d二聚體檢測的臨床應(yīng)用.ppt

1、D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用,內(nèi)容提要,一、 D-二聚體的產(chǎn)生及檢測應(yīng)用現(xiàn)狀 二、 標(biāo)準(zhǔn)化問題 三、 D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用 四、 D-二聚體檢測結(jié)果的解釋,3,D-Dimer檢測技術(shù)的發(fā)展,目前有超過30種檢測 方法在使用,一、D-二聚體的產(chǎn)生及檢測應(yīng)用現(xiàn)狀,6,FEU(340KD),DDU(190KD),所檢測的D二聚體片段,D-二聚體檢測的應(yīng)用現(xiàn)狀,制備單克隆抗體，針對的只是某類型D-二聚體。 病理過程中可產(chǎn)生多種類型D-二聚體，由于不同檢 測試劑只測定其中某種類型，而非降解片段的全部， 因此各類試劑在對同一標(biāo)本進(jìn)行測定時，其敏感性 顯著不同。 目前，30種檢測方法（20余 種單克隆抗體）

2、被應(yīng)用于臨 床，不同試劑間差異非常顯著。,D-二聚體檢驗方法的演變,低敏方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無法及時反映。 2007年美國醫(yī)師學(xué)會（ACP）和美國家庭醫(yī)師學(xué)會 （AAFP）發(fā)布了靜脈血栓栓塞癥的診斷、治療和預(yù)防 的臨床實踐指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med. 2007,146:204-210. 2008年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急性肺栓塞診療指南。 Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315. 急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識中華內(nèi)科雜 志2010年1月。 推薦中高敏感度的方法 國際上目前已經(jīng)普遍采用高敏方法。

3、原方法敏感度低：陽性率低 新方法敏感度高：陽性率高 臨床：與既往的使用經(jīng)驗不符,D-二聚體臨床應(yīng)用進(jìn)展,隨著技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用也在不斷深入 早期替代FDP和3P實驗用于DIC的診斷和監(jiān)測 高陰性預(yù)示能力和高靈敏度，用于靜脈血栓栓塞排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測 靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的監(jiān)測，抗凝藥物停藥的風(fēng)險評估 內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險評估、病程動態(tài)監(jiān)測 及預(yù)后評估 惡性腫瘤的預(yù)警信號.,無統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn) 目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。 存在兩種報告單位： D-dimer（DDU）和纖維蛋白原當(dāng)量(FEU) 抗體對D二聚體不同片段有不同的親和力 不同的試劑有不同的干擾

4、情況,10,二、D-二聚體檢測標(biāo)準(zhǔn)化問題,11,美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI） H59-P推薦指南,排除靜脈栓塞的試劑要求,建立排除診斷的閾值（cutoff值） 必須有高的陰性預(yù)示值、靈敏度 必須在閾值濃度水平有較好的重現(xiàn)性 廠家應(yīng)提供主要特征評估的數(shù)據(jù)來源,CLSI 59-A（2010）推薦的預(yù)測值特征：,13,D二聚體試劑標(biāo)準(zhǔn)中國國家標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）,4.2 陰性預(yù)測值 結(jié)合臨床診斷的驗前概率進(jìn)行D-二聚體檢測，其陰性預(yù)測值應(yīng)不低于95%。 4.3 測試范圍 涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標(biāo)本測定值。 4.4 線性 D-二聚體試劑在測試范圍內(nèi)，線性相關(guān)系數(shù)應(yīng)大

5、于0.98。 4.5 精密度 4.5.1 重復(fù)性 用正常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過15，用高值異常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過10。 我國正在制定有關(guān)D-二聚體檢測的質(zhì)量管理規(guī)范,14,4.7 報告方式 D-二聚體的報告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU） 和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用 降解前纖維蛋白原分子的量來表達(dá)，因此，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍。在D-二聚體報告方式中還包 括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常應(yīng)該直接采用制造商提 供的單位，不建議進(jìn)行形式和量

6、綱的轉(zhuǎn)換,15,16,三、 D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用,深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷） DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測 外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測 妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測 惡性腫瘤、白血病 早期識別、血栓監(jiān)測 肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化） 腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后） 溶栓治療評估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測 心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)） 腦梗死鑒別和治療監(jiān)測 嚴(yán)重感染,17,1.DVT和PE的排除,D-二聚體檢測最大的臨床價值是 用于排除DVT（深靜脈栓塞）和PE（肺 栓塞）。循證醫(yī)學(xué)證實其 VTE和PE的排除性診斷價值。 目前臨床結(jié)合驗前概率（pretest probability,

7、PTP）同時使用高靈敏度方法檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。,18,DVT的臨床評估（驗前概率）,DVT不太可能：1； DVT可能：2,DVT排除診斷流程圖,19,ACCP-9,DVT臨床可能性測評表(PTP),21,PE 的臨床評估,低風(fēng)險：6分,22,2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷,作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持

8、續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。 D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。,DIC實驗室指標(biāo)的選擇和應(yīng)用,同時有三項以上異常： 血小板計數(shù)： 4.0 g/L,或進(jìn)行性下降 D-二聚體、FDP：進(jìn)行性增高 凝血酶原時間（PT）：縮短或較正常對照延長 3 sec以上，肝病超過 5 sec 纖溶酶原（PLG）：含量、活性降低 F活性：50%（肝病必備）,24,診斷DIC中應(yīng)用,鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,血栓是否溶解指標(biāo)： D-dimer, FDP 明顯增高 出血監(jiān)測指標(biāo)： Fbg

9、（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常對照的1.5-2.5倍） 停藥指標(biāo)： TAT(凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物)或F1+2正常；（停抗凝藥） D-dimer恢復(fù)正常（?？谷芩ㄋ帲?3.溶栓治療的監(jiān)測, 明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化） 出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達(dá)到療效 從峰值下降后可以逐漸停藥 升高后維持一個平臺期，則提示用藥不足,用藥起效,用藥不足,*對D-dimer檢測的要求：快速、定量、寬范圍,D-dimer檢測用于溶栓療效監(jiān)測,溶栓治療的時間窗,腦栓塞：3 h 6h 心肌梗塞：6h 12h 深靜脈血栓：7-10天 14天,27,提示會發(fā)生出血副作用的指標(biāo),纖維蛋白原 1.0 g/L

10、血小板計數(shù) 50109/L APTT 正常值的2倍以上 溶栓過程中，每天至少檢測1次。,9,4. 評估溶栓或抗凝治療后血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險,一名46歲的近端深靜脈血栓病人，第一次發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)過6個月抗凝治療，D二聚體水平降低至正常（0.5mg/L FEU），第9個月D二聚體水平再次升高，至第20個月發(fā)生第二次深靜脈血栓，經(jīng)過6個月抗凝治療，D二聚體水平下降至正常，第28個月，D二聚體水平升高，第32個月發(fā)生第3次深靜脈血栓，之后一直保持抗凝治療，D二聚體控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.,5.孕婦的D二聚體水平,孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，如圖

11、顯示：正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開始下降。該文章建議：應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。,The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman 文中建議INNOVANCE D-Dimer對于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/L FEU。,妊娠20周D-二聚體與FDP的變化,31,妊娠36周D-二

12、聚體與FDP的變化,32,婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險,6.兒科疾病D-二聚體檢測的陽性率,7.老年人D二聚體水平,隨著年齡的升高，D二聚體作為DVT排除的cutoff值需要逐漸提高,來源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, phys

13、ician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6,老年人D二聚體水平,大于60歲的年齡組，排除DVT的D二聚體的CUTOFF值為1000ug/L FEU（1.0mg/L

14、 FEU）時，靈敏度和陰性預(yù)示值均為100%，因此，對于大于60歲的病人，DVT排除的D二聚體cutoff值可以設(shè)定在1.0mg/L FEU,來源：An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion of deep venous thrombosis. Fred J.L.M. Haas,1* Roger E.G. Schutgens,2 and Douwe H. Biesma2,3,37,8. 外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測, 術(shù)后DVT發(fā)生率與年齡、手術(shù)類型、創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時間相關(guān)。 DVT可在術(shù)后3 d2 w 內(nèi)發(fā)生，需

15、連續(xù)監(jiān)測。 手術(shù)損傷造成的D-二聚體增高會掩蓋患者自身病理性增高。,血漿D二聚體臨床界值為10g/ml（乳膠免疫比濁法） 術(shù)后7天行D二聚體檢測敏感性和特異性最高 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性95.5%，特異性96.9% 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性94.4%，特異性90.0%1 D二聚體500 ng/ml對脾切除術(shù)后脾或門靜脈血栓形成的預(yù)測敏感性是88.9%，特異性78.2%。2,1 SHIOTA N,et al. J Orthop Sci,2002,7(4);444-450 2 Wang L,et al.Thromb Res,2010,125(5):e206-e209,術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測,不同類型手術(shù)

16、的血栓風(fēng)險分層,各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（1）,各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（2）,9.D-二聚體與心腦血管疾病,42,靜脈血栓：排除診斷 動脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測 D-二聚體對于心血管疾病的價值正在被重新認(rèn)識 目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。 冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動態(tài)監(jiān)測,急性大腦內(nèi)出血,急性大腦內(nèi)出血的病人，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人和神經(jīng)系統(tǒng)未損傷的病人得D二聚體有顯著性差異。 文章的結(jié)論是：對于急性大腦內(nèi)出血的病人，D二聚體大于1.9mg/L FEU時，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的比值比為OR 6.8; 病人死

17、亡的比值比為OR 8.75. 因此，D二聚體可以作為急性大腦出血的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病人死亡的預(yù)測因子。,來源：Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage。P. Delgado, MD; J. A lvarez-Sabn, MD, PhD; S. Abilleira, MD, PhD; E. Santamarina, MD; F. Purroy, MD, PhD; J.F. Arenillas, MD, PhD; C.A. Molina, MD, PhD; I. Fernandez-Cadena

18、s, MSc; A. Rosell, PhD; and J. Montaner, MD, PhD,D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用,腔隙性腦梗塞患者：D-二聚體增高不常見。 心源性腦栓塞患者：D-二聚體增高常見。 D-二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān) 抗凝藥物 直接凝血酶抑制劑 合成凝血酶抑制劑 抗血小板藥物 溶栓藥物,10.惡性腫瘤與止凝血障礙,46,惡性腫瘤：對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無論惡性實體瘤或白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓。 文獻(xiàn)：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約1030，以腺癌并發(fā)血栓最為常見。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等。 臨床：癌癥患者

19、常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生。 現(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的關(guān)注點更多集中于：對于癌癥患者術(shù) 后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率 ，如應(yīng)用LMWH。,10.惡性腫瘤與止凝血障礙,1865年，Armand Trousseau報道，胃癌患者有自發(fā)凝血 傾向，易形成靜脈血栓。后被大量臨床研究所證實，稱為 “Trousseau”綜合征.。 近年來，隨著癌癥患者存活時間的延長，患者血栓栓塞 發(fā)病率卻較前明顯增高。據(jù)統(tǒng)計，約 90 %的惡性腫瘤患 者存在血栓形成傾向。國外研究顯示，腫瘤患者的死亡原因中，血栓僅次于腫瘤本身而位居第二位。 臨床表現(xiàn) （1）無癥狀的高凝狀態(tài)/血栓栓塞 （2）DVT、致死性PE和DIC,

20、一般來說，惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率為10%30%，其中胰腺癌為17-57%，支氣管腫瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大腸癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系統(tǒng)惡性疾病2%。 腫瘤導(dǎo)致有明顯臨床意義的血栓形成主要發(fā)生在腫瘤的化療和外科手術(shù)環(huán)節(jié)上。,惡性腫瘤的血栓發(fā)生率,Levine MN, Lee AY, Kakkar AK. Thrombosis and cancer. Am Soc Clin Oncol Educational Book, 2005, 748, 腫瘤細(xì)胞可自主分泌TF樣物質(zhì)或CP（癌促凝物質(zhì)），通過FVIIa或無需FVIIa激活FX； 腫瘤細(xì)胞自主分泌FII、F

21、VII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而導(dǎo)致血栓； 通過應(yīng)激反應(yīng)，使機體產(chǎn)生過多的FVIII、Fg等急性反應(yīng)相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引發(fā)血栓； 改變體內(nèi)的纖溶活性物質(zhì)和纖溶抑制物的平衡，調(diào)低血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)的活性，促進(jìn)血栓形成； 治療過程中藥物等因素導(dǎo)致的止血血栓機能改變。 血流變學(xué)異常和微循環(huán)障礙,惡性腫瘤導(dǎo)致血栓形成的機制,惡性腫瘤與血栓的相互影響,惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統(tǒng)。 血栓形成會保護腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。,腫瘤血栓疾病的不同表現(xiàn),血栓形成雖以靜脈栓塞為代表，但與非腫瘤原因的靜脈栓塞在臨床上和發(fā)病

22、機制上都有很大不同。臨床上惡性腫瘤引發(fā)的靜脈栓塞，也以深靜脈血栓為主，但不是孤立的，往往呈游走性、多發(fā)性，也累及淺靜脈。如，在下肢深靜脈血栓、肺栓塞基礎(chǔ)上，還有胸部靜脈和上臂靜脈的栓塞。甚至有的患者是在靜脈血栓發(fā)生后數(shù)月至數(shù)年才診斷出惡性腫瘤。,53,近年來的研究發(fā)現(xiàn) 臨床實踐中： 對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排 除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑 惡性腫瘤的可能性。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)： “不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是 癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。,四、D-二聚體陽性結(jié)果的解釋,0.5mg/L FEU，不能排除靜脈栓塞性疾病，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合評估血栓性疾

23、病的風(fēng)險，必要時進(jìn)行動態(tài)觀察。 結(jié)合病人群建立 D-二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風(fēng)險程度） D-Dimer水平升高的量化 國際血栓與止血科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會建議用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實用。、 動態(tài)監(jiān)測 短期內(nèi)重復(fù)測定D-D不僅對診斷有益，而且可窺測病情的演變。,54,數(shù)據(jù)評估及影響因素,D-二聚體的半衰期為8 h，當(dāng)纖維蛋白形成終止后，D-二聚體可能在1224 h內(nèi)發(fā)生較大幅度的水平變化。 D-二聚體的出現(xiàn)是血管壁纖維蛋白沉淀的標(biāo)志，并與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)相關(guān)聯(lián)，此過程可能發(fā)生在受損血管壁修復(fù)過程中或血栓形成的局部。 D-二聚體反映出的特異性并不是指在某一種特定的具體疾病中的表現(xiàn)，而是針對有凝血和纖