危重病人液體治療

1、危重病人液體治療,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,人體正常的體液分布和液體的比較,ISF 11 L,3 L,體重 70kg,總 結(jié),水可以自由從各間隙進(jìn)出 電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流 正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi),可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液,晶體溶液 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液 5%GS,天然膠體 全血 新鮮凍干血漿 人白蛋白溶液,人造膠體 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉,問 題,病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？ 計(jì)算公式 補(bǔ)充液體量,用5%GS

2、補(bǔ)充,當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡,組織間液,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,5%GS 用量,其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 總體液量 = 42 L Nomal PV = 3 L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L,5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量,靜脈輸注RL后,RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14L,RL液,RL的用量,RL用量,其中 ex

3、pected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 細(xì)胞外液 = 14 L Normal PV = 3 L,RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L,白蛋白的用量,1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin） 25 g 14 15 ml = 375 ml 病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400 ml,結(jié) 果,5%GS需要輸注7.0 L RL液需要輸注2.3 L 采用晶體液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過膠體溶液,臨床常用晶體液,葡萄糖液 氯化鈉溶液 復(fù)

4、方氯化鈉溶液,晶體液和細(xì)胞外液的比較,RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似,晶體液,補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液 增加腎小球?yàn)V過率 補(bǔ)充電解質(zhì) 價(jià)廉 時(shí)效短,臨床常用的膠體溶液,血漿 白蛋白 羥乙基淀粉 明膠制劑 右旋糖酐,膠體溶液的特點(diǎn),擴(kuò)容效果好，增加血容量 增加心輸出量 增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 增加營(yíng)養(yǎng)性血流量 組織水腫少 過敏 、價(jià)格比較昂貴,使用膠體液的理由,輸入量少 組織水腫少 快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，更好地改善組織氧合,病人液體狀況的評(píng)估和處理,病人液體需要量,生理需要量 維持性液體治療量 補(bǔ)償性液體治療量 已有液體損失量 正在損失量 繼續(xù)損失量,機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝 呼吸 皮膚蒸發(fā) 尿

5、量 禁食禁飲的體液丟失 生理需要量提倡采用晶體溶液,病人生理需要液體量滿足以下需要,第1個(gè)10kg需要量 100ml/kg 第2個(gè)10 kg需要量 50ml/kg 第3及以后的10 kg需要量 20 25ml/kg 60 kg體重的病人一天生理需要量 10100 = 1000 ml 10 50 = 500 ml 40 25 = 1000 ml,每日生理需要量計(jì)算方法,2500 ml,生理需要量用什么液體補(bǔ)充？,毫無疑問，用晶體液補(bǔ)充 臨床最常用的是RL和葡萄糖溶液 問題： 在術(shù)中，補(bǔ)充生理需要量時(shí)可以用5%GS溶液?jiǎn)?？為什么?答案：除非是兒童和糖尿病，一般不補(bǔ)充5%GS液 原因,已有液體損失

6、量,來源于 術(shù)前消化道丟失：惡心、嘔吐和腹瀉等 傷口水腫和腹水丟失 其它液體丟失 圍手術(shù)期出血和血管擴(kuò)張,術(shù)前消化道丟失,胃液丟失應(yīng)補(bǔ)充0.9%生理鹽水，腹瀉液丟失應(yīng)補(bǔ)充含有碳酸或乳酸的鹽水，如RL液等,傷口水腫液和腹水中富含白蛋白，是否需要補(bǔ)充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓？ 不需要 可以補(bǔ)充人工膠體液以提高血漿膠體滲透壓,三種脫水狀態(tài)的處理,高滲性脫水：等張或低張晶體液 等滲性脫水：等張晶體液 低滲性脫水：等張晶體液+人造膠體溶液,如果病人同時(shí)存在 低血容量 電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡失調(diào) 應(yīng)該首先糾正哪一種生理紊亂,危重病人失血和血管擴(kuò)張,危重病人病人失血,出血 術(shù)后滲血、滲出液 可能存在的溶血,

7、危重病人血管擴(kuò)張,感染，毒血癥 體溫升高 血管活性藥物的使用 其它因素,失血和血管擴(kuò)張所造成的液體損失量，可以采用膠體溶液補(bǔ)充,Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156,標(biāo)準(zhǔn)Berne成分容量治療計(jì)劃,首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持 第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力 第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,

8、低血容量治療的一般程序,首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持 第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力 第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,低血容量治療的一般程序,全血的血漿增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想（Ahnefeld 1965） 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量,病原體傳播：HCV, HBV, HIV 免疫抑制,多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn) 早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn) 健康人失血1000ml以內(nèi), 往往不必要輸注任何血液制品,Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular bl

9、ood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990,單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注,輸液量明顯減少 水腫更少 更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合,膠體液 擴(kuò)容治療的正確選擇,第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力,繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失血量達(dá)20%）以上時(shí)，此時(shí)必須補(bǔ)充紅細(xì)胞制劑，目的是提高Hb濃度（Hct值） 第二階段，應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100%的膠體液,不同程度血液稀釋治療時(shí)的氧供變化,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前負(fù)荷,

10、心肌收縮力,后負(fù)荷,CO (心排血量),SV,Hb,HCTCO CaO2 DO2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降,第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,補(bǔ)充FFP的意義是補(bǔ)充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài) 根據(jù)需要補(bǔ)充血小板制劑 應(yīng)同時(shí)給予1:1的FFP和濃縮紅細(xì)胞,液體治療的目標(biāo),液體治療的主要目標(biāo)：良好的組織灌注,大量證據(jù)表明 適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局 其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少,圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化,適當(dāng)?shù)难萘?血管擴(kuò)張，無外周血管收縮 Hb 適宜，能提供最大氧輸送 高SaO2（ 96%） 適宜的心輸出量 消除過度氧耗 各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng),循環(huán)血

11、容量在維持組織灌注中重要性,平均體循環(huán)壓,動(dòng)脈壓,平均體循環(huán)壓,右心房壓,右房壓(mmHg),靜脈回流曲線,正常心功能,心功能增強(qiáng),心功能減退,右房壓(mmHg),Q (L/min),靜脈回流正常,靜脈回流增加,血容量不足,由此可見，要維持良好的組織灌注，應(yīng)避免低血容量,關(guān)于液體選擇的思考,液體的選擇：晶體液,分布容積明顯大于膠體液 達(dá)治療終點(diǎn)時(shí)的用量大 引起明顯的血液稀釋 血漿膠體滲透壓下降 更明顯水腫（組織間液積聚） 難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張,Stein等研究輸注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐 林格氏液瞬時(shí)擴(kuò)容27%，10 min 15%, 30 min 7% 等滲晶體液在

12、組織與血管內(nèi)分配比例為5:1，與教科書上3:1原則不同 7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴(kuò)容可達(dá)輸液量的兩倍，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng) Anesth Analg, 2001; 93: 823-31,膠體液：白蛋白,是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充 危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療,危重病人常見的低蛋白血癥,肝臟合成蛋白降低 血液稀釋 血管滲漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16,低蛋白血癥的不良影響,增加病人并發(fā)癥和死亡率 呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng) 發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加 ICU停留時(shí)間延長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用增加 多年來ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī),1998年：Meta-分析,BMJ發(fā)表了Meta-分析

13、的文章 結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例額外死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白 不久就對(duì)該研究在病例選擇、統(tǒng)計(jì)方法、隨機(jī)分組和干擾措施等方面的不足提出批評(píng)意見,2001年：第二組Meta-分析,2001年的第二組Meta分析報(bào)告得到的結(jié)論 輸注白蛋白不會(huì)增加造成不良結(jié)局 是否使用白蛋白就增加危險(xiǎn) So where do we stand?,贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液體過荷 降低Ca2+利用，影響心肌收縮性 通過抗凝增加出血 影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭 滲漏至間質(zhì) 損害免疫機(jī)制 大問題？危害?,贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常膠體滲透壓的75-80%

14、由白蛋白承擔(dān) 有抗氧化和自由基清除作用 與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合 能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡 改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán) 調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）,澳大利亞新西蘭國(guó)家健康醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合組織，計(jì)劃7000例病人，雙盲隨機(jī)對(duì)照研究 目的：解決此爭(zhēng)論 2002年3月起，至年底完成5000例 至2003年中完成（完成6997例）,SAFE - Study,結(jié)果：治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定 N = 6997（生理鹽水組3500，白蛋白組3497） 創(chuàng)傷：生理鹽水組590例，白蛋白組596例 膿毒血癥：生理鹽水組615例，白蛋白組603例 ARDS：生理鹽水組66例，白蛋白組61例,SAFE

15、 - Study,Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL),P0.001,P=0.026,P0.001,Mean volume of study fluid administered (mL per patient per day),兩組病人血漿白蛋白水平的比較,兩組病人28天的存活率（P0.87）,創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷病人的比較,Relative risk of death for patients

16、 assigned albumin versus saline: With trauma 1.36, without trauma 0.96 P=0.04 (Test for common relative risk),Trauma with and without brain injury (TBI),伴有顱腦外傷的病人使用白蛋白不利！,Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline: With severe sepsis 0.87, without severe sepsis 1.05 P = 0.06

17、(Test for common relative risk),是否有膿毒血癥的治療效果比較,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志同期發(fā)表Cook的述評(píng)文章,N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2294 - 2296: Is Albumin Safe? 盛贊SAFE-Study是ICU治療領(lǐng)域研究的里程碑 但是，該研究不能終結(jié)有關(guān)白蛋白問題的爭(zhēng)論，并引發(fā)大規(guī)模晶（包括等滲、高滲）、膠（包括明膠、HES、白蛋白）對(duì)比的研究 臨床醫(yī)師關(guān)于使用白蛋白的問題將更加與下列因素相關(guān)：醫(yī)師的喜好、安全性、價(jià)格與花費(fèi),因此：白蛋白的臨床使用,并不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑 不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用 營(yíng)

18、養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療 臨床主要用于糾正低蛋白血癥 補(bǔ)充白蛋白的指征：25？30？35？,25 30 g/L,人工合成的膠體,快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注 足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間 對(duì)凝血功能無明顯的影響 改善氧供和器官功能 體內(nèi)容易代謝和排出 無過敏反應(yīng)和組織毒性 右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用,目前常用膠體特性,在美國(guó)（FDA）不主張用明膠 2004年的NATA會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問題時(shí)指出 膠體溶液在擴(kuò)容方面具有很好的作用 選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個(gè)人愛好 由于羥乙基淀粉（HES）可通過改變分子量、取代級(jí)、C2/C6比值獲得不同的制劑，今后人工膠體的發(fā)展必然在HES方面,早期目