膝關(guān)節(jié)檢查法;

1、與膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相關(guān)疾患的膝關(guān)節(jié)檢查法 雖然每個(gè)患者都必須接受詳細(xì)的檢查，但有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生首先能從準(zhǔn)確的病史獲得體格檢查方面的切入點(diǎn)。無論是急性損傷還是勞損傷（overuse injury），都應(yīng)該詳細(xì)詢問患者受傷的時(shí)間、地點(diǎn)（包括場地情況）、傷時(shí)情況（傷時(shí)的活動(dòng)情況、受傷機(jī)制、膝關(guān)節(jié)的位置、直接撞擊傷或非撞擊傷、疼痛情況、有無響聲、有無交鎖以及關(guān)節(jié)的腫脹情況）、能否接著活動(dòng)，反復(fù)損傷的患者還應(yīng)詢問清楚各次受傷的情況、治療情況、傷情轉(zhuǎn)歸及目前的主要癥狀。 在膝關(guān)節(jié)損傷中需要注意的以下一些重要病史（第一次損傷時(shí)情況尤為重要）：1、響聲 (pop)：受傷時(shí)有無聽到響聲。在膝關(guān)節(jié)損傷中聽到聽聲，可能性最

2、大的是前交叉韌帶斷裂。內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂、髕骨脫位或半脫位，有時(shí)也可以伴有響聲。2、脫膝感 (giving way)：有些患者常常敘述覺得自已大腿和小腿分開，好象膝關(guān)節(jié)錯(cuò)位的感覺，在交叉韌帶斷裂、髕股關(guān)節(jié)疾患及后外側(cè)不穩(wěn)的患者中最多見。3、交鎖 (locking)：交鎖最常見于半月板損傷的患者，有時(shí)游離體、剝脫性骨軟骨炎以及髕股關(guān)節(jié)紊亂的患者也常有類似情況發(fā)生，每次交鎖出現(xiàn)的位置和解鎖的情況均要詳細(xì)詢問。一個(gè)頻繁出現(xiàn)且固定于內(nèi)或外關(guān)節(jié)隙的交鎖常指示該關(guān)節(jié)隙內(nèi)的半月板損傷，而關(guān)節(jié)游離體的交鎖感則多是隨其移動(dòng)不斷變換位置。有的髕股關(guān)節(jié)軟骨明顯損傷的患者，也會有交鎖感，但并不是真正的關(guān)節(jié)交鎖。4、疼痛的

3、部位 (location of pain)：準(zhǔn)確檢查患者所述的疼痛部位也有助于醫(yī)生了解其損傷結(jié)構(gòu)。5、積液情況 (effusion)：要詳細(xì)記錄患者從傷后到發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹的時(shí)間，傷后立刻發(fā)生的腫脹多提示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨軟骨骨折、軟骨切線骨折、髕骨脫位等損傷，而前交叉韌帶損傷多在傷后4-12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，而半月板損傷引起的關(guān)節(jié)積液則多在傷后1天或數(shù)天內(nèi)發(fā)生。而腫脹的消退時(shí)間也可能會有所差異，半月板損傷的積液多在2-3周內(nèi)消退。而前交叉韌帶損傷等嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷積液在傷后1個(gè)月后仍然可能存在。6、傷后能否堅(jiān)持活動(dòng) (disability)：如半月板損傷、單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等膝關(guān)節(jié)損傷患者在傷后仍

4、能堅(jiān)持活動(dòng)，如行走、運(yùn)動(dòng)等；而前、后交叉韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)聯(lián)合傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者則幾乎不能再堅(jiān)持活動(dòng)，多主訴有劇烈的疼痛或無力感。7、多次重復(fù)損傷后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（恢復(fù)行走、運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等），以及癥狀（如積液、交鎖、彈響）的轉(zhuǎn)歸情況:是否出現(xiàn)不穩(wěn)感，對劇烈運(yùn)動(dòng)及日常生活的影響以及治療后的情況也要詳細(xì)了解。 在仔細(xì)詢問了解上述情況后，我們應(yīng)有重點(diǎn)地開始對患者進(jìn)行詳細(xì)的物理檢查。膝關(guān)節(jié)檢查最重要的幾點(diǎn)：要按一定的次序以防遺漏；雙側(cè)對比，最好先檢查健側(cè)；不應(yīng)孤立膝關(guān)節(jié)，而要把它作為下肢整體中的一部分來檢查，有時(shí)一些髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的疾患也會引起膝部癥狀，要注意區(qū)分，所以檢查前要簡單

5、檢查髖關(guān)節(jié)予以排除；盡量多暴露肢體；按望診、觸診、測量、動(dòng)診以及特殊檢查順序進(jìn)行。望診1、 畸形 (deformity)：膝內(nèi)、外翻畸形：正常膝關(guān)節(jié)有10-15的外翻角度，如果大于此角度，即為膝外翻畸形；相反，小腿翻向內(nèi)側(cè)成角，即為膝內(nèi)翻畸形。多為幼時(shí)佝僂病所致，亦可由于炎癥或外傷后骨骺早期融合，或骨折畸形愈合所致。老年骨關(guān)節(jié)病患者也常有此改變。膝關(guān)節(jié)屈曲畸形：可發(fā)生于骨關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕、膝關(guān)節(jié)結(jié)核的晚期、膝關(guān)節(jié)粘連患者，以及半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等所致的關(guān)節(jié)交鎖的患者。一些關(guān)節(jié)內(nèi)的囊腫如交叉韌帶囊腫、半月板囊腫及后關(guān)節(jié)囊處腫物如腘窩囊腫也可以引起屈曲受限。膝關(guān)節(jié)過伸畸形：膝關(guān)節(jié)正常時(shí)可有5左

6、右的過伸。正常人也可超過10（如女性及關(guān)節(jié)松馳癥等），但雙側(cè)對稱。當(dāng)股四頭肌萎縮、股四頭肌長期無力、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶斷裂引起的關(guān)節(jié)松馳等情況下可出現(xiàn)非對稱性的異常過伸。2、 髕骨位置及形態(tài)的變化：髕骨的形態(tài)變化可有大髕骨、小髕骨。位置正?？捎懈呶惑x骨、低位髕骨。最易發(fā)現(xiàn)的是髕骨不在原位而脫于一側(cè)時(shí)，是髕骨脫位的征象，多向外側(cè)脫位。3、 皮膚：顏色：有無異常，發(fā)紅多為炎癥征象；瘀斑：骨折、關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷；色素沉著：可見于長期理療，熱敷或中藥熏洗，骨肉瘤患者有的也可出現(xiàn)色素沉著；竇道：距離關(guān)節(jié)較近者通常為膝關(guān)節(jié)結(jié)核，離關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)者慢性骨髓炎可能性大，有時(shí)一些外傷或關(guān)節(jié)鏡術(shù)后入路的滑膜疝也可以在皮膚形成竇

7、道；血管怒張：要注意除外骨肉瘤（股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端）；體癬：牛皮癬性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生；汗毛增多：關(guān)節(jié)長期固定后及膝關(guān)節(jié)結(jié)核常見。4、 股四頭肌萎縮：膝關(guān)節(jié)內(nèi)器質(zhì)性病變的標(biāo)志之一就是股四頭肌的萎縮。尤其股內(nèi)側(cè)肌萎縮，它較早出現(xiàn)并指示關(guān)節(jié)內(nèi)有損傷的客觀體征之一。5、 腫脹及腫塊（puffiness）： 首先要確定的是腫脹是關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外的，此外也要區(qū)別全膝關(guān)節(jié)腫脹或是膝關(guān)節(jié)內(nèi)局部腫脹，此腫脹為軟組織肥厚腫脹，還是膝關(guān)節(jié)腔積液腫脹，然后區(qū)別其性質(zhì)（囊性或?qū)嵭?，波?dòng)感等）。（1） 全關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)內(nèi)積液 由于髕上囊與關(guān)節(jié)相通關(guān)節(jié)內(nèi)積液或積血多時(shí)髕上囊及整個(gè)膝內(nèi)，外側(cè)彌漫性腫脹，顯示全關(guān)節(jié)飽滿。可見于急性

8、創(chuàng)傷性滑膜炎，風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性期，通關(guān)節(jié)的骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、軟骨切線骨折，骨關(guān)節(jié)病，血友病以及結(jié)核性滑膜炎等。關(guān)節(jié)滑膜腫脹（彌漫性）軟組織增厚（滑膜肥厚）可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，在髕骨外側(cè)可見梭形腫脹，髕韌帶兩側(cè)俗稱“膝眼”處凹陷消失等表現(xiàn)，觸診可有助于其鑒別。 （2）關(guān)節(jié)外腫脹及腫物 關(guān)節(jié)前方伸膝裝置附近腫脹：a. 髕骨前方凸起：此處是髕前滑囊部位，多為髕前滑囊炎所致。b. 髕骨外上方凸起：考慮二分髕骨可能性大。c. 髕腱前方：髕下滑囊炎好發(fā)部位。d. 脛骨結(jié)節(jié)處腫脹：脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎或消囊炎。e. 髕腱兩側(cè)脂肪墊處腫脹: 可見于脂肪墊肥厚或脂肪墊炎。 關(guān)節(jié)間隙的局限性腫脹：多見于

9、半月板損傷、半月板囊腫等。其特點(diǎn)為腫脹光滑有韌性，前后徑較上下徑大，隨膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)變化，伸直時(shí)增大，屈曲時(shí)變小或消失。一些關(guān)節(jié)游離體或帶蒂的滑膜結(jié)節(jié)，也可以出現(xiàn)在關(guān)節(jié)隙處。 內(nèi)側(cè)股骨髁處腫脹：內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)副韌帶上止點(diǎn)處可有硬的突起，可能是內(nèi)側(cè)副韌帶傷后鈣化（pellegrini-steida?。?，內(nèi)側(cè)副韌帶上方腫脹多為內(nèi)側(cè)副韌帶淺深層間的滑囊炎。 內(nèi)側(cè)脛骨髁處腫脹：脛骨內(nèi)髁下方及鵝足處腫脹疼痛，多為鵝足下滑囊炎，多在跑跳或運(yùn)動(dòng)過多后發(fā)生，也可見于內(nèi)側(cè)半月板損傷，其邊緣與關(guān)節(jié)囊分離所致的一種特殊類型的半月板囊腫，mri有助于鑒別診斷。 外側(cè)腫物：多位于腓骨小頭上方，外側(cè)副韌帶與髂脛束及股二頭肌腱

10、形成的三角區(qū)域內(nèi)，多由于滑囊炎、肌腱炎等膝外側(cè)疼痛綜合征所致。 關(guān)節(jié)后方腘窩部腫脹：最常見的是腘窩囊腫（多與關(guān)節(jié)相通，伴隨骨關(guān)節(jié)病、內(nèi)側(cè)半月板明顯破壞等疾患發(fā)生，又稱bakers cyst）；半膜肌滑囊炎及局部的腱鞘囊腫，二者往往縱形分布；有一些腘血管的擴(kuò)張或畸形也可在腘窩處形成腫塊。6、 膝關(guān)節(jié)附近的下凹異常：下凹通常都是由急性損傷所引起的，膝關(guān)節(jié)處的下凹異常因部位而異，（以伸膝裝置損傷多見）：a髕骨骨折；b 股四頭肌腱；c髕腱；d 脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。屈膝后更明顯，并且可通過觸診以及x線檢查幫助診斷。另一種下凹可見于脛骨近端塌陷（sag sign）：病人仰臥，屈髖、屈膝90、足支撐于床上，脛

11、骨近端向后下塌陷即為陽性，注意雙側(cè)對比，后十字韌帶斷裂的患者常見。觸診1、 皮膚溫度：皮溫檢查時(shí)，以示指中指指背測溫或皮溫計(jì)，從踝向上或從髖部向下逐漸測查。溫度高時(shí)，多為炎癥（感染性、創(chuàng)傷性以及術(shù)后反應(yīng)）。惡性腫瘤亦多見皮膚溫度增高。2、 軟組織：檢查膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的韌度、關(guān)節(jié)囊的韌度及厚度。慢性滑膜炎患者關(guān)節(jié)囊韌度增加，有肥厚感；類風(fēng)濕、結(jié)核的患者更明顯，結(jié)核性滑膜炎患者有硬韌性感，似橡皮；色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者韌度如海綿，有時(shí)還可及結(jié)節(jié)狀腫物；而關(guān)節(jié)內(nèi)積血的患者捫之呈揉面感。3、 腫物：觸診時(shí)要分清腫物的性質(zhì)，有無壓痛，以及其與關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔的關(guān)系，有無波動(dòng)感。（疾病鑒別詳見前望診中腫脹

12、及腫物一節(jié)）4、 下凹：根據(jù)其位置，要仔細(xì)觸清空虛的部位，分辨其與其它組織的聯(lián)系，輔以x線片根據(jù)髕骨位置區(qū)別是髕骨骨折、股四頭肌腱斷裂（髕骨下移）、髕腱斷裂（髕骨上移）等損傷。5、 關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)腫物：患者自述關(guān)節(jié)內(nèi)有活動(dòng)腫物出現(xiàn)，?？捎|及，有時(shí)有交鎖現(xiàn)象。檢查時(shí)可觸及活動(dòng)的硬性腫物，用手指按壓多可移動(dòng)或消失（突然），稱之為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或關(guān)節(jié)鼠。有時(shí)一些帶蒂的滑膜腫物，如色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎單結(jié)節(jié)型或彌漫型中結(jié)節(jié)較大者，也可在關(guān)節(jié)內(nèi)觸及，但其通常伴有滑膜增厚，而且位置固定。6、 摩擦感：在骨關(guān)節(jié)炎或髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者，屈伸活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)可在髕骨上方觸及摩擦感，有時(shí)甚至可聽到聲響；髕腱腱圍炎的患者有

13、時(shí)也可在活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)感覺到吱喳響聲或軋礫感。7、 壓痛（1） 髕骨的壓痛a. 壓髕試驗(yàn)：患者仰臥，腘窩后墊薄墊或檢查者用拳頭墊于腘窩處，另一手掌垂直按壓髕骨。如髕骨下出現(xiàn)疼痛，考慮為髕骨軟骨病或滑膜皺襞嵌入髕股關(guān)節(jié)內(nèi)。b. 磨髕試驗(yàn)（髕骨軟骨摩擦試驗(yàn)）：操作手法同上，按壓髕骨或者前后錯(cuò)動(dòng)按壓，或令患者屈伸膝關(guān)節(jié)，髕骨下有粗糙摩擦感即為陽性，患者一般伴有明顯疼痛感。c. 髕骨邊緣指壓痛：醫(yī)生一手將髕骨向?qū)?cè)推起，檢查手于翹起的髕骨邊緣由上至下按壓。如出現(xiàn)疼痛即為陽性，髕骨軟骨病及滑膜炎患者多為陽性。d. 髕尖壓痛：在髕尖髕腱止點(diǎn)處按壓輕刮，如出現(xiàn)疼痛即為陽性。髕腱末端痛或跳躍膝患者多見；伸膝筋膜炎

14、患者也可出現(xiàn)，但多伴有髕腱兩旁壓痛。髕尖處取骨后的患者（如應(yīng)用b-p-b重建acl）亦可有局部輕壓痛，并可觸及局部的缺損區(qū)。e. 股四頭肌腱髕骨止點(diǎn)處壓痛：跳躍膝患者、股四頭肌腱末端病患者多見。f. 髕骨表面壓痛：兩分髕骨的壓痛多見于髕骨外上；髕前滑囊炎 患者也可有壓痛。g. 脛骨結(jié)節(jié)壓痛：脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎及局部取骨后（如應(yīng)用b-p-b重建acl）患者多見，髕腱下端及脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛多見于pcl損傷患者（并可見局部淤斑）。（2）股骨滑車壓痛：患者仰臥位極度屈膝，此時(shí)股骨滑車全部從髕骨下閃出，表面僅股四頭肌腱覆蓋，可通過直接按壓來幫助診斷其軟骨軟傷。壓痛明顯者多見于滑車軟骨損傷假性髕骨軟骨?。ɑ?/p>

15、內(nèi)上方滑膜血管翳侵入）。（3）股骨內(nèi)、外髁及脛骨內(nèi)、外髁的壓痛：沿股骨及脛骨髁的關(guān)節(jié)面及邊緣骨突按壓，記錄壓痛準(zhǔn)確部位，有助于關(guān)節(jié)軟骨損傷，骨折等診斷。（4）腘窩壓痛：有滑膜炎的患者多見；后交叉韌帶損傷的患者主要體征之一即為腘窩部脛骨平臺后方的壓痛；腘繩肌及腓腸肌等肌肉止點(diǎn)的損傷、肌肉的損傷也可有明顯壓痛點(diǎn)。故檢查時(shí)要注意腘窩各壁順序的按壓檢查。（5）膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶及重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的壓痛：注意要從內(nèi)、外側(cè)副韌帶上、下止點(diǎn)及韌帶實(shí)質(zhì)部的壓痛分別記錄，因?yàn)轫g帶損傷不同部位的治療或手術(shù)方式不同。鵝足及髂脛束走行區(qū)的壓痛，在鵝足滑囊炎及外側(cè)摩擦疼痛綜合征時(shí)多見?；顒?dòng)度及其測量膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)包括其在矢

16、狀面、冠狀面及水平面的三種活動(dòng)，也就是常提及的屈伸活動(dòng)、前后滑動(dòng)、側(cè)方活動(dòng)及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。1、屈伸活動(dòng)：這是膝關(guān)節(jié)最重要的活動(dòng)度。膝關(guān)節(jié)中立位為膝關(guān)節(jié)伸直在0位，可以有5過伸，屈曲可達(dá)135，最大能使足跟碰到臀部。需要雙側(cè)對比，部分正常人沒有過伸（足球運(yùn)動(dòng)員等腘繩肌力量強(qiáng)的人常見），而一般女性過伸可達(dá)10，關(guān)節(jié)松馳癥患者過伸可達(dá)2030。關(guān)節(jié)粘連、交鎖、骨關(guān)節(jié)病等患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸受限，而關(guān)節(jié)內(nèi)、外韌帶損傷，關(guān)節(jié)囊松弛的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)過伸加大。2、內(nèi)旋及外旋：當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)由于關(guān)節(jié)的鎖扣作用，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)幾乎完全受到限制。當(dāng)膝關(guān)節(jié)由伸直到屈曲90時(shí)，隨旋轉(zhuǎn)活動(dòng)逐漸增大，外旋可由0逐漸加大到45，而

17、內(nèi)旋范圍則可加大至10-30。屈膝超過90后，由于軟組織緊張限制旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，旋轉(zhuǎn)范圍又逐漸縮小。在交叉韌帶損傷以及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊韌帶松弛后，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)可以加大；關(guān)節(jié)粘連、半月板交鎖、游離體交鎖的患者旋轉(zhuǎn)活動(dòng)可減小。3、內(nèi)收及外展：和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)類似，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)收和外展活動(dòng)范圍與關(guān)節(jié)屈曲的角度有關(guān)，完全伸直時(shí)幾乎無側(cè)方活動(dòng)，被動(dòng)內(nèi)收及外展活動(dòng)度在屈膝30位時(shí)最大，但也僅有幾度的活動(dòng)范圍而已，并有明顯的抵抗感（firm endpoint）。隨著屈膝角度的增大，軟組織又進(jìn)一步限制了側(cè)方活動(dòng)。關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，可以出現(xiàn)側(cè)方活動(dòng)度的增加，側(cè)方抵抗感減弱或消失（soft endpoint or no

18、endpoint），詳見內(nèi)、外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)。4、膝關(guān)節(jié)前后的滑動(dòng)：在關(guān)節(jié)活動(dòng)中，脛骨與股骨之間可以有輕度的前后滑動(dòng)。主要是向前方的滑動(dòng)，一般小于5mm。需要雙側(cè)對比檢查，檢查方法為屈髖45，屈膝90，固定患者踝部一手或雙手在脛骨上段前后推動(dòng)。在前、后交叉韌帶斷裂的患者中，可出現(xiàn)異?；顒?dòng)（詳見前后抽屜試驗(yàn)）。特殊檢查一、關(guān)節(jié)內(nèi)積液的檢查1. 浮髕試驗(yàn)：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)平放，放松股四頭肌，檢查者一手掌置于髕骨上緣上方四橫指處（髕上囊上緣），施壓并向下移動(dòng)，將髕上囊液體擠入關(guān)節(jié)（主要是髕股關(guān)節(jié)）之間，使髕骨浮起，再用另一只手的食指按壓髕骨，如能感覺到髕骨與股骨滑車之間有撞擊感即為陽性。2. 積液誘發(fā)

19、試驗(yàn)（effusion milked test）：仰臥位，平放膝關(guān)節(jié)，放松，用一手平壓膝關(guān)節(jié)外側(cè)，將關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)液體擠回內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)內(nèi)有適量液體時(shí)（如有大量液體時(shí)，因液量大則無法擠至對側(cè)，則該試驗(yàn)效果不明顯）就會看到關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)突然飽滿或膨出。因內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊處較薄，同時(shí)外側(cè)關(guān)節(jié)囊有髂脛束加強(qiáng)較為堅(jiān)韌，故液體易在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊處膨出。二、伸膝裝置的檢查1. 抗重力直抬腿試驗(yàn)：患者仰臥，患肢主動(dòng)伸膝，然后平直抬起，如不能伸膝抬高為陽性。髕骨骨折、髕腱斷裂、股四頭肌腱斷裂、脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折時(shí)呈陽性。2. 直抬腿抗阻試驗(yàn)：檢查體位同上，醫(yī)生用一手掌抵于踝關(guān)節(jié)上方，令患者伸膝平抬，并對抗檢查者所施阻力，如不能伸膝抬高則

20、為陽性，有單純髕骨骨折（雙側(cè)伸膝筋膜未斷）、股四頭肌腱或髕腱部分?jǐn)嗔训然颊撸芍鲃?dòng)抗重力直抬腿，但稍施加阻力后則不能抬起或抗阻無力。三、髕股關(guān)節(jié)檢查：1. 髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢查：（1） 髕骨活動(dòng)度：n 左右活動(dòng)度：左右推動(dòng)髕骨，雙側(cè)對比，如能向外側(cè)明顯推動(dòng)，則記為外側(cè)活動(dòng)度加大，反之記為內(nèi)側(cè)活動(dòng)度加大。正常情況下髕骨僅能向內(nèi)或外被動(dòng)移動(dòng)1-2個(gè)等份（總橫徑分為4等份）。向外側(cè)或內(nèi)側(cè)被動(dòng)移位超過2等份（即髕骨橫徑的1/2），則脫位可能性大。髕骨脫位，關(guān)節(jié)松弛癥患者可有活動(dòng)度明顯加大。n 上下活動(dòng)度：上下推動(dòng)髕骨，雙側(cè)對比，一般向上的活動(dòng)幅度小于向下幅度。而關(guān)節(jié)粘連患者則各方向活動(dòng)明顯減小。在關(guān)節(jié)

21、功能康復(fù)訓(xùn)練中要注意髕骨各方向活動(dòng)的練習(xí)。（2） q角：由髕骨中心分別向髂前上棘及脛骨結(jié)節(jié)中心點(diǎn)連線，兩線所得夾角（即為股四頭肌牽拉力線與髕腱延長線在髕骨中心交叉形成的夾角）。男性正常為8-10，女性為10-20，超過20以上為異常。膝外翻，股骨前傾角加大，脛骨向外側(cè)扭轉(zhuǎn)，脛骨結(jié)節(jié)外移，外側(cè)支持帶緊張等均可引起q角加大，q角大于20，患者易發(fā)生髕骨復(fù)發(fā)性脫位。（3） 恐懼試驗(yàn)：膝放松，固定于屈膝20-30位，檢查者雙側(cè)拇指向外側(cè)推動(dòng)髕骨，如患者突覺明顯疼痛并抗阻髕骨的進(jìn)一步外移，則為陽性?；颊叨喾Q有傷時(shí)感覺或害怕髕骨再次脫位，髕骨復(fù)發(fā)性脫位者多見。（4） 髕骨傾斜試驗(yàn)：伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者拇指緊

22、握髕骨外側(cè)緣，其余四指固定髕骨內(nèi)側(cè)緣，用力抬起髕骨外緣，如髕骨外緣不能提高達(dá)到或超過水平面，即表明外側(cè)支持帶過度緊張。（5） 內(nèi)側(cè)支持帶張力檢查：伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者一手由外向內(nèi)推動(dòng)髕骨，另一手由髕骨內(nèi)緣向側(cè)方觸摸，可觸及堅(jiān)韌的內(nèi)側(cè)支持帶，注意雙側(cè)對比，如髕骨脫位患者可觸及該處空虛。（6） 草蜢眼髕骨（grasshopper eye patella）：患者坐位，屈髖、屈膝90。如有髕骨脫位的患者，可見髕骨位于正常位置的外上，類似草蜢眼狀。2、髕骨軟骨損傷的檢查：（1） 髕骨抽動(dòng)痛：檢查者用手掌壓住髕骨，讓患者主動(dòng)收縮股四頭肌使髕骨突然向上滑動(dòng)，如出現(xiàn)髕下疼痛即為陽性，提示髕股關(guān)節(jié)軟骨可能有損傷。

23、（2） 伸膝抗阻痛：檢查者將一前臂放在患者患膝后側(cè)，另一手在足踝部給予一定阻力，讓患者由完全屈曲位逐漸抗阻力伸直，在某一角度出現(xiàn)疼痛或膝軟無力即為陽性。注意記錄出現(xiàn)癥狀的角度，髕腱病變時(shí)疼痛多在90時(shí)出現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷多見于30-60。如某一角度突然出現(xiàn)銳痛和脫膝感，可能為髕股關(guān)節(jié)軟骨鏡相損傷。（3） 單足半蹲痛：讓患者用患膝單足蹲起，如出現(xiàn)膝痛、膝軟即為陽性，意義同上。必須讓患者指明疼痛部位，注意疼痛的角度是否與伸膝抗阻痛的角度相符。髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷、伸膝筋膜炎、髕股關(guān)節(jié)滑膜嵌入、半月板損傷的患者均有可能出現(xiàn)。（4） 推髕伸膝抗阻試驗(yàn)（或推髕半蹲起試驗(yàn)）：患者以單足站立，檢查者用手掌將髕

24、骨推向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，然后讓患者逐漸站直起立，至伸膝抗阻痛或半蹲痛的角度時(shí)，如推髕后疼痛加重或減輕甚至消失，均為陽性。表明髕骨或股骨滑車中有一側(cè)病變。3、髕骨關(guān)節(jié)滑膜嵌入的檢查：n 假性髕骨軟骨病（滑車內(nèi)上滑膜嵌入）：患者仰臥位，患膝屈曲至100以上（此時(shí)滑車從髕骨下方完全閃出，上方僅有股四頭肌腱覆蓋），用指尖擠壓滑車內(nèi)上方并上下滑動(dòng)，如有明顯滑膜肥厚感，指尖觸及響聲，并有局部明顯壓痛，則考慮為滑膜或血管翳從股骨滑車上緣侵入。n 內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)滑膜嵌入：患者仰臥位，放松平放下肢，檢查者用拇指固定髕骨外緣，其余四指指尖置于內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)內(nèi)，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，如能觸及索條狀物在股骨內(nèi)髁上滑動(dòng)、疼痛、有時(shí)可及

25、響聲，則考慮內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)滑膜嵌入。mri檢查有利于明確診斷。四、半月板檢查1、半月板前角擠壓試驗(yàn)（kellogg-speed sign）：檢查者以拇指尖端擠壓在半月板前角處（膝眼），使患膝被動(dòng)由屈到伸，內(nèi)外側(cè)及雙膝對比，如出現(xiàn)明顯疼痛、響聲并感到有索條狀物進(jìn)出滑動(dòng)，即為陽性。提示半月板前角損傷。2、半月板搖擺試驗(yàn)：患者仰臥，患膝微屈30，檢查者以一手拇指側(cè)緣擠壓于內(nèi)或外側(cè)關(guān)節(jié)隙內(nèi)（一般右膝外側(cè)以左拇指內(nèi)側(cè)擠壓，右膝內(nèi)側(cè)以右拇指內(nèi)緣擠壓，左膝反之），另一只手握住足踝或小腿遠(yuǎn)端，并內(nèi)外搖擺小腿，使關(guān)節(jié)隙開大、縮小數(shù)次。如拇指感到有條狀物進(jìn)出滑動(dòng)于關(guān)節(jié)隙、有響聲、患者疼痛，即為陽性，表示該側(cè)半月板損

26、傷。注意檢查時(shí)拇指可沿關(guān)節(jié)隙由前向后逐漸移動(dòng)，并可稍減小或加大屈膝角度，以便找到體征最明顯處，使陽性率更高。 3、膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)屈伸試驗(yàn)（mcmurray test）：其做法等于重復(fù)半月板損傷機(jī)轉(zhuǎn)，仰臥位檢查者以一手拇指及示指置于患膝內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)隙內(nèi)，另一手握住足踝部，將小腿外展外旋，并將膝由極度屈曲緩慢伸直，如關(guān)節(jié)隙處有響聲（或手指觸及響聲）患者疼痛即為陽性。何側(cè)疼響，則懷疑何側(cè)半月板損傷。也可引展配合內(nèi)旋或內(nèi)收外旋，內(nèi)收內(nèi)旋，多種手法以誘發(fā)。4、提拉研磨試驗(yàn)（apley test）：患者俯臥屈膝檢查者一手按壓大腿后側(cè)固定，以另一側(cè)腋窩夾持患者足踝部，手持小腿。上提小腿使關(guān)節(jié)腔分開，扭轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生疼痛

27、，則患處在關(guān)節(jié)囊及韌帶處；下壓小腿，扭轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生疼痛則半月板或關(guān)節(jié)軟骨可能有損傷，注意可變換屈膝角度，以更仔細(xì)檢查出何部位損傷。7、 彈拔試驗(yàn)：患者仰臥，抬高大腿并固定，小腿主動(dòng)由屈至伸，如在伸直過程中（尤其是最后30時(shí)）小腿有側(cè)方擺動(dòng)，有彈跳感或彈響，即為陽性，多提示有盤狀軟骨畸形。8、 helfet 試驗(yàn)：患者坐位，屈髖屈膝90，分別標(biāo)記髕骨左右中線，及脛骨結(jié)節(jié)中線，脛骨結(jié)節(jié)中線此時(shí)應(yīng)位于髕骨中線內(nèi)側(cè)。讓患膝逐漸伸直，其過程中脛骨結(jié)節(jié)中線多移位至髕骨中線外側(cè)，這是由于膝關(guān)節(jié)在最后伸直過程中脛骨外旋所致。如患肢脛骨結(jié)節(jié)中線未移動(dòng)或移動(dòng)幅度明顯小于健側(cè)肢體，則應(yīng)考慮外側(cè)半月板損傷乃至交鎖可能。五

28、、 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查1、 內(nèi)側(cè)穩(wěn)定檢查：n 內(nèi)側(cè)副韌帶張力檢查：仰臥、屈膝70-80位，患足撐床，檢查者一手按壓膝關(guān)節(jié)外側(cè)使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，另一手示指沿內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)隙由前向后觸摸，在關(guān)節(jié)隙后側(cè)可及扁片狀緊張的韌帶，即為內(nèi)側(cè)副韌帶，注意比較雙膝韌帶張力。急性損傷者可無張力；慢性患者韌帶可觸及，但張力明顯減弱或韌帶寬度明顯變窄。同時(shí)可檢查韌帶上、下止點(diǎn)及體部的壓痛。 n 外翻應(yīng)力試驗(yàn)：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手抵于膝關(guān)節(jié)外上方股骨外髁處，一手握持足踝部向外側(cè)搬推小腿。如內(nèi)側(cè)疼痛即為膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，如同時(shí)松動(dòng)則為該韌帶斷裂；如有明顯開口感（關(guān)節(jié)隙開大超過10mm以上）應(yīng)考慮交叉韌帶斷裂的可能性。檢

29、查內(nèi)側(cè)副韌帶因其為扇形，有縱束，斜束兩部分，需伸直位0（縱束）及屈曲30（斜束）分別檢查記錄。屈曲30位外翻檢查時(shí)可將患側(cè)小腿垂在床邊進(jìn)行，避免肌肉緊張，影響檢查結(jié)果。在外翻檢查中，另一重要因素是終末抵抗感，如抵抗感明顯，韌帶僅為損傷或部分撕裂，如抵抗感弱或無抵抗感，則考慮韌帶完全撕裂。2、 外側(cè)穩(wěn)定性檢查n 外側(cè)副韌帶張力檢查：“4”字征體位可用于檢查外側(cè)副韌帶張力，一手按壓屈曲固定的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，另一手的示指沿腓骨頭向上滑動(dòng)，可在外側(cè)間隙后觸及一圓柱狀韌帶，向上移行股骨外髁處，對比兩側(cè)張力。如韌帶明顯變細(xì)，張力差或消失，則考慮外側(cè)副韌帶斷裂；如僅有外側(cè)疼痛，則考慮外側(cè)副韌帶損傷或部分撕裂。n

30、 內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)：與外翻試驗(yàn)相反，檢查者一手抵住膝內(nèi)側(cè)，一手向內(nèi)搬小腿，外側(cè)疼痛并松馳為陽性。也應(yīng)該在兩個(gè)不同位置上檢查：0及30內(nèi)翻。如0位有明顯開口感 ，應(yīng)考慮外側(cè)側(cè)副韌帶及交叉韌帶斷裂；如僅30位有開口感，則可能僅為外側(cè)副韌帶斷裂。3、 前向穩(wěn)定性檢查n 前抽屜試驗(yàn)：患者仰臥位，屈膝90，放松，檢查者以臂部固定患者雙足，雙手握住小腿上段做前拉動(dòng)作，如脛骨平臺相對于股骨明顯前移（移位大于5mm），則為前交叉韌帶斷裂。n 垂腿前抽屜試驗(yàn)：患者坐于床緣，雙膝屈90垂于床下，檢查者雙膝夾住患足，雙手握脛骨上端做前向抽動(dòng)。因?yàn)榇宋恢没颊呒∪飧芊潘?，更有利檢查結(jié)果的準(zhǔn)確，陽性意義同前抽屈試驗(yàn)。n 9

31、0前抽屜試驗(yàn)：令患者仰臥屈髖90，醫(yī)生可以一側(cè)腋窩夾持患肢，另一前臂置于小腿近端后側(cè)，用力上提小腿近端，如脛骨明顯向前移位則為陽性，注意雙側(cè)對比。該方法因患者易于放松，同時(shí)其自身大腿及軀干重量作后向?qū)?，易于獲得陽性結(jié)果。陽性意義同前抽屈試驗(yàn)。n lachman試驗(yàn)：患者仰臥位，放松，檢查者以同側(cè)手握持同側(cè)患肢脛骨上段內(nèi)側(cè)，另一手握股骨遠(yuǎn)端外側(cè)，微屈膝15-20，雙手反向用力（使脛骨向前股骨向后），如見脛骨明顯向前移位則試驗(yàn)陽性，考慮前交叉韌帶斷裂可能。注1、 韌帶檢查時(shí)尤其是前交叉韌帶檢查時(shí)，終末抵抗感（end point）的體會尤其重要，一般分為強(qiáng)抵抗，弱抵抗，無抵抗。弱抵抗及無抵抗多為前

32、交叉韌帶斷裂。有一定移位后的強(qiáng)抵抗分以下情況：如患者雙側(cè)一致則正常，如移位較對側(cè)大，則前交叉韌帶有部分損傷或損傷后與后交叉韌帶等組織粘連，或半月板桶柄狀撕裂卡于髁間窩內(nèi)（內(nèi)側(cè)多見）。mri檢查可助區(qū)分。注2、 lachman檢查較前抽屜檢查陽性率高，原因如下：患者易于放松；許多患者尤其是急性傷患者屈膝困難：屈膝90位時(shí)圓凸的股骨內(nèi)髁在相對較厚的內(nèi)側(cè)半月板的楔形阻擋下使移位不明顯，而伸膝15-20位時(shí)股骨髁平滑的一面使半月板間楔形阻擋作用減弱，易于檢查出前向移位注3、 注意檢查時(shí)脛股關(guān)節(jié)正常位置：lachman試驗(yàn)也有幾種改方法此處不一一贅述。n kt1000，kt-2000等關(guān)節(jié)測量器的檢查：

33、其檢查方法同laohman試驗(yàn)，但可以其刻度中明確讀出前向移位的距離，有利于客觀地對比韌帶及關(guān)節(jié)松馳的程度。4、 后向穩(wěn)定性檢查n 塌陷試驗(yàn)（drop back test）：患者仰臥位，屈髖90屈膝90檢查者托持其足踝部，觀察雙側(cè)脛骨前緣曲線，如患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)塌陷則顯示后交叉韌帶撕裂。n 后抽屜試驗(yàn)：檢查體位同前抽屈試驗(yàn)，檢查者向后推脛骨，如有移位，則支持有后交叉韌損傷。 注意前后抽屜試驗(yàn)檢查時(shí)體位一致，有時(shí)易造成偏差，如后交叉韌帶斷裂的病人，因脛骨后移，做前抽屜時(shí)可出現(xiàn)假陽性，而前后交叉韌帶均有損傷的患者更易發(fā)生，故檢查前應(yīng)盡量先使雙側(cè)肢體位置一致，使脛骨及股骨回復(fù)正常位置，再前后推動(dòng)檢查，以

34、免誤診。5、 前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)檢查前內(nèi)側(cè)抽屜試驗(yàn)：前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)多是由于前交叉韌帶損傷復(fù)合內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)半月板損傷所致。檢查方法：患者仰臥位，屈膝90，檢查者以臀部固定患足于外旋位，雙手緊握小腿上段，向前抽拉小腿近端，如膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)脛骨有明顯移位，則為陽性（故又稱之為足外旋位時(shí)的前抽屜試驗(yàn)）。6、 前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)檢查n 前外側(cè)抽屜試驗(yàn)：（足內(nèi)旋位的前抽屜試驗(yàn)）體位同前抽屈試驗(yàn)，但患足位于內(nèi)旋位，觀察脛骨在關(guān)節(jié)前外側(cè)方有無旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的移動(dòng)。因該體位髂脛束明顯緊張，故體征多不太明顯。n 軸移試驗(yàn)a. macintosh 外側(cè)軸移試驗(yàn): 以右膝為例，患者仰臥，檢查者右手握持患肢足踝使小腿內(nèi)旋，伸直

35、膝關(guān)節(jié)，左手置于腓骨小頭下方，雙手施加外翻力，并逐漸使患膝屈曲。此時(shí)由于股骨后沉及髂脛束等的前向牽拉作用（此時(shí)髂脛束位于股骨外髁瞬時(shí)中心前側(cè)）造成脛骨外側(cè)髁的前向半脫位。當(dāng)屈膝到2030時(shí)，由于髂脛束移到股骨外髁瞬時(shí)中心后側(cè)，對脛骨外髁產(chǎn)生強(qiáng)烈的后向牽拉力，迫使半脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查者可感覺或者看到復(fù)位時(shí)的彈跳及錯(cuò)動(dòng)，患者因其與平時(shí)產(chǎn)生癥狀的錯(cuò)動(dòng)感一致，常有恐懼、疼痛，拒絕多次重復(fù)檢查。b. jerk-lest（hughston外側(cè)軸移試驗(yàn)）:其檢查方法與macintosh外側(cè)軸移試驗(yàn)相反，小腿內(nèi)旋后膝關(guān)節(jié)由屈曲90到逐漸伸直，在伸直到30左右時(shí)，可感到脛股關(guān)節(jié)外側(cè)半脫位的彈跳感，即為陽性，表示前交叉韌帶松馳。c. solcum test: 是上述軸移試驗(yàn)的改良方法，因患者易于放松，陽性率較高，患者健側(cè)臥，健肢屈曲，患肢在上，伸直膝關(guān)節(jié)并用其足內(nèi)緣支撐床面。上身逐漸向患側(cè)旋轉(zhuǎn)平臥, 此姿勢造成