門(mén)診病歷范本

1、.咽異物 xx年xx月xx日 食魚(yú)后咽部異物感3小時(shí) 患者3小時(shí)前食魚(yú)時(shí)出現(xiàn)左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異物。異物感持續(xù)存在，吞咽時(shí)刺痛感加劇。 pe：雙扁桃體無(wú)紅腫，左扁桃體上極可見(jiàn)魚(yú)刺狀異物一個(gè)。咽后壁無(wú)充血，舌根會(huì)厭谷犁狀窩等部位未見(jiàn)異物。imp:咽異物r：取出異物簽名：王全桂食道異物xx年xx月xx日 食棗后胸骨后痛3小時(shí) 患者3小時(shí)前食棗時(shí)不慎將棗核咽下，當(dāng)時(shí)即覺(jué)胸骨后疼痛?；颊咴噲D大口進(jìn)食饅頭，但覺(jué)不能咽下，大量喝水后方將饅頭咽下?；颊咝毓呛筇弁闯掷m(xù)存在而急診來(lái)院。 pe：扁桃體無(wú)紅腫，間接喉鏡下下咽未見(jiàn)異物。聲門(mén)所見(jiàn)無(wú)異常。 急診食道鋇餐：食道光滑無(wú)梗阻，中段可見(jiàn)鋇劑中有1厘米

2、大小透光影。 imp:食道異物r：內(nèi)鏡下異物取出術(shù) 留觀，注意有無(wú)胸痛精品. 禁食禁飲一天 抗生素 靜脈補(bǔ)液簽名：王全桂急性會(huì)厭炎xx年xx月xx日xx時(shí)xx分 咽痛5小時(shí) 患者因著涼，今天晨起時(shí)自覺(jué)咽部疼痛。2小時(shí)前患者感到咽痛加劇，1小時(shí)前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時(shí)感到乏力，畏寒。沒(méi)有發(fā)熱，沒(méi)有呼吸困難。pe：t 380c p100次/分 r34次/分 b.p 130/80mmhg 呼吸平穩(wěn)。 鼓膜無(wú)充血無(wú)穿孔，標(biāo)志清晰。 各鼻甲無(wú)腫脹，雙中鼻道無(wú)膿涕無(wú)新生物。 張口無(wú)受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體i度大，表面無(wú)偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。 無(wú)聲嘶，無(wú)喉鳴。會(huì)

3、厭充血，高度腫脹呈球形。聲門(mén)無(wú)法窺及。 頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無(wú)腫脹壓痛。診斷：急性會(huì)厭炎 r： 1 留觀，密切觀察呼吸及生命體征2 向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)精品.3 靜脈點(diǎn)滴抗生素及激素4 床旁備氣管切開(kāi)包5 病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查簽名：王全桂急性咽炎2004.11.25 咽痛伴吞咽痛x天。 發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史 p.e：一般情況可。體溫不高。 耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。 鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生

4、物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。 喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。imp：急性咽炎r： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid精品. 2、抗生素：泰力特0.25 x 6# / 0.25 qd 3、中藥清熱解毒：雙黃連10支 x 2盒/ 1支 tid簽名：王全桂 喉外傷xx年 xx月 xx 日 ent-hns 主訴：車(chē)禍后聲嘶、痰中帶血一天，伴喉部疼痛，呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重r：一般情況可，神志清除。血壓：110/70mmhg喉

5、及下咽：間接喉鏡下見(jiàn)舌扁桃體無(wú)腫大，喉粘膜腫脹充血，會(huì)厭粘膜充血，左聲帶黏膜撕裂并向中線(xiàn)側(cè)膨隆，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，活動(dòng)受限。右側(cè)聲帶充血，運(yùn)動(dòng)可。聲門(mén)裂3-4mm。雙側(cè)梨狀窩黏膜光滑，形態(tài)正常，未見(jiàn)分泌物潴留及新生物。頸胸部：頸部腫脹，頸前偏左可見(jiàn)直徑約5cm之瘀斑，皮下氣腫，喉外形破壞，可觸及喉軟骨骨擦感。氣管，甲狀腺，頸部淋巴結(jié)無(wú)法觸及。呼吸困難，吸氣時(shí)可聞及喉鳴音，胸骨上窩吸氣時(shí)稍凹陷。 耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，雙側(cè)鼓膜完整，半透明，標(biāo)志清，光錐存在，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛。音叉試驗(yàn)無(wú)異常。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻翼扇動(dòng)，前庭無(wú)癤腫。雙側(cè)鼻腔粘膜無(wú)水腫，鼻中隔無(wú)明顯偏曲，下鼻甲無(wú)充血腫大，中鼻甲無(wú)水

6、腫，中鼻道無(wú)分泌物及新生物，嗅裂及鼻底無(wú)分泌物及膿涕。口腔：上下列牙整齊無(wú)缺損，無(wú)齲齒。牙齦黏膜光滑無(wú)出血，腫脹及膿性分泌物。舌體不大，口底黏膜光滑，未見(jiàn)新生物。舌下腺，頜下腺，下頜下腺管口黏膜光滑，無(wú)腫脹，未觸及腫大。精品.鼻咽：間接鼻咽鏡下見(jiàn)鼻咽頂光滑，雙側(cè)咽鼓管口及圓枕對(duì)稱(chēng)，無(wú)分泌物及新生物，雙側(cè)咽隱窩存在，無(wú)新生物?？谘剩嚎谘是徽衬ぢ猿溲?，懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體不大，軟腭抬舉正常，咽后壁淋巴濾泡輕度增生。 imp：喉鈍挫傷喉梗阻 呼吸困難(ii度) r：1 ct檢查 2 密切觀察，必要時(shí)氣管切開(kāi) 3 入院肖水芳慢性咽炎2004.11.25 咽部異物感6月。 發(fā)病來(lái)有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)

7、干。無(wú)發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。 既往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腫瘤家族史。 p.e：一般情況好。 耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。 鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つぢ猿溲?，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體精品.1度腫大，表面無(wú)干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。 喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。 imp：慢性咽炎 r： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# ti

8、d 2、中藥：冬凌草片100# / 4# tid簽名：王全桂 急性扁桃體炎 發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。 患者發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 p.e：一般情況可，急性面容，體溫380c。 耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。 鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無(wú)充血，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。精品. 喉：會(huì)

9、厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。imp：急性扁桃體炎 r：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 x 6# / 0.25 qd 4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支 x 2盒/ 1支 tid 5、清熱解痛藥：泰諾 10# / 1# prn簽名：王全桂咽乳頭狀瘤年月日 主訴：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)咽部腫物1月余 p.e：懸雍垂體部、軟腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃體表面有形如桑椹狀白色腫物，呈乳頭狀聚集。 耳、鼻咽部、下咽及喉部未見(jiàn)異常。 i

10、mp：咽乳頭狀病r： 手術(shù)切除腫物簽名：王全桂 精品.鼻咽纖維血管瘤年月日 主訴：反復(fù)右鼻腔出血1年余，右鼻堵3個(gè)月，左鼻堵1個(gè)月。 現(xiàn)病史：近十年多反復(fù)右鼻出血，開(kāi)始量少，逐漸出血量增多，不易止血，右鼻腔堵塞3個(gè)月，持續(xù)性左鼻腔持續(xù)性堵塞1個(gè)月。 p.e：鼻咽部可見(jiàn)表面光滑腫物，色淡紅，表面有明顯血管紋，雙側(cè)鼻腔總鼻道可見(jiàn)有結(jié)節(jié)狀腫物。 耳、口咽部、下咽及喉未見(jiàn)異常。imp：鼻咽纖維血管瘤 r：鼻咽部、鼻腔、鼻竇ct片 手術(shù)治療簽名：王全桂鼻咽癌年月日 主訴：涕中帶血1月，左耳悶漲感，聽(tīng)力下降1周。 現(xiàn)病史：間斷鼻涕中帶血，痰中帶血1個(gè)月，左耳堵塞、悶脹感伴聽(tīng)力下降1周。 p.e：鼻咽部左側(cè)

11、咽隱窩處可見(jiàn)有菜花樣腫物，壓迫左咽管咽口。左耳鼓膜色蠟黃色，有毛發(fā)狀線(xiàn)，鼻腔、口咽、下咽及喉未見(jiàn)異常。imp：鼻咽癌 r：鼻咽部ct掃描 纖維鼻咽鏡取活檢精品.簽名：王全桂變應(yīng)性鼻炎年月日患者：xx 女，35歲雙側(cè)間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余?；颊哌B續(xù)兩年開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴(yán)重時(shí)耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢，鼻部搔癢時(shí)出現(xiàn)打噴嚏，每次平均連續(xù)13個(gè)，流清水樣鼻涕，間斷出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每次發(fā)作多在晨起發(fā)作，持續(xù)約一小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可全天發(fā)作。全年發(fā)作，春秋季節(jié)明顯季。有青霉素、磺胺藥物過(guò)敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類(lèi)似疾病病史，曾imp為“變應(yīng)性鼻炎”。p.e：

12、雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。imp：變應(yīng)性鼻炎r： 1 過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)。2 鼻腔分泌物嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)。3 西替利嗪 10mg qd4 雷諾考特鼻噴劑噴鼻，每日2次 簽名：王旻急性鼻炎精品.年月日鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。p.e：t 37.5，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見(jiàn)水樣鼻涕，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物。 imp：急性鼻炎r： 1 注意休息。2 抗病毒口服液 10ml tid3 感冒通 2 tid4 1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3滴 一日三次 簽名：王旻慢性單純性鼻炎年

13、月日 間斷性雙側(cè)鼻堵二年余。兩年前感冒后開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無(wú)膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。p.e：雙側(cè)下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面光滑，麻黃素收縮反應(yīng)佳，中鼻道無(wú)膿涕，鼻中隔無(wú)明顯偏曲。精品. imp：慢性單純性鼻炎r： 1) 鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。2) 1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3滴 一日三次 簽名：王旻鼻中隔偏曲年月日雙側(cè)漸進(jìn)性鼻堵伴頭痛4年。四年前開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)交替間斷性鼻堵，伴有雙側(cè)顳側(cè)頭痛，右側(cè)明顯，偶伴有右側(cè)鼻出血。上述癥狀感冒后加重，曾在外院就診，診斷為“鼻中隔偏曲”，用麻黃素治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。p.e：

14、鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈c形右偏，中隔前下端可見(jiàn)蟻棘突，右側(cè)下甲肥大，對(duì)麻黃素效果尚可，各鼻道及嗅裂未見(jiàn)膿性分泌物。 imp：鼻中隔偏曲r： 建議手術(shù)治療。 簽名：王旻急性化膿性鼻竇炎年月日右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。精品.一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。p.e：t 37.6 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見(jiàn)右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。 imp：急性化膿性上頜竇炎（右）r：1)

15、 克拉霉素 0.5 qd2) 1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3滴 一日三次3) 吉諾通0.3 tid4) 鼻竇ct（冠狀位）5) 復(fù)診，必要時(shí)行上頜竇穿刺治療 簽名：王旻鼻出血年月日患者xxx 男，18歲 左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺(jué)減退，無(wú)其他鼻外傷及手術(shù)史，無(wú)高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。精品. p.e：鼻外觀無(wú)畸形，左側(cè)鼻腔可見(jiàn)活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見(jiàn)鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)

16、，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無(wú)異常分泌物。 imp： 鼻中隔偏曲 鼻出血（左） r： 1，1%麻黃素及地卡因棉片充分加壓收縮并麻醉鼻黏膜23分鐘后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，將卷棉子壓在出血處片刻，局部形成白色藥膜覆蓋于出血處而止血。 2，復(fù)方薄荷油10ml 點(diǎn)鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后復(fù)診 簽名：劉曉玲鼻腔異物年月日患者某某 男 6歲 右鼻腔膿涕、鼻塞、臭味兩周余 兩周前始感右側(cè)鼻塞，漸進(jìn)性加重，伴有右鼻腔膿涕，有臭味，無(wú)上感史，無(wú)打噴嚏流清涕史，不伴頭痛，追問(wèn)病史后得知曾有將紙團(tuán)塞入右鼻腔史。 p.e：鼻外觀正常，右側(cè)鼻腔較多膿性分泌物，吸凈后可

17、見(jiàn)鼻黏膜輕度腫脹，總鼻道有一灰白色異物，左鼻腔正常精品. imp：鼻腔異物（右） r： 1，清理鼻腔后用異物鉤將異物取出 2，1%麻黃素點(diǎn)鼻三天 3，口服抗生素 簽名：劉曉玲鼻骨骨折年月日患者某某，女 34歲 鼻外傷后鼻腔出血、外觀畸形兩小時(shí) 兩小時(shí)前鼻部被他人撞傷，當(dāng)時(shí)鼻腔出血、右側(cè)外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。傷后無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)鼻腔流出淡血水樣分泌物。 p.e：鼻外觀腫脹，畸形，鼻梁向左偏斜，右側(cè)鼻背塌陷，皮膚完整無(wú)裂傷，右側(cè)鼻背有明顯觸痛及骨檫音，雙側(cè)鼻前庭及鼻腔內(nèi)可見(jiàn)血跡，無(wú)活動(dòng)性出血，右鼻黏膜腫脹，中鼻道和中鼻甲視不清，鼻中隔無(wú)明顯偏曲。鼻骨側(cè)位片示：鼻骨連續(xù)性中斷，遠(yuǎn)端向后下

18、移位，局部軟組織腫脹 imp：1，鼻外傷 2，鼻骨骨折r： 1，表面麻醉下行鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，術(shù)后油紗條雙鼻腔填塞 2，抗生素口服精品. 3，兩天后復(fù)診，取紗條 簽名：劉曉玲急性外耳濕疹年月日 左耳癢伴流黃水3天3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳奇癢難忍，有燒灼感。并出現(xiàn)左耳道流大量黃水，不粘，無(wú)特殊臭味。輕微耳鳴，持續(xù)低調(diào)。無(wú)明顯聽(tīng)力減退。無(wú)耳痛。無(wú)眩暈及口眼歪斜。2年前患過(guò)蕁麻疹。否認(rèn)“腳氣”、哮喘等其它過(guò)敏性疾病。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。p.e:耳廓及耳道皮膚糜爛、滲出、腫脹，黃色痂皮覆蓋。耳道輕度狹窄，堆積淡黃色液體及上皮脫屑。鼓膜完整，輕度充血。表面附著分泌物及上皮屑。 imp：急性外耳濕疹（左耳

19、）r：1. 避免抓耳2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml溫水內(nèi)濕敷 b.i.d3. 氯氟舒松霜 10g 外用，t.i.d4. 仙特明10mg 每日1次 簽名：馬芙蓉大皰性鼓膜炎年月日精品. 右耳劇痛1天 一天前出現(xiàn)右耳劇痛，悶脹感，聽(tīng)力輕度下降。無(wú)發(fā)熱、咽痛及肌肉酸痛。無(wú)耳道流膿及血水。偶爾出現(xiàn)低調(diào)耳鳴。無(wú)面部及口眼歪斜。無(wú)眩暈。一周前有感冒病史。 p.e：耳廓無(wú)皮疹及紅腫。耳道骨部皮膚充血，鼓膜后上近耳道后壁處可見(jiàn)多個(gè)紫紅色血泡，遮蓋鼓膜。青霉素過(guò)敏史。 imp：大皰性鼓膜炎（右耳） r： 1.無(wú)菌操作下刺破血泡，聽(tīng)力恢復(fù)及耳悶脹感消失 2.索米痛 0.510/0.5 p.r.n q.6.

20、h 3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳b.i.d 4.阿奇霉素0.156/0.15 q.d 簽名：馬芙蓉耵聹栓塞年月日 雙耳聽(tīng)力減退2天 2天前游泳后，出現(xiàn)雙側(cè)耳朵聽(tīng)力減退，但尚能聽(tīng)見(jiàn)對(duì)方談話(huà)，聲音較前變小。雙耳堵塞悶脹感。輕度低調(diào)持續(xù)耳鳴。無(wú)耳痛、耳道流膿。無(wú)眩暈。p.e：雙側(cè)耳道被棕黑色塊狀物堵塞，觸之軟。取出雙側(cè)耳道耵聹團(tuán)塊后，見(jiàn)耳道骨部皮膚完整，無(wú)潰爛及上皮堆積。雙耳鼓膜完整。 imp：耵聹栓塞（雙耳）r：精品. 1.取出耵聹，清潔耳道 2. 3硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d 簽名：馬芙蓉外耳道異物年月日 右耳內(nèi)突然劇痛及響動(dòng)10分鐘 10分鐘前，于睡眠中突感右耳內(nèi)有一小蟲(chóng)

21、進(jìn)入，致耳內(nèi)劇痛，響動(dòng)聲大，十分恐懼。無(wú)藥物過(guò)敏史。p.e：右耳道深部可見(jiàn)褐色物，堵塞耳道，鼓膜無(wú)法檢視。用2酚甘油滴滿(mǎn)耳道至耳道內(nèi)響動(dòng)消失后，取出褐色物，為一蟑螂。鼓膜前下表皮擦傷充血，鼓膜完整。左耳：（）。 imp：外耳道異物（右耳）r： 1.取出異物2. 3硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d3. 阿莫西林 0.5x20/0.5 t.i.d 簽名：馬芙蓉先天性耳前瘺管年月日左耳前腫痛3天?；颊咦杂装l(fā)現(xiàn)左側(cè)耳前小孔，局部無(wú)紅腫及疼痛，無(wú)分泌物溢出，未予處置。于十年前起漸覺(jué)左耳前不適，局部腫痛，自行用水蒸氣熏蒸好轉(zhuǎn)。此后間斷反復(fù)發(fā)作左耳前腫痛，共5次，擠壓局部有分泌物溢出，無(wú)耳道流膿，聽(tīng)

22、力無(wú)減退，不伴發(fā)熱及頭痛，消炎治療（具體不詳）后癥狀緩解。3天前洗頭后左耳前再次出現(xiàn)腫痛，為跳痛，難以忍受，不伴發(fā)燒，頸部無(wú)腫痛。1.8歲時(shí)精品.“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”。2.十年前“剖宮產(chǎn)”手術(shù)史。p.e：左耳輪腳前方皮膚紅腫，隆起，有明顯壓痛和波動(dòng)感，其上可見(jiàn)有一個(gè)針尖大小孔，有少量膿性分泌物溢出。外耳道寬潔、無(wú)紅腫，無(wú)異常分泌物，鼓膜完整，光錐等標(biāo)志清楚，無(wú)充血、凹陷、液平。頸淋巴結(jié)未及。 右耳（） 鼻、咽、喉（） imp：先天性耳前瘺管繼發(fā)感染，膿腫形成 ( 左) r： 1.切開(kāi)引流：常規(guī)消毒，0.5利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，于耳前波動(dòng)感最明顯處垂直切開(kāi)皮膚及皮下，直達(dá)膿腔，有約3毫升膿血溢出

23、，伴少量豆渣樣物，膿腔各壁有爛肉芽，易出血。用無(wú)菌生理鹽水充分清洗膿腔，放置橡皮引流條。 2.明日復(fù)查，局部換藥。 3.抗生素。 簽名：王麗急性外耳道炎年月日 挖耳后右耳劇痛一天。精品. 昨天用發(fā)卡挖耳，不久便出現(xiàn)右耳痛，張口時(shí)加重。無(wú)耳溢液，無(wú)聽(tīng)力下降。 p.e：右耳屏壓痛（），耳廓牽拉痛（）。軟骨部外耳道皮膚彌漫性腫脹，輕度充血，無(wú)分泌物，耳道變窄，鼓膜看不見(jiàn)。 左耳（） 鼻、咽、喉（）imp：急性外耳道炎（右） r： 12酚甘油10毫升/滴耳，3/日。 2抗生素。 3. 局部理療。 簽名：王麗慢性外耳道炎年月日 雙耳騷癢三月。 三個(gè)月來(lái)常感到耳內(nèi)劇癢，挖耳后可有短暫緩解。有時(shí)耳內(nèi)有少量黃

24、水樣分泌物。偶有耳鳴、耳悶，無(wú)明顯聽(tīng)力減退。既往史：無(wú)特殊。 p.e：雙側(cè)外耳不寬，皮膚增厚，粗糙，后壁附有薄層黃色痂皮。雙側(cè)鼓膜完整，輕度粗糙。 鼻、咽、喉（）imp：慢性外耳道炎（雙側(cè)） r：精品. 1避免搔抓，保持耳道干燥。 22硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。 簽名：王麗耳廓假性囊腫年月日 發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳廓上方隆起一周。 一周前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳廓上方局限性隆起，一周來(lái)隆起緩慢增大，無(wú)脹滿(mǎn)、疼痛等局部不適癥狀，無(wú)耳鳴、耳悶、聽(tīng)力減退。既往史：無(wú)特殊。p.e：右側(cè)舟狀窩上方可見(jiàn)一直徑3厘米局限性囊腫樣隆起，表面皮膚色澤正常，境界清楚，有輕微彈性感，無(wú)壓痛。耳道及鼓膜均正常。左耳（）。 鼻、咽、

25、喉（）imp：耳廓假性囊腫（右側(cè)） r： 1.囊腫穿刺抽液，石膏固定。 2.抗生素。 3.二周復(fù)查，取石膏。 簽名：王麗急性化膿性中耳炎年月日 右耳痛3天伴流膿1天 3天前出現(xiàn)頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現(xiàn)右耳痛，今晨起發(fā)現(xiàn)右耳有分泌物流出，聽(tīng)力稍下降，無(wú)眩暈及惡心嘔吐。既往無(wú)中耳炎史。精品. p.e：右耳道可見(jiàn)多量粘膿性分泌物，清理后見(jiàn)鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動(dòng)溢膿。 左耳道清潔，鼓膜正常。 imp：急性化膿性中耳炎（右） r： 1.全身應(yīng)用足量的抗生素（應(yīng)做藥敏試驗(yàn)） 2.局部用滴耳藥 3.隨診 簽名:周玉英分泌性中耳炎年月日患者：xxx 性別：x 年齡：5歲2年來(lái)雙耳聽(tīng)力下降，伴鼻堵、膿

26、涕，偶伴耳痛。看電視和對(duì)話(huà)時(shí)需要大聲喊叫，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，聽(tīng)力改善欠佳。偶訴頭痛及耳悶。晚上睡眠時(shí)張口呼吸。p.e：雙耳鼓膜完整，內(nèi)限，光錐消失。呈琥玻色。運(yùn)動(dòng)消失。鼻咽：用麻黃素收縮鼻腔后，內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)鼻咽頂腺樣體堵塞后鼻孔及咽鼓管口?？谘剩狠p度充血。舌腭弓無(wú)充血。扁桃體ii0，無(wú)栓塞物及瘢痕。見(jiàn)咽后壁少許散在淋巴濾泡。 純音測(cè)聽(tīng)檢查示雙耳傳導(dǎo)性聾，pta右耳58db，左耳52db。 聲導(dǎo)抗檢查為雙耳“b”形圖。 精品. 頸部側(cè)位片提示：鼻咽頂軟組織影，光滑，境界清楚。imp：慢性分泌性中耳炎（雙側(cè)） 腺樣體肥大 r: 收住入院，擇期行“雙耳鼓膜置管術(shù)，腺樣體切除術(shù)”簽名：馬芙蓉良性陣發(fā)性位

27、置性眩暈?zāi)暝氯?患者無(wú)感冒等誘因出現(xiàn)眩暈2天，患者每于臥位或右側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈，每次發(fā)作持續(xù)40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)意識(shí)喪失。 既往：3個(gè)月前類(lèi)似發(fā)作， 1天后自發(fā)緩解，聽(tīng)力無(wú)下降。否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。pe：一般情況可，神清、精神可。bp：130/90mmhg。 耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無(wú)充血、內(nèi)陷。水平眼震，右耳朝下時(shí)向右，左耳朝下時(shí)向左。 電測(cè)聽(tīng)（-） 聲導(dǎo)抗（-） oae（-） abr（-） 前庭功能試驗(yàn)：位置性和變位性試驗(yàn)（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續(xù)時(shí)間20秒，有疲勞。 imp： 良性陣發(fā)性位置性眩暈精品.

28、 r： 1.神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診除外中樞性病變所致眩暈 2.乘暈寧 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.胃復(fù)安 10 mg im st 5. 如眩暈持續(xù)不緩解，可進(jìn)行耳石復(fù)位療法 簽名：潘滔梅尼埃病年月日 4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，發(fā)作持續(xù)3-4小時(shí)左右，視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無(wú)意識(shí)喪失，伴有右耳聽(tīng)力下降，低頻耳鳴。口服眩暈停等藥物緩解，以后每年類(lèi)似發(fā)作一次，聽(tīng)力波動(dòng)性，發(fā)作時(shí)下降，有復(fù)聽(tīng)，此次相同癥狀發(fā)作1小時(shí)。 既往：否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。pe：一般情況可，神情、精神可。bp：130/90mmhg。 耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清

29、楚，完整，無(wú)充血、內(nèi)陷。水平旋轉(zhuǎn)性眼震2度，向左。 電測(cè)聽(tīng)：低頻下降型聽(tīng)力曲線(xiàn)，骨導(dǎo)下降：pta45db。 重振、閾上聽(tīng)功能試驗(yàn)（+） 聲導(dǎo)抗：a型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+） 耳蝸電圖：sp/ap0.38精品. oae：耳蝸功能中度受損 abr：潛伏期（-），閾值65db 甘油實(shí)驗(yàn)（+） 前庭功能試驗(yàn)：右側(cè)前庭功能減退 imp： 梅尼埃?。ㄓ遥?r： 1.神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診除外中樞性病變所致眩暈 2.乘暈寧 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.vit b1 10mg tid 5.彌可保 500 g tid 6.5%gs 500ml iv drop qd 3天 復(fù)方丹參16ml 7.胃復(fù)安 10 mg im st 8.隨診，如明顯影響生活可考慮內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù) 簽名：潘滔鼓膜外傷年月日 右耳外傷1小時(shí)。1小時(shí)前患者被人手掌打傷右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽(tīng)力下降?；颊邿o(wú)眩暈，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)頭疼、無(wú)惡心、無(wú)身體其他部位外傷及不適。外傷后立即來(lái)我院急診室。精品.既往：否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、