臨床評價(jià)——一個(gè)連續(xù)的過程.ppt

1、臨床評價(jià)一個(gè)連續(xù)的過程,汪瑩瑩委托胖胖,評價(jià)的目的,評價(jià)的目的在于： 確定患者能獨(dú)立地做什么，是如何做，他還不能做那些。 為制定治療計(jì)劃，找出妨礙患者進(jìn)行某些活動或以正常方式運(yùn)動的問題。 為了能夠經(jīng)常對比，以便在必要時(shí)調(diào)整治療。 為其他治療師能繼續(xù)有效地治療該患者提供充分的資料。 為進(jìn)一步治療或統(tǒng)計(jì)目的，正確地記錄患者的狀況。,正確評價(jià)的建議,根據(jù)患者的主動運(yùn)動來確定現(xiàn)在能做什么和目前的障礙。 不同的康復(fù)或恢復(fù)階段，有很大的差異。 從第一次接觸患者就應(yīng)觀察，這是一個(gè)連續(xù)的過程，可能要經(jīng)過更長的時(shí)間才能顯露出來一些重要的變化。 評價(jià)要與治療聯(lián)系在一起，要根據(jù)患者的主要問題來制定計(jì)劃。評價(jià)是整個(gè)治

2、療中不可分割的一部分，而不是一個(gè)單獨(dú)的部分。在治療期間，要不斷的進(jìn)行評價(jià)和再評價(jià)。 患者一定要穿著舒適的衣物，以便作出正確的評價(jià)。 要和患者多溝通，要以他能理解的方式說話，這可使整個(gè)評價(jià)更為準(zhǔn)確。,直接觀察,我們以一個(gè)左側(cè)偏癱的患者為例。 此患者行走時(shí)，盆骨明顯向右側(cè)移伴右膝屈曲。左腿向前擺動，卻左臂也向前移動。 患者的腿以屈曲共同運(yùn)動向前邁步，他的盆骨后縮并上提，伴髖外展外旋，腳因脛前肌強(qiáng)烈收縮而被拉成旋后。 上肢呈屈曲聯(lián)合反應(yīng)，尤其是遠(yuǎn)端，手指強(qiáng)有力地屈曲，拇指內(nèi)收屈曲，前臂旋后而不是屈曲模式常見的旋前。,病史,與患者交談以獲取簡短的病史，同時(shí)仔細(xì)觀察患者的聲音和面部表情。 如患者無法言語

3、，應(yīng)有了解他的人在場以提供必要的的信息。 在聽取患者訴說時(shí)，要了解患者是否了解自己的障礙，對預(yù)后是否清楚。能否接受新的生活方式。 治療目標(biāo)與患者的要求加以比較非常重要。將兩者結(jié)合起來形成一個(gè)較為實(shí)際的目標(biāo)。,肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肌力的評價(jià),通過對患者肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肌力的評價(jià)來了解患者的現(xiàn)狀。 根據(jù)對患者肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肌力的評價(jià)來制定治療目標(biāo)。,全面評價(jià),從患者的頭部、軀干、上肢、下肢、坐、站、重心轉(zhuǎn)移與平衡反應(yīng)、步行、理解力、面部、言語、進(jìn)食、感覺、功能性活動能力、休閑活動和愛好等方面來全面評價(jià)，以便能更準(zhǔn)確的對患者制定目標(biāo)。,頭部,此項(xiàng)目中不必回答所有的問題，只需記錄一些有意義的

4、問題。 仰臥位：患者的頭在休息時(shí)是否位于中立位，或傾斜或轉(zhuǎn)向一側(cè)？頭部是否持續(xù)屈曲？頭是否向后使勁壓在檢查床上？患者能否糾正頭的位置并能自由地轉(zhuǎn)頭？能否抬起頭看自己的腳？治療師在向不同方向被動活動患者的頭部時(shí)是否有阻力？患者自己能否自動支持頭部重量？頸部是否有結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)活動度受限？ 坐位：觀察患者頭部的位置，然后檢查頭能否自由活動。被動活動時(shí)有無阻力？ 站立位：站立位做同樣的檢查。,軀干,仰臥位：患者仰臥時(shí)身體是否對稱？是否有一側(cè)短縮？肚臍是否在中線？骨盆是否偏轉(zhuǎn)？ 腰椎呈固定前凸嗎？若如此，能通過屈能和傾斜骨盆被動糾正嗎？ 可以充分地被動旋轉(zhuǎn)上部和下部軀干嗎？患者向兩邊都能翻身嗎？能從仰臥位

5、翻身到俯臥位，再從任何一側(cè)返回到仰臥位嗎？他是如何做的？患者不用手能從臥位坐起來嗎？ 坐位：患者能否保持軀干直立，還是以駝背的姿勢坐？軀干是否對稱？他能主動向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)軀干嗎？被動旋轉(zhuǎn)軀干是否有阻力？下部軀干能側(cè)屈嗎？ 站立位：軀干采取什么體位？患者能選擇性活動其軀干嗎？例如骨盆前后傾斜而保持胸椎不動?；颊吣苄D(zhuǎn)骨盆而上部軀干不動嗎？,上肢,仰臥位：上肢在休息時(shí)采取什么體位？患者能以正常運(yùn)動模式隨意活動上肢嗎？如果不能，請說明其運(yùn)動模式。向不同方向被動活動上肢時(shí)是否有阻力？當(dāng)患者用力、打呵欠或咳嗽時(shí)，臂是否有不隨意運(yùn)動？如果有，是什么運(yùn)動模式？上肢肌張力的改變是否與頭部的轉(zhuǎn)動方向有關(guān)？在痙攣解除

6、之后，上肢關(guān)節(jié)是否存在攣縮？向不同方向的運(yùn)動是否出現(xiàn)疼痛？ 俯臥位：患者能否將其上肢向前放？上肢在這種體位有過度屈曲？嗎？在這種體位能充分上提雙肩并伸肘嗎？能用肘部支持體重嗎？能用伸直的雙臂支持體重嗎？ 坐位和站位：仰臥和俯臥位做的檢查也應(yīng)在患者坐位和站位做。許多患者在臥位支持充分的情況下具有相對較好的運(yùn)動，而某些問題只能在患者抗重力保持自己直立，同時(shí)維持平衡時(shí)才能見到。 了解患者實(shí)際上如何用手更為重要。在自由鍛煉的情況下檢查不同的運(yùn)動，不能提供患者在完成一項(xiàng)作業(yè)活動時(shí)可能發(fā)生的信息。應(yīng)該讓患者做一種日?；顒樱@種活動正常情況下需要用兩只手。,下肢,仰臥位：用檢查上肢的類似方法進(jìn)行主動和被動運(yùn)

7、動檢查。并且，隨后的檢查患者取俯臥位。 俯臥位：患者在不屈艦的情況下能否主動屈膝？被動屈膝是否有阻力？屈膝時(shí)，能是否也屈曲？如果把膝關(guān)節(jié)屈起，患者能否保持屈曲位？ 坐位：患者在坐位向不同方向主動運(yùn)動其下肢，如將一側(cè)大腿放到對側(cè)大腿上。治療師也可被動活動患者的下肢，了解有無阻力或活動度受限？ 站立位：患者向不同的方向提起下肢，在患者用偏癱腿邁步或踢球時(shí)可以進(jìn)行觀察。治療師還可以通過被動活動患者的下肢感覺有無阻力。,坐,患者不用幫助能否從臥位坐起來？他是如何做的？坐位時(shí)軀干是否彎曲？是否向后傾倒？是否更多地向一側(cè)傾斜？ 臀部兩側(cè)負(fù)重是否相同？軀干旋轉(zhuǎn)嗎？是否有一側(cè)肩部或骨盆被拉向后？一側(cè)肩較另一側(cè)

8、低嗎？ 雙下肢能否正常地以屈曲姿勢懸在床邊或椅邊？還是伸膝，表現(xiàn)為肌張力過高？坐位平衡如何？使患者向一側(cè)移動時(shí)，他有正常的平衡反應(yīng)嗎？患者主動或被動活動其頭部、上肢或下肢時(shí)能坐穩(wěn)嗎？患者傾倒時(shí)能否重新坐正？,站立,患者如何從坐位站起？是否用力向后挺以維持直立姿勢？是否多從一側(cè)站立？ 站起后雙下肢負(fù)重是否相等？抗重力站起時(shí)，姿勢是否變差？例如：他多采取什么姿勢？骨盆是否向前、向后或向側(cè)方傾斜？由于用力維持直立姿勢，身體其它部位是否出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)？在患者努力保持身體直立姿勢時(shí)，健側(cè)是否存在過度活動？ 患者是否需要躁部支持或戴支具才能站立？如果需要，那么沒有支具他將怎么辦？他能不用幫助戴上支具嗎？,重

9、心轉(zhuǎn)移與平衡反應(yīng),坐位：患者能否不用上肢支持將重心轉(zhuǎn)移到一側(cè)，并抬起對側(cè)下肢，對側(cè)下肢能自由活動嗎？患者的腿能反應(yīng)性地或自動地抬起來嗎？在重心轉(zhuǎn)移到一側(cè)時(shí)，頭部能否自由活動并調(diào)整至直立位？當(dāng)重心轉(zhuǎn)移到一側(cè)時(shí)，軀干是否適當(dāng)?shù)厣扉L和縮短？ 站立：患者能否將重心轉(zhuǎn)移至一條腿上，支撐腿是過伸還是屈曲？他能單腿站立，并活動另一條腿嗎？在邁步的體位，患者能否輕松地將重心從前腿移到后腿？他能向側(cè)方、前方或后方邁一步以重新獲得平衡嗎？當(dāng)治療師把手輕放在患者肩上以掌握患者行走方向時(shí)，患者能迅速地、容易地采取自動邁步頻率跟著走嗎,步行,確切地描述步行是困難的，最好的辦法可能是描述與正常步行的差異。盡可能清楚地記錄

10、步行模式，同時(shí)也要描述患者靠什么步行更容易，步行的速度、節(jié)律和步幅。步寬和腳在地上的位置也應(yīng)該記錄。患者負(fù)重膝是否過伸，擺動期骨盆是否上提或膝是否能屈曲，這些都是步態(tài)分析的關(guān)鍵因素。分開描述，先描述負(fù)重期然后再描述擺動期，這樣描述步態(tài)可能更清楚。 上肢的擺動是患者步行的自由程度和扭轉(zhuǎn)是否發(fā)生的良好指標(biāo)。手臂在步行中是否采取屈曲的姿勢，是因?yàn)槁?lián)合反應(yīng)還是因?yàn)榛颊吲Ρ３制胶舛鸬?？患者步行時(shí)頭能否自由活動，他能邊走邊談嗎？能否到戶外自由行走，甚至在不平的地面上行走？能否在交通繁忙的街上行走，并毫不猶豫地通過人行道？ 在無過度疲勞的情況下，患者大概能走多遠(yuǎn)？患者步行時(shí)需要支持嗎？是否需要別人的幫

11、助，是否需要手杖或腋杖，以及是否穿戴踝足矯形鞋或踝支具？患者能光腳行走嗎？ 上下樓梯：患者能否上、下樓梯？他能以正常方式，即一步一個(gè)臺階上、下樓梯嗎？不扶樓梯的扶手，他能上下樓梯嗎？ 從地上站起來：患者在不用幫助的情況下能坐到地上嗎？他是怎樣做的？他能從臥位通過跪位再站立起來嗎？他需要什么支持？,理解力,患者能否理解語言指導(dǎo)，或只是在熟悉的環(huán)境中模仿或猜測要他做什么？例如一個(gè)茶杯和一把勺子來檢查，治療師給他一個(gè)包括兩部分內(nèi)容的指令，叫他用勺子做非常規(guī)的事。例如：“拿起勺子，在放下它之前用它敲茶杯。”患者的反應(yīng)可以反映出在治療中理解指令的能力。 治療師常在說“把手伸給我”的同時(shí)，自己已將手伸出去

12、期待著，患者反應(yīng)正確，治療師可能認(rèn)為患者已完全理解，實(shí)際上，患者理解語言的能力常常被過高地估計(jì)，因?yàn)樗邮芰朔钦Z言信號的提示。 在熟悉的環(huán)境中簡單的指令就行，在不熟悉的場景中語言就更為重要了。 還應(yīng)該記住，失語涉及到語言交流的所有方面，即，說話、理解、書寫、閱讀，重要的是要區(qū)分存在的問題。,面部、言語和進(jìn)食,在聽取患者主訴病史時(shí)，治療師就已對患者言語能力和面部表情變化有了大概的了解。此外： 患者的體位是否影響發(fā)音；因?yàn)楫惓埩τ绊懷哉Z；神經(jīng)肌肉功能異常使其言語含糊不清。 患者能左右同樣地移動舌頭嗎？能伸出舌頭并上下運(yùn)動嗎？如果不能，說明患者的舌頭在口腔內(nèi)也不能做這些運(yùn)動。能用舌尖反復(fù)快速頂起頰

13、部以及抵在前上齒的后面嗎？ 患者吃、喝有無障礙？患者的問題常常是在口腔內(nèi)移動食物準(zhǔn)備吞咽，但食物并沒有咽下去。治療師向患者的親屬詢問患者存在的問題極其重要，因?yàn)榛颊叱；卮鹚M(jìn)食沒有問題，很少提及他每天不容易進(jìn)食和飲水。所以治療師應(yīng)該在患者實(shí)際進(jìn)食時(shí)觀察他，這樣治療師才能正確評價(jià)患者是如何進(jìn)食的并記錄下觀察結(jié)果。,. 患者的牙齒和口腔是否清潔？或有許多食物殘?jiān)?？檢查方法是，治療師和患者同時(shí)各吃一塊餅干，當(dāng)治療師吃完并全部咽下去后，檢查患者的口腔，看患者是否還有餅干殘?jiān)z留在口腔內(nèi)或咽喉處。 患者能否容易、快速地發(fā)輔音t”, “ g ”和“k ” ？患者首先需將其舌尖抵在前上齒的后面，然后抬高舌后

14、部。這些運(yùn)動不僅對說話時(shí)發(fā)聲清晰是必需的，對食物后送以便吞咽也是必需的。 -許多偏癱患者缺乏面部表情或有不適當(dāng)?shù)拿娌勘砬?。結(jié)果，他們可能被認(rèn)為是抑郁，沒有活力或不友好。尤其是流涎或食物殘?jiān)粼诖缴匣蛳骂a。面部和口腔的運(yùn)動、張力和感覺只要存在障礙，改善這些運(yùn)動的活動就應(yīng)包括在治療范圍內(nèi)，不管它們看起來有多么輕。,感覺,所有的感覺檢查都應(yīng)在患者看不見的情況下進(jìn)行。治療師應(yīng)做下例檢查：1 觸、壓覺和溫度覺：治療師僅用手觸摸患者的不同部位并且說“你能感覺到我觸摸你這里了嗎？”是不夠的。對治療師的每次觸摸，患者不僅應(yīng)知道是否觸摸，還應(yīng)該告訴治療師被觸摸或被壓的確切部位。2 位置覺：患者應(yīng)說出關(guān)節(jié)被移動的

15、方向或被擺放的位置。治療師將其患肢擺成一定體位，然后患者再將其健肢模仿成同樣的體位。該檢查可以兩種方式進(jìn)行： 在治療師將患肢擺放在某一體位的同時(shí)，患者移動其健肢成同樣體位。 治療師將患肢置于一種體位之后，再讓患者用健肢模仿該體位。,3 實(shí)體覺：患者能用手辨認(rèn)出一個(gè)熟悉的物體嗎？ 感覺檢查始終是一個(gè)復(fù)雜的活動，因?yàn)槠c患者可能由于其它原因，并非感覺差而影響檢查結(jié)果。檢查首先在患者能看到的情況下進(jìn)行，直到他清楚地知道需要他做什么及怎樣做。然后在看不見的情況下開始正式的感覺檢查。 檢查并不能真正確切地查出感覺上的很多差異。 患者都能不同程度地感知目標(biāo)，所以事實(shí)上沒有純運(yùn)動性中風(fēng)，只是感覺障礙的程度不同。,功能性活動能力,治療師必須記錄患者完成常規(guī)的日常生活活動的能力。治療師應(yīng)全面評價(jià)患者的個(gè)人衛(wèi)生，穿衣和進(jìn)食，以及記錄各項(xiàng)活動所需的時(shí)間。為避免評價(jià)誤差，應(yīng)在患者做這些活動時(shí)直接觀察，可以發(fā)現(xiàn)患者的其它障礙