[流行病學(xué)]篩檢與診斷試驗(yàn)

1、1,第八章 篩檢與篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià),2,【案例8-1】 幸運(yùn)的法樂(lè)利,【案例8-2】中國(guó)580萬(wàn)新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥的篩查,3,4,【案例討論】,1.從案例8-1中你能發(fā)現(xiàn)哪些問(wèn)題，如何評(píng)價(jià)結(jié)腸癌篩檢？ 2.從案例8-2中你知道這是何種篩檢方法嗎？ 3.如何理解篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)？ 4.篩檢有哪些作用？,5,目 錄,第二節(jié) 篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià),第一節(jié) 概述,第三節(jié) 提高篩檢試驗(yàn)效率的方法,6,一、篩檢的概念,篩檢（screening） 定義：通過(guò)快速的檢驗(yàn)、檢查或其它措施，將可能有病但表面上健康的人，同那些可能無(wú)病的人區(qū)別開(kāi)來(lái)。篩檢不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對(duì)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或

2、可疑陽(yáng)性者，必須進(jìn)一步進(jìn)行確診，以便對(duì)確診病人采取必要的治療措施 。,7,7,篩檢流程圖,圖8-1 篩檢流程圖,8,8,應(yīng)用： 1. 二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 2. 一級(jí)預(yù)防：及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體 3.衛(wèi)生資源合理配置,9,10,二、篩檢的實(shí)施基本原則,wilse & junger 提出10條原則： 1.所篩檢的疾病應(yīng)是當(dāng)?shù)啬壳暗闹卮蠊残l(wèi)生問(wèn)題。 2.有可行的治療方法。 3.有可識(shí)別的早期臨床癥狀和體征。 4.疾病的自然史清楚或比較清楚。 5.有快速、經(jīng)濟(jì)、有效的篩檢試驗(yàn)方法。 6.篩檢試驗(yàn)應(yīng)易于被群眾接受。 7.對(duì)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者，保證能提供進(jìn)一步診斷和治療的條件。 8.對(duì)病人的治療標(biāo)準(zhǔn)

3、應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)定。 9.必須考慮整個(gè)篩檢、診斷和治療的成本效益問(wèn)題。 10.篩檢計(jì)劃是一連續(xù)過(guò)程，應(yīng)定期進(jìn)行，不是查完了事。,三條基本原則,1.所篩檢的疾病是當(dāng)?shù)啬壳白钪匾墓残l(wèi)生問(wèn)題之一； 2.有合適的篩檢方法：快速、簡(jiǎn)便、靈敏、廉價(jià)、安全、群眾易接受； 3.對(duì)篩檢陽(yáng)性者有進(jìn)一步的確診手段，確診后有有效的預(yù)防或治療措施。,三個(gè)輔助條件,1.成本效益好，財(cái)政經(jīng)費(fèi)有保障。 2.對(duì)疾病的自然史清楚，有較長(zhǎng)的領(lǐng)先時(shí)間。 3.有足夠的衛(wèi)生技術(shù)人員，能夠定期開(kāi)展。,13,三、篩檢的種類,篩檢對(duì)象的范圍,整群篩檢,選擇篩檢,篩檢項(xiàng)目的多少,單項(xiàng)篩檢,多項(xiàng)篩檢,14,篩檢試驗(yàn)（screening test）是

4、用于識(shí)別外表健康的人群中可能患有某疾病的個(gè)體或患病危險(xiǎn)性高的個(gè)體的具體方法。如問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。 診斷試驗(yàn)（diagnosis test）是指對(duì)疾病進(jìn)行確診的方法。,四、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn),15,15,表8-1 篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別,16,五、篩檢的主要目的,1. 篩檢某些危險(xiǎn)因素以預(yù)防某些慢性病 2. 發(fā)現(xiàn)早期病例，及時(shí)治療，延長(zhǎng)壽命 3.了解疾病的自然史和開(kāi)展流行病學(xué)監(jiān)測(cè) 4.健康知識(shí)普及作用,17,六、篩檢應(yīng)遵循的倫理學(xué)原則,1.尊重個(gè)人意愿 2.知情同意 3.有益無(wú)害、隱私保護(hù) 4.公平合理對(duì)待每一受試者,18,篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是將待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)

5、準(zhǔn)方法即“金標(biāo)準(zhǔn)”(gold standard)進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值。,一、評(píng)價(jià)方法,第二節(jié) 篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià),19,20,“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。,病原學(xué) 病理學(xué) 影像診斷,手術(shù)發(fā)現(xiàn) 長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果 臨床綜合診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）確定“金標(biāo)準(zhǔn)”,21,原則：能代表可能應(yīng)用的目標(biāo)人群。 1、病人的選擇：包含典型/不典型、早/中/晚期、輕/中/重型病例，有/無(wú)并發(fā)癥的患者。 2、對(duì)照的選擇：用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病，需要與所研究疾病鑒別的其他病人。,（二）選擇研究對(duì)象,22,決定樣本量大小的因素包括： 待評(píng)試驗(yàn)的靈敏度； 待評(píng)試驗(yàn)的特異

6、度； 顯著性檢驗(yàn)水平，一般為0.05； 容許誤差，一般為0.050.10,22,（三）樣本大小的計(jì)算,23,1.當(dāng)靈敏度和特異度均接近50%時(shí)，可用近似公式 2.當(dāng)靈敏度或特異度小于20%或大于80%時(shí)，需先對(duì)率進(jìn)行平方根反正弦轉(zhuǎn)換，用下式計(jì)算,23,24,（四）整理評(píng)價(jià)結(jié)果,表8-2 篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)資料整理表,25,（validity，準(zhǔn)確度、效度）使用篩檢試驗(yàn)進(jìn)行檢查，所獲得的測(cè)量值與實(shí)際情況的真實(shí)值相符合的程度。,(一)真實(shí)性,評(píng)價(jià)指標(biāo),（reliability，信度、可重復(fù)性 ）應(yīng)用某一篩檢方法重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。,(二)可靠性,（predictive value）是

7、反映應(yīng)用篩檢的結(jié)果估計(jì)受檢對(duì)象患病或不患病的可能性的大小。,(三)預(yù)測(cè)值,二、評(píng)價(jià)指標(biāo),26,1.靈敏度(sensitivity, se)，真陽(yáng)性率 實(shí)際有病而按該篩檢試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分比。反映篩檢試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力。 2.假陰性率(false negative rate) ，漏診率 指實(shí)際有病根據(jù)篩檢試驗(yàn)被確定為無(wú)病的百分比。反映篩檢試驗(yàn)漏診病人的情況。,有病 無(wú)病 陽(yáng)性 ab 陰性 cd,（一）真實(shí)性,27,3. 特異度（specificity, sp）， 真陰性率 實(shí)際無(wú)病按該篩檢試驗(yàn)被正確地判為無(wú)病的百分比。反映篩檢試驗(yàn)確定非病人的能力。 4.假陽(yáng)性率（false pos

8、itive rate, fp），誤診率 指實(shí)際無(wú)病但根據(jù)該篩檢試驗(yàn)被判為有病的百分比。反映篩檢試驗(yàn)誤診病人的情況。,有病 無(wú)病 陽(yáng)性 ab 陰性 cd,28,5.正確指數(shù)（youdens index，約登指數(shù)） 靈敏度和特異度之和減去1，反映篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力。 正確指數(shù)=(se + sp)1,29,6. 似然比（likelihood ratio, lr） 指有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無(wú)病者得出這一概率的比值。,30,陽(yáng)性似然比（positive likelihood ratio, lr） 反映了篩檢試驗(yàn)正確判斷陽(yáng)性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽(yáng)性的可能性的倍數(shù)，是篩檢試驗(yàn)的

9、真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比。比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)為真陽(yáng)性的概率越大，診斷價(jià)值越高。 lr= sefp=se（1sp）,31,陰性似然比（negative likelihood ratio, lr） 反映了篩檢試驗(yàn)錯(cuò)誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的倍數(shù)，是篩檢試驗(yàn)的假陰性率與真陰性率之比。比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)為假陰性的概率越大，診斷價(jià)值越低。 lr = fnsp =（1se）sp,32,標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù) 2. 符合率與kappa值,（二）可靠性,33,1. 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value）是指篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者患病的可能性。 2. 陰性預(yù)測(cè)值（negat

10、ive predictive value）是指篩檢試驗(yàn)陰性者不患病的可能性。,（三）預(yù)測(cè)值,34,預(yù)測(cè)值與受檢人群目標(biāo)疾病的患病率有密切關(guān)系。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與患病率、靈敏度、特異度的關(guān)系如下：,35,三、篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果截?cái)嘀档拇_定,36,基本原則,1.靈敏度和特異度同等重要，可將診斷點(diǎn)選在兩者的交叉點(diǎn)上； 2.如疾病預(yù)后差，漏掉病人可能帶來(lái)嚴(yán)重后果，且目前又有可靠的治療方法 提高se 3.如疾病預(yù)后較好，且現(xiàn)有診療方法不理想 提高sp 4.如假陽(yáng)性者進(jìn)一步診斷的費(fèi)用過(guò)大，或假陽(yáng)性者的心理、社會(huì)負(fù)擔(dān)過(guò)重 提高sp,37,用1-sp為橫坐標(biāo)，se為縱坐標(biāo)作圖得出的曲線，可反映靈敏度和特異度的關(guān)系,受試者工作特征曲線（roc曲線） (receiver operator characteri