頭痛的鑒別診斷課件

1、,headache,頭 痛,頭痛(headache) 指局限于頭顱上半部即眉弓耳輪上緣和枕外隆突連線(xiàn)上部位的疼痛 面痛(facial pain) 指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛,概念,2.繼發(fā)性頭痛 5)因頭頸部外傷的頭痛 6)因頭頸部血管病變的頭痛 7)因非血管性顱內(nèi)病變的頭痛 8)因物質(zhì)或其戒斷的頭痛 9)因感染的頭痛 10)因內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的頭痛 11)因顱!頸、眼、耳、鼻、鼻竇、齒、口以及其它面、顱組織病變的頭痛及面痛 12)因精神疾病的頭痛,頭痛的分類(lèi) 國(guó)際頭痛分類(lèi)第二版（ichd-）（2004年）（三類(lèi)14組）,1.原發(fā)性頭痛 1）偏頭痛 2）緊張性頭痛 3）叢集性頭痛和

2、其它三叉自主神經(jīng)性頭痛 4）其它原發(fā)性偏頭痛,3.顱神經(jīng)痛、中樞性原發(fā)面痛以及其它頭痛 13)顱神經(jīng)痛、中樞性面痛 14)其它頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛,頭痛的鑒別診斷,頭痛疾病的鑒別診斷要點(diǎn),1.頭痛的發(fā)病形式和經(jīng)過(guò) 突然發(fā)生的突發(fā)病(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、三叉/舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等) 數(shù)小時(shí)數(shù)日內(nèi)進(jìn)展的急性發(fā)病(細(xì)菌性/病毒性腦脊髓膜炎、高血壓性腦病、眼耳鼻喉齒科疾病等) 在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展的亞急性發(fā)病(結(jié)核性/真菌性腦脊髓膜炎、硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫、顳動(dòng)脈炎等) 在數(shù)月內(nèi)逐漸加重的慢性發(fā)病(腦腫瘤等) 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作(偏頭痛、叢集性頭痛、反復(fù)發(fā)作性緊張型頭痛等),2.頭痛的部

3、位、性質(zhì)和程度 頭痛的部位： 一側(cè)性(偏頭痛!叢集性頭痛) 兩側(cè)性(緊張型頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎!腦腫瘤) 局限性(顳動(dòng)脈炎、三叉/舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛、眼耳鼻喉齒科疾病) 在性質(zhì)和程度方面： 與脈搏同步的搏動(dòng)性跳痛(偏頭痛!叢集性頭痛) 非搏動(dòng)性頭痛(緊張型頭痛) 刀剜樣或者錐刺樣痛(叢集性頭痛) 從未經(jīng)歷過(guò)的劇烈疼痛(蛛網(wǎng)膜下腔出血),頭痛疾病的鑒別診斷要點(diǎn),3.持續(xù)時(shí)間、頻率和日內(nèi)變化 頭痛的持續(xù)時(shí)間： 瞬間(三叉/舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛) 持續(xù)數(shù)小時(shí)(偏頭痛、叢集性頭痛) 持續(xù)數(shù)日(反復(fù)發(fā)作性緊張型頭痛!腦膜炎) 持續(xù)數(shù)月(腦腫瘤、慢性緊張型頭痛) 每日幾乎定時(shí)反復(fù)發(fā)作(叢集性

4、頭痛) 1個(gè)月23次發(fā)作(偏頭痛) 午后至夜間有加重傾向(緊張型頭痛) 清晨疼痛加重常被痛醒(腦腫瘤),頭痛疾病的鑒別診斷要點(diǎn),4.先兆和伴隨癥狀 先兆包括閃輝性暗點(diǎn)或者手腳的異常感覺(jué)等(先兆偏頭痛); 伴隨癥狀包括： 一側(cè)上肢或下肢的無(wú)力(偏癱性偏頭痛) 與疼痛同時(shí)出現(xiàn)的結(jié)膜充血、流淚、流涕、額部出汗、顏面潮紅等自主神經(jīng)癥狀(叢集性頭痛) 發(fā)熱(腦膜炎) 嘔吐、光或氣味過(guò)敏(偏頭痛) 風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛或視力障礙(顳動(dòng)脈炎)等,頭痛疾病的鑒別診斷要點(diǎn),5.誘發(fā)因素和加重因素 偏頭痛的誘發(fā)因素包括月經(jīng)、精神緊張、空腹等 叢集性頭痛常常因飲酒、服用硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑所誘發(fā) 腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致

5、的頭痛,會(huì)在咳嗽用力時(shí)疼痛加劇 腦脊液漏或者分流術(shù)后引流過(guò)度所造成的低顱壓癥,在坐位或立位時(shí)頭痛,而臥位時(shí)疼痛消失 三叉舌咽神經(jīng)痛,觸及特定部位(觸發(fā)點(diǎn))時(shí)會(huì)誘發(fā)疼痛,頭痛疾病的鑒別診斷要點(diǎn),6.家族史和既往史 偏頭痛有家族史者較多 既往史要明確是否有頭部外傷史、眼耳鼻喉齒科疾病、高血壓以及代謝內(nèi)分泌性疾病等,頭痛疾病的鑒別診斷要點(diǎn),7.查體時(shí)的注意要點(diǎn) 在問(wèn)診基礎(chǔ)上,進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體，一般體格檢查要注意有無(wú)血壓異常、發(fā)熱、結(jié)膜充血、顳動(dòng)脈的擴(kuò)張迂曲、壓痛、皮疹和浮腫等； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查要注意腦膜刺激征和局灶體征的有無(wú),必須做太陽(yáng)穴壓迫試驗(yàn),并觀(guān)察有無(wú)視乳頭水腫。,頭痛疾病的鑒別診

6、斷要點(diǎn),偏頭痛 migraine,(1) 遺傳: 約60%病人有家族史 親屬偏頭痛風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的36倍 家族性偏頭痛患者未發(fā)現(xiàn)一致的遺傳模式,病因,病因,(2) 內(nèi)分泌與代謝因素: 女性易患，常始于青春期 月經(jīng)期發(fā)作加頻、妊娠期 有效率約50% 小劑量開(kāi)始逐漸增加, 以心率不60次/min為限,治療,副反應(yīng): 抑郁低血壓不能耐受活動(dòng)陽(yáng)痿等 禁忌證: 哮喘房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭病史,2. 預(yù)防性治療,(2) 抗抑郁藥 發(fā)作頻繁偏頭痛合并緊張性頭痛用 阿米替林(amitriptiline) 丙咪嗪(imipramine) 舍曲林(sertraline) 氟西汀(fluoxetine),治療,阿米替

7、林抗膽堿能作用可并發(fā)青光眼&前列腺疾病,2. 預(yù)防性治療,(3) 抗癲癇藥 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d, 小劑量開(kāi)始 逐漸加量, 妊娠時(shí)禁忌 卡馬西平(carbamazepine) 托吡酯(topiramate),治療,2. 預(yù)防性治療,(4) 鈣通道拮抗劑 普通型&典型偏頭痛均有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服, 每晚1次 尼莫地平(nimodipine)2040mg口服, 23次/d 異博定&尼卡地平,治療,硝苯地平無(wú)效,2. 預(yù)防性治療,叢集性頭痛 cluster headache,至今不清楚，可能與下丘腦功能障礙有關(guān),病因&發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),

8、特點(diǎn):從集性發(fā)作的一側(cè)眶周劇烈頭痛 家族史罕見(jiàn), 發(fā)病較偏頭痛晚, 平均25歲, 男:女性45:1 在叢集發(fā)作(數(shù)周至數(shù)月)期內(nèi)一次接一次成串發(fā)作 極劇烈單側(cè)持續(xù)非搏動(dòng)性頭痛, 持續(xù)數(shù)min2h 開(kāi)始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感, 伴同側(cè)結(jié)膜充血 流淚流涕& horner征等, 可伴頭痛側(cè)眼瞼下垂 飲酒&血管擴(kuò)張藥可誘發(fā) 幾乎每日同一時(shí)間(常在晚上)發(fā)作, 從睡眠中痛醒 每年春秋季發(fā)作一兩次, 發(fā)作間期數(shù)月或數(shù)年無(wú)頭痛,根據(jù)特征性的臨床表現(xiàn)，排除器質(zhì)性疾病， 通?？纱_診,診斷,治療, 吸氧(100%氧氣810l/mim, 1015min) 舒馬普坦(sumatriptan)二氫麥角胺(dihydr

9、oergotamine) 可迅速緩解頭痛 潑尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d內(nèi)消退, 第2w逐漸 減量停藥,發(fā)作期預(yù)防復(fù)發(fā) 美西麥角(methysergide)28mg口服, 1次/d 鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型) 預(yù)防夜間發(fā)作 睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射,緊張型頭痛 tension-type headache,病理生理機(jī)制尚不清楚，可能與多種因素有關(guān) 肌肉&肌筋膜結(jié)構(gòu)收縮或缺血 細(xì)胞內(nèi)外鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 cns單胺能遞質(zhì)慢性&間斷性功能障礙,病因&發(fā)病機(jī)制,曾認(rèn)為與應(yīng)激、緊張、抑郁等所致的持續(xù)頸部及頭 皮肌肉收縮有關(guān)，近年來(lái)研究多認(rèn)為是繼發(fā)現(xiàn)象， 而非原發(fā)因素

10、,是臨床最常見(jiàn)頭痛，約占頭痛病人的40 典型病例約20歲起病, 患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加 兩性均患, 女性多見(jiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn), 部位以雙側(cè)顳部和或額部、后枕部為主 非搏動(dòng)性頭痛, 持續(xù)性鈍痛 如帶子緊束頭部&頭周縮箍感壓迫感沉重感 不伴前驅(qū)癥狀 輕中度疼痛，日?；顒?dòng)不加重 發(fā)作較頻繁，甚至每日發(fā)生，稱(chēng)慢性每日頭痛(daily chronic headache) 可有頭痛部位肌肉觸痛或壓痛點(diǎn)，頸肩背部肌肉僵硬感，捏壓肌肉時(shí)感覺(jué)舒適, 常伴頭昏失眠焦慮&抑郁,診斷,國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)最新的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）發(fā)作性緊張性頭痛 1 符合下述2-4項(xiàng)，發(fā)作至少10次以上。頭痛時(shí)間：小于180天/年，小

11、于15天/月； 2 具有以下特征，至少2項(xiàng)： （1）壓迫性或緊縮性疼痛； （2）輕度或中度疼痛； （3）雙側(cè)性疼痛； （4）日常活動(dòng)不加重疼痛； 3 具有以下2項(xiàng)： （1）無(wú)惡心或嘔吐； （2）無(wú)畏光或和畏聲或僅有二者之一。 4 至少具有下列之一： （1）病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)； （2）病史和（或）內(nèi)科檢查和（或）神經(jīng)系統(tǒng)檢查，雖然提示有某 種疾病，但經(jīng)相關(guān)的檢查已排除,診斷,國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)最新的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn),（二）慢性緊張性頭痛 1 符合下述2-4項(xiàng)，頭痛時(shí)間大于等于6個(gè)月 2 具有下列疼痛特征，至少2項(xiàng)： （1）壓迫或緊縮性； （2）輕度或中度； （3）雙側(cè)性； （

12、4）上樓梯或日常活動(dòng)不加重。 3 具有以下2項(xiàng)： （1）無(wú)嘔吐； （2）具有下列癥狀之一： 1）惡心； 2）畏光； 3）畏聲。 4 至少具有下列之一： （1）病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)； （2）病史和（或）體檢和（或）神經(jīng)系統(tǒng)檢查，提示有某種疾病，但經(jīng)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查已排除； （3）雖然有某種疾病存在，但與緊張性頭痛的初次發(fā)作無(wú)密切關(guān)系。,本病許多治療藥物與偏頭痛相同 急性發(fā)作期-對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林非甾體抗炎藥 麥角胺&二氫麥角胺等 預(yù)防性治療-阿米替林丙咪嗪&選擇性5-羥色胺再 攝取抑制劑(如舍曲林氟西汀)有效 心得安對(duì)某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓類(lèi)如地西泮1020mg/d口服 心理治療、物理療法可改善癥狀,治療,頭痛的鑒別診斷,特發(fā)性頭痛是反復(fù)發(fā)作的頭痛 大多數(shù)偏頭痛為單側(cè)，叢集性頭痛亦然 偏