《系統(tǒng)整合臨床醫(yī)學(xué)-四川大學(xué)》im-肺炎.ppt

1、肺炎,呼吸內(nèi)科 陳雪融,目的要求,一、掌握肺炎球菌肺炎的病因、發(fā)病機(jī)理。 二、熟悉肺炎球菌肺炎的病理。 三、掌握肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。 四、熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白桿菌肺炎、支原體肺炎的病理、臨床特點(diǎn)、診斷和治療,定義,肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的炎癥 以感染為最常見，由多種病原體引起。如細(xì)菌、病毒真菌、支原體等 其他原因包括理化因素、放射線、免疫損傷、過敏及藥物因素等,發(fā)病概況,在我國肺炎居人口死因順序第5位 全球居第2位 近20年由于健康水平提高，抗生素的廣泛應(yīng)用，肺炎病死率有一度下降 但近幾年，肺炎總的病死率不再下降，甚至有所上升,預(yù)后

2、,治療及時(shí)，搶救及時(shí)，預(yù)后好 治療不及時(shí)，重癥肺炎死亡 各種致病死因中占第五位 老年人、機(jī)體免疫功能低下（免疫抑制劑、糖尿病、腫瘤、器官移植、久病體衰）伴發(fā)肺炎時(shí)，病死率,臨床分類,病因分類：辨明感染的病原體，更有利于選用合適的抗生素及化學(xué)藥物的治療 解剖部位分類 患病環(huán)境分類,病因分類,細(xì)菌性肺炎：G桿菌、G+球菌、厭氧菌 病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等 非典型病原體所致肺炎：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌 其他：立克次體、寄生蟲、弓形體、卡氏肺孢子蟲 理化因素所致肺炎：放射性、化學(xué)性、類脂性,解剖部位分類,大葉性肺炎(肺泡性)：炎癥成段

3、、葉分布（以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌) 小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其他疾病（細(xì)菌、病毒、支原體均可引起） 間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主（細(xì)菌、病毒） 臨床診斷時(shí)，亦可將兩種分類結(jié)合起來,患病環(huán)境分類,社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥（常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體） 醫(yī)院獲得性肺炎 入院后48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎（常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、腸桿菌屬、肺炎桿菌）,肺炎球菌性肺炎（大葉肺炎）,由肺炎鏈球菌引起 占院外感染性肺炎半數(shù)以上 以段、葉分布，急性炎性實(shí)變 臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、吐鐵銹色痰為主要特征 近年

4、來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，不典型病例較多,肺炎鏈球菌,G+球菌 上呼吸道正常菌群，常成對成鏈排列 菌體外有莢膜，具有特異抗原性，其毒力大小與莢膜中含有高分子的多糖體結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)， 對組織有侵襲作用 此菌在干燥痰中可存活數(shù)月，太陽直射1h或加熱52C，10min即滅 已知86個(gè)亞型：成人致病19，12型，3型毒力最強(qiáng)。兒童：6，14，19，23型,發(fā)病機(jī)制,肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，只有當(dāng)免疫力降低時(shí)方始致病 免疫力降低的原因： * 上呼吸道病毒感染 * 受寒 * 醉酒 * 全身麻醉 * 吸煙者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支氣管擴(kuò)張病人,發(fā)病機(jī)制,呼吸道防御機(jī)能受損，細(xì)菌被吸入下呼吸道，

5、在肺泡內(nèi)繁殖 肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞 致病力是由于含有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用 病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損害，不留纖維疤痕,病理學(xué),充血期 紅肝變期 灰肝變期 消散期 典型的病理分期已很少見,臨床表現(xiàn)癥狀,多在發(fā)病前有受涼、勞累或上呼吸道感染史 起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)3940以上，多為稽留熱 咳嗽、少量粘痰、膿痰、帶血絲或呈鐵銹色 患側(cè)胸部疼痛，咳嗽或深吸氣時(shí)加重 病變范圍廣者可有呼吸困難 下葉病變刺激膈胸膜，引起腹痛；少數(shù)病人可有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀 全身癥狀有頭痛、全身酸痛等,臨床表現(xiàn)體征,急性熱病容 口角和鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹 呼吸

6、頻數(shù)、心率增快，重者可有紫紺，可出現(xiàn)休克 早期肺部體征無明顯異常 肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩濁、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音 消散期可聞及濕羅音 侵及胸膜可出現(xiàn)胸膜摩擦音和胸膜摩擦感，且可出現(xiàn)胸腔積液體征,并發(fā)癥,感染性休克 胸膜炎 膿胸 肺膿腫,X線胸片,肺葉、肺段或亞段分布的均勻的密度增高影 在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征 侵及胸膜可見胸膜腔積液征 病變早期肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊 病變消散后一般不留痕跡,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移，可見中毒顆粒 痰涂片可見多數(shù)中性粒細(xì)胞，并可見大量革蘭染色陽性成對排列的雙球菌 痰培養(yǎng)在2448小時(shí)后，可培養(yǎng)出肺炎鏈球菌 痰液及血

7、清、尿液采用對流免疫電泳、乳膠凝集試驗(yàn)可檢出肺炎球菌夾膜多糖抗原，快速、靈敏，受抗生素影響較小，但需排除正常帶菌者,實(shí)驗(yàn)室檢查,經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引（細(xì)菌濃度105cfu/ml) 防污染毛刷（細(xì)菌濃度103cfu/ml) 支氣管肺泡灌洗液（細(xì)菌濃度 104cfu/ml) 經(jīng)皮肺穿 血與胸液培養(yǎng),診斷,臨床急性發(fā)病，寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽，咯鐵銹色痰，胸痛 體檢肺實(shí)變體征 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多 胸部X線示肺實(shí)變陰影 痰涂片檢出革蘭陽性球菌 痰培養(yǎng)有肺炎鏈球菌生長,鑒別診斷,金黃色葡萄球菌肺炎：感染中毒癥狀重，咳粉紅色乳狀痰，病變密度不均勻，有空腔形成，侵及胸膜者較多；痰培養(yǎng)可培養(yǎng)出金葡菌

8、 肺炎克雷伯桿菌肺炎：急性發(fā)病，癥狀與肺炎球菌類似，痰呈紅磚色膠凍樣痰，典型者胸部X線可見葉間隙膨出，可有空腔形成 肺炎支原體肺炎：胸部X線陰影淺淡，血冷凝試驗(yàn)可陽性，疾病恢復(fù)期血中肺炎支原體特異性抗體升高，紅霉素、四環(huán)素治療有效，青霉素治療無效 病毒性肺炎,鑒別診斷,肺結(jié)核（干酪性肺炎、滲出性肺炎） 急性肺膿腫 有起病急、高熱、畏寒、咳嗽、咳大量膿臭痰的典型癥狀及吸入史，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。胸片顯示炎性浸潤中有空洞及液平。 肺癌 中年以上，長期吸煙，痰中帶血，胸片可見腫塊影，可伴發(fā)阻塞性肺炎。痰中可找到癌細(xì)胞。,肺炎的診斷步驟,確定肺炎診斷 評估嚴(yán)重程度 局部炎癥程度 肺部炎癥

9、的播散 全身炎癥程度 確定病原體,評估嚴(yán)重程度,我國重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)： 意識障礙 R30次/分 PaO260mmHg，PaO2/FiO2300 BP60/90mmHg X-ray提示雙肺或多葉段受累，或入院48h病變擴(kuò)大50% 少尿：尿量20ml/h；急性腎功衰,治療,首選青霉素G，每日480800萬單位，靜脈滴入，分次給予 對耐青霉素G肺炎球菌，可換用頭孢菌素，如頭孢唑啉、頭孢呋新、頭孢曲松，也可換用萬古霉素 青霉素過敏者可選用紅霉素、林可霉素、喹諾酮等 抗菌藥物療程通常14天,重癥肺炎抗生素使用,原則：早期、聯(lián)合、足量 經(jīng)驗(yàn)治療： 社區(qū)獲得性：選用大環(huán)內(nèi)酯類加第三代頭孢菌素；或碳青霉烯類抗生

10、素。 醫(yī)院獲得性：喹諾酮或氨基糖苷類加用抗假單胞活性的內(nèi)酰胺類抗生素；必要時(shí)聯(lián)用萬古霉素。 合并真菌感染加用抗真菌藥物,感染性休克的治療,有效控制感染 注意補(bǔ)充血容量 使用血管活性藥物（多巴胺、間羥胺），使收縮壓維持在1213.33 kPa(90-100mmHg)左右 當(dāng)并發(fā)腎功能衰竭(血容量已補(bǔ)足，24小時(shí)尿量小于400ml，比重小于1.018)時(shí)，可用利尿劑；合并心衰時(shí)酌用強(qiáng)心劑 糖皮質(zhì)激素的使用：經(jīng)使用抗生素、升壓藥仍不能控制時(shí)或中毒癥狀嚴(yán)重可靜滴氫化可的松100200mg或地塞米松5-10mg 糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂,支持治療,注意腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充，如給予白蛋白、新鮮血漿、充足的維生素

11、等 免疫功能減退者，給予免疫增強(qiáng)藥物（如靜滴丙種球蛋白） 止痛治療 對癥處理,治療效果不佳的原因,耐藥菌感染 特殊病原體感染（真菌、結(jié)核等） 出現(xiàn)并發(fā)癥或有影響療效的宿主因素 非感染性疾病 藥物熱,預(yù)防,在高危人群(糖尿病、COPD、慢性肝病、器官移植、脾切除)中肺炎球菌多價(jià)疫苗注射有一定的預(yù)防效果 避免淋雨、受寒、疲勞等誘發(fā)因素 鍛煉,傳染性非典型肺炎（SARS）,流行病學(xué)史 患者在近2周內(nèi)有與SARS患者接觸。 癥狀 發(fā)熱、干咳、咽痛、呼吸困難、腹瀉。 肺部體征常不明顯，可聞少許濕啰音/有肺實(shí)變體征。 病變初期肺部斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實(shí)變影。陰影常為多發(fā)和/或雙側(cè)改變，并呈進(jìn)展趨勢。 分泌物SARSCoV RNA檢測陽性，或血清SARSCoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高 。 治療：用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋及利托那韋；糖皮質(zhì)激素。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,目的在于減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化