尿微量白蛋白的臨床檢測的注意事項(xiàng)

1、尿微量白蛋白的臨床檢測的注意事項(xiàng)歐陽嶸 目前，我國患糖尿病、高血壓、心腦血管病的人數(shù)日益增多。隨著病程的發(fā)展，腎臟受累的可能性與受累的程度也不斷上升。通常情況下血尿素和血肌酐的測定值正常時并不能排除腎臟的受損, 而尿常規(guī)蛋白測定結(jié)果為陽性時,腎臟的損傷往往已達(dá)到不可恢復(fù)的階段，尿微量白蛋白(MAU) 的測定已越來越多地用做腎組織損傷的早期診斷指標(biāo),其臨床意義也已日益為臨床醫(yī)生所重視。若在發(fā)生微量白蛋白尿的這一階段積極有效地控制血糖、降壓、降脂、減少蛋白攝入量、改善生活方式，仍有希望阻止病情向大量蛋白尿發(fā)展或延緩其發(fā)展速度，同時也能減少心血管事件的發(fā)生1-2。但在臨床實(shí)際操作中，尿微量白蛋白的測

2、定亦有很多需要注意的相關(guān)事項(xiàng)，值得我們臨床醫(yī)生去關(guān)注。1、 尿微量白蛋白的定義1982年Viberti等發(fā)現(xiàn)1型糖尿病時尿總蛋白在參考范圍內(nèi)，而尿白蛋白排泄卻增加，由此提出了“微量白蛋白尿”的概念，并把它作為糖尿病早期腎損害一個敏感指標(biāo)3。其特征是尿白蛋白濃度為20-200mg/L或白蛋白排泄率20-200g/min（或30-300mg/24小時），或白蛋白/肌酐比率30-300mg/每克肌酐）。此時尿常規(guī)試紙條檢測蛋白為陰性。尿常規(guī)試紙條檢測蛋白為陽性時白蛋白濃度已大于200mg/L（或白蛋白排泄率大于200g/min），稱為大量白蛋白尿。因尿蛋白濃度受主客觀因素影響比較大，故臨床上更多采用

3、白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比率來表示尿白蛋白的值。國際上多采用白蛋白排泄率表示尿中白蛋白的排出量。2、 尿微量白蛋白發(fā)生的機(jī)理白蛋白(Albumin)占血漿總蛋白量的60 ，分子量為69kD，是一種帶有負(fù)電荷的大分子蛋白。正常情況下在腎小球?yàn)V過膜上有許多小孔起機(jī)械屏障作用，膜孔直徑為5.5nm,限制大分子物質(zhì)(如血細(xì)胞和大分子蛋白質(zhì))的濾過。在濾過膜上還存在著帶負(fù)電荷糖蛋白和硫酸乙酰肝素，這些帶負(fù)電荷的結(jié)構(gòu)形成了濾過膜的電子學(xué)屏障，限制了帶負(fù)電荷的分子濾過。血漿白蛋白分子量69 kD，且由于其帶負(fù)電荷，所以正常情況下只有極少部分能濾過，經(jīng)腎小球?yàn)V過的蛋白質(zhì)幾乎全部被近曲小管以主動方式重吸收，

4、因此最后隨著尿液而排出的白蛋白只有極少量。正常情況下，絕大部分蛋白不能通過濾過膜。但在病理情況下4，如各種炎癥、代謝異常和免疫損傷，使腎小球血流動力學(xué)異常，腎小球?yàn)V過膜損害是造成尿微量白蛋白排出量增加的重要原因。糖尿病病人由于長期高血糖使非酶糖?；俾试黾樱瑢?dǎo)致缺氧，血液黏度增高，同時內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素和一氧化氮等血管活性物質(zhì)使腎小球毛細(xì)血管張力改變，進(jìn)而引起腎血流動力學(xué)變化，使腎小球處于高濾過狀態(tài)并導(dǎo)致腎損害，同時糖尿病患者腎小球?yàn)V過膜上硫酸乙酰肝素合成減少，硫酸肝素分子帶有許多陰離子側(cè)鏈，對于維持基底膜電荷和孔徑的大小起重要作用，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜電荷選擇性屏障受損，使尿微量白蛋白在尿中排出

5、增加。再加上糖尿病病人存在三多一少癥狀，近曲小管內(nèi)的尿流速增加，導(dǎo)致被濾出的白蛋白又不能被很好的重吸收，故而最終從尿液中排出的白蛋白增加。另外，對正常人群MAU的分析表明，隨著年齡增加，MAU排出有增高傾向，但是這種改變還在健康人范圍之內(nèi)4。3、尿微量白蛋白的檢測方法 尿微量白蛋白的臨床檢測方法有很多，有放射免疫分析法、ELISA法、免疫透射比濁法、免疫法半定量試紙條等等，其結(jié)果差異很大，即使用同一種檢測方法，尿標(biāo)本的留取方法不同，也會使得白蛋白檢測結(jié)果相差很大，如放射免疫比濁分析法測量單次尿與24小時尿白蛋白結(jié)果可相差1倍。 微量白蛋白尿的篩查有3種方法：留取任何時間點(diǎn)的尿液，測定白蛋白和肌

6、酐比值（尿白蛋白肌酐）；留取24小時尿液，測定內(nèi)白蛋白量；留取一段時間內(nèi)的尿液（4小時或過夜），測定尿白蛋白排泄率。 有文獻(xiàn)中提到，在晨尿微量白蛋白尿不同方法檢測比較中免疫比濁法與放射免疫分析法差異無顯著性(P=0.664)，而試紙法與兩者比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，在試紙法顯示微量白蛋白尿異常的標(biāo)本中另外兩種方法均有半數(shù)未達(dá)異常標(biāo)準(zhǔn)，提示試紙法的敏感性強(qiáng)而特異性差，準(zhǔn)確性不如其他方法，更適用于人群篩查而不適用于臨床診斷5。 24小時尿微量白蛋白檢測結(jié)果是公認(rèn)的診斷指標(biāo)和可靠的檢測方法，以24小時尿微量白蛋白定量作為標(biāo)準(zhǔn)配對t檢驗(yàn)比較，放射免疫分析法單次晨尿測定有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000

7、)，提示單次尿蛋白濃度結(jié)果收尿量變異大的影響，不適合作為臨床診斷依據(jù)。而免疫比濁法ACR與24小時尿微量白蛋白定量配對t檢驗(yàn)差異無顯著性(P=0.259),且相關(guān)性高(r=0.861 P=0.000)，由于每日內(nèi)生肌酐的排泄率是相對恒定的，測定比值可以校正尿量變化的影響，免疫比濁法ACR結(jié)果與24小時AUL最接近。被稱為金標(biāo)準(zhǔn)的24小時白蛋白定量在實(shí)際工作中常遇到方法繁瑣、記錄不準(zhǔn)確、膀胱不能完全排空等問題，限制了它的應(yīng)用。如果沒有條件留取24小時定時尿量測尿蛋白排泄率，ACR免去了長時間留尿的誤差和繁瑣，操作簡單，可以作為24小時AUL的替代方法，用于臨床微量白蛋白尿的判定5、6。4、臨床留

8、取尿標(biāo)本的注意事項(xiàng) 尿微量白蛋白排出量受人的體位、運(yùn)動、血壓、蛋白攝入量等因素的影響。發(fā)熱、精神緊張、注射去甲腎上腺素也可使尿微量白蛋白分泌增加。有文獻(xiàn)表明尿微量白蛋白排出率無明顯的晝夜周期變化，但個體間變異系數(shù)較大，可達(dá)45%，平均CV值為34.2%，文章中指出無論正常人尿微量白蛋白排出率有多大變化, 均在正常范圍內(nèi)波動。晝夜及日間變動的CV 值大于測試本身重復(fù)的CV ,表明在方法技術(shù)誤差范圍外存在一定的生理變動因素，但這幅度通常不影響正常值與病理值的鑒別。因個體測定值存在正常波動，在出現(xiàn)臨界值時應(yīng)通過復(fù)檢加以確認(rèn)，因此僅1次檢查陽性，還不能確診為持續(xù)微量白蛋白尿，需要在3-6個月內(nèi)重復(fù)檢查

9、，如果3次檢查中2次陽性，測可確診，如果結(jié)果為陰性，則每年檢查1次7、8。 運(yùn)動強(qiáng)度與尿微量白蛋白排出率有直接關(guān)系，日常體力活動不影響尿微量白蛋白的判別，但運(yùn)動強(qiáng)度大時則會使白微量白蛋白排出增加，例如跑步，所以留取尿標(biāo)本時要注意避免運(yùn)動和長時間站立。一般濃度的茶和咖啡對尿微量白蛋白的排出率無明顯影響。但，尿標(biāo)本留取時保存的溫度是會有影響的。有文獻(xiàn)報導(dǎo)尿標(biāo)本在-20保存2-6月時微量白蛋白測定結(jié)果明顯低于新鮮尿檢測結(jié)果，主要由于低溫冷凍導(dǎo)致尿液中蛋白分子構(gòu)型的改變，導(dǎo)致白蛋白部分沉淀，使凍融后測定值低于實(shí)際值20%-50%。尿樣品放在48周對測定結(jié)果無明顯影響。建議尿微量白蛋白測定最好用新鮮尿，

10、或是4冰箱保存7。 另外有血尿或尿路感染時，可能引起尿蛋白的升高，應(yīng)該避免此時取樣。 鑒于微量白蛋白尿是糖尿病腎病、糖尿病患者的心血管疾病等的早期診斷和防治的重要指標(biāo)，目前美國糖尿病協(xié)會建議，對于發(fā)病時間確定的1型糖尿病患者，起病5年后就要進(jìn)行尿微量白蛋白的篩查，而對于2型糖尿病則在確診糖尿病時就要同時進(jìn)行檢查9-10。參考文獻(xiàn)1 Mogensen CE. Microalbuminuria as a predictor of clinical diabeticnephropathy. Kideny Int, 1987, 31: 673.2 Joss N,Paterson KR,Deighan

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