵患者經(jīng)常變換體位，協(xié)助患者拍背，配合霧化吸入化痰止咳消炎藥。,四：康復鍛煉,腹式呼吸鍛煉 通過呼吸肌鍛煉，使淺快呼吸變?yōu)樯盥行Ш粑?，利用腹肌幫助膈肌運動，調整呼吸頻率，呼氣時間延長，以提高潮氣容積，減少無效腔，增加肺泡通氣量，改變氣體分布，降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀 縮唇呼吸法 可延緩吸氣氣流壓力的下降，提高氣道內(nèi)壓，防止小氣道

14、的過早閉合，使肺內(nèi)殘氣更易于排出，有助于下一吸氣進入更多新鮮的空氣，增強肺泡換氣，改善缺氧,腹式呼吸鍛煉,患者取立位，體弱者也可取坐位或仰臥位，上身肌群放松做深呼吸 一手放于腹部一手放于胸前，吸氣時盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出，一般吸氣2s，呼氣46s。 吸氣與呼氣時間比為12或13。用鼻吸氣，用口呼氣要求緩呼深吸，不可用力，每分鐘呼吸速度保持在78次左右，開始每日2次，每次1015min,縮唇呼吸法,用鼻吸氣，縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣，在不感到費力的情況下，自動調節(jié)呼吸頻率、呼吸深度和縮唇程度，以能使距離口唇30cm處與唇等高點水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不致熄滅為宜。每天3次，每次30min。,五：診療新進展,COPD治療的重點是預防再發(fā)，而不僅僅是治療急性期癥狀。鑒于細菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治療已成為治療AECOPD的重要措施。AECOPD抗菌治療新策略：早期診斷，并給予正確的抗菌藥物治療，延緩疾病進展，降低死亡率；抗菌治療不僅要注重近期療效,更要考慮遠期效果。關注患者長期預后：減少AECOPD,延長兩次發(fā)作間期，延緩病情進展，改善患者生活質量